不完全性鑄型腎結石18例臨床分析

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不完全性鑄型腎結石18例臨床分析

張金,范海濤,張明,馮樹強,李然偉*

(吉林大學第二醫院 泌尿外科，吉林 長春130041)

泌尿系結石是泌尿系統的常見多發病，我國發病率約為1%-5%[1]，且近年發病率有增高的趨勢。治療泌尿系結石一直是泌尿外科醫師的工作重心之一，而腎結石是泌尿系結石治療工作的難點，不完全性鑄型腎結石屬于復雜性腎結石，治療難度大，目前多數采用經皮腎鏡手術。歐洲泌尿外科學會將經皮腎鏡碎石術(PCNL)推薦為治療>2 cm的腎結石的一線方案[2]。較大的不完全性鑄型腎結石常需要多次PCNL，仍存在創傷大并發癥較多等缺點。我院泌尿外科自2014年4月至2015年1月使用輸尿管軟鏡治療18例不完全性鑄型腎結石患者，取得了較理想的效果。

1臨床資料

選取2014年4月至2015年1月我院收治的行輸尿管軟鏡碎石術的不完全性鑄型腎結石結石患者18例。男性11例女性7例。年齡35-62歲，平均年齡49歲。結石最長徑3.2-4.5 cm。平均3.7 cm。18例患者入院查尿常規白細胞皆增高，給予敏感抗生素抗炎對癥治療。其中5例伴發熱，給予腎盂穿刺造瘺。3例患者術前血肌酐增高(138.3 μmol/L-165.6 μmol/L)。

患者全部采用腰硬聯合麻醉，取截石位，留置F8硅膠導尿管。經尿道用輸尿管硬鏡(8.0F)行輸尿管探查，抵達輸尿管上段(女性患者可探查到腎盂輸尿管結合部)，留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。將輸尿管擴張鞘聯同內芯沿導絲置入輸尿管約20 cm，退出內芯、保留擴張鞘，隨后輸尿管軟鏡直視下沿導絲進入腎盂。調整角度尋找結石，根據結石將軟鏡調整到合適位置，送入鈥激光光纖，根據結石的硬度(參考結石CT值)，調整功率為0.8-1.5J/20-30Hz，從結石邊沿開始削磨結石。碎石時使用50 ml注射器人工灌注生理鹽水，注水者隨時觀察術野，根據視野清晰程度調整推水速度，盡量保持腎盂內低壓。碎石時沿著結石邊沿消磨，行粉末化碎石，盡量使其呈細碎的結石粉末從大結石上脫落。對于崩解下來的較大碎塊用套石籃抓出。術畢再次檢視腎盂以避免結石殘留，并在退鏡時加大灌水壓使結石殘渣順輸尿管擴張鞘沖出輸尿管。退出輸尿管擴張鞘，再次輸尿管硬鏡檢查輸尿管有無損傷，此時輸尿管若發現較大結石殘渣可用取石鉗術取出。留置F6雙J管，若殘留結石較多可留置兩根F5雙J管。留置F18導尿管。術后第4天復查KUB，明確碎石效果及雙J管位置。1個月后復查KUB(陰性結石復查泌尿系CT)，顯示無結石殘留或結石殘塊直徑<4 mm，且無明顯臨床癥狀則視為碎石成功。結石殘塊直徑≥4mm為有臨床意義結石殘留[3]。

本組18例患者均順利置入輸尿管軟鏡。單次手術時間(80 min-175 min)，術中無大出血及輸尿管穿孔、撕脫和斷裂等并發癥發生。單次手術結石清除率55.5%(10/18)。另8例患者因結石質地堅硬、結石較大致使手術時間過長而停止手術，其中2例出現術中寒戰，立即停止手術。術后1個月行二期輸尿管軟鏡碎石或體外沖擊波碎石。最終結石清除率83.3%(15/18)。3例患者術后殘余7-13 mm腎下盞結石,但無臨床不適癥狀,患者未進一步治療。術后單純性發熱(體溫>38℃)9例。4例出現術后疼痛，3例出現血尿,對癥治療后緩解。2例術中出現寒戰的患者，立即停止手術并給予強力抗生素，并嚴密監測生命體征變化，未出現休克及膿毒血癥，術后康復出院。所有患者圍手術期無輸血，無輸尿管穿孔、撕脫，無膿毒血癥及其他嚴重并發癥發生。術前腎功能不全的3例患者，1例患者術后3天血肌酐恢復正常，另2例較術前無明顯變化。術前腎功能正常的15例患者術后未出現腎功能異常。術后常規留置導尿管4天，術后住院天數5-6天。

2討論

Dasgupta等[4]曾提出,輸尿管軟鏡更適于處理<2 cm的上尿路結石,對于這些結石輸尿管軟鏡碎石術有較高的成功率、較短的手術時間等優點[5]。近年來，隨著輸尿管軟鏡設備的不斷改進和輸尿管軟鏡碎石手術技巧的提高，國內外已經有很多醫師不再拘泥于2 cm以下單發腎結石的治療，甚至開始嘗試使用輸尿管軟鏡來治療鑄型腎結石，并取得了較理想的效果，而并發癥相對較少。高小峰等[6]認為，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2-4 cm腎結石安全、有效、可有選擇的作為PCNL替代方案。輸尿管軟鏡鏡體纖細柔軟，末端最大彎曲角度可達280°，配合鈥激光光纖，可以方便地進入各個腎盞進行碎石。輸尿管軟鏡技術的發展為治療腎結石提供了一種新的治療選擇。

輸尿管軟鏡有纖維輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡和組合式輸尿管軟鏡。傳統的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，較易損壞，一旦損壞維修時間較長且費用較高，不利于軟鏡技術的廣泛開展。組合式輸尿管軟鏡成像清晰，成本低廉，易損組件與鏡體分離，降低了維修次數，使用方便。程躍等[7]認為，組合式輸尿管軟鏡的治療效果與一體式輸尿管軟鏡無顯著差別。且組合式輸尿管軟鏡為一次性使用，方便實施連臺手術。基于上述優點，我科選用組合式輸尿管軟鏡作為手術器材。

進鏡及尋找結石。對于術前檢查泌尿系分泌造影提示輸尿管較狹窄的患者，可留置雙J管1-2周，使輸尿管被動擴張，便于術中進鏡。手術前先用輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，以便了解輸尿管有無病變或嚴重的迂曲、狹窄，硬鏡擴張也利于放置輸尿管擴張鞘。因輸尿管軟鏡碎石術治療不完全鑄型腎結石一般手術時間較長，我們的經驗認為應盡量留置輸尿管擴張鞘，再進行碎石。輸尿管擴張鞘的存在能保證術中引流通暢，降低腎盂壓力，減少術中灌洗液吸收，并使視野清晰。另外輸尿管擴張鞘能減小進鏡阻力，減少反復進鏡退鏡對輸尿管的損傷[8]。進鏡前應避免留置的導絲迂曲，直視下進鏡，進鏡時遇到阻力可適當轉動軟鏡角度，并保持輸尿管軟鏡與導絲能同軸移動，避免使用暴力引起出血而使視野不清晰。進入腎盂后尋找結石時溫柔進鏡、溫柔退鏡，避免損傷輸尿管和腎盂黏膜，以防造成粘膜出血或撕脫。位于腎盂或腎中盞、上盞的結石易于尋找，軟鏡無需做太大的彎曲，耐心調整軟鏡角度多可尋及結石。輸尿管軟鏡在置入鈥激光光纖后有效彎曲角度變小，增加了尋找結石的難度。尋找結石時可先將鈥激光光纖退出一段，使軟鏡鏡頭能更靈活的彎曲，待軟鏡進入腎盞并看到結石后再伸出光纖。軟鏡進入腎下盞較為困難，亦有患者因腎盂腎下盞夾角過小，或腎下盞盞頸過長等先天因素，即使軟鏡進入了腎下盞，但光纖卻無法伸出，或伸出光纖后鏡頭曲度改變造成結石視野丟失，導致無法碎石。在碎石的過程中，囑患者平穩呼吸，避免光纖在腎盂內大幅度擺動，造成激光誤傷腎盂粘膜。有時軟鏡的位置不佳，結石在術野中，但伸出的光纖卻抵在腎盂粘膜上。我們的經驗是可讓一名助手在體外輔助對腎區給予輕抬或按壓以改變結石與鏡頭的相對位置，使光纖能抵在結石上。術中出血多為粘膜出血，切忌使用鈥激光止血。若出血較重，可置入鞘芯并使用血凝酶[9]。出血較輕者可適當加快推水速度，待視野清晰再行操作。

手術排石率和粉末化碎石。結石復發率是衡量鑄型腎結石治療效果的重要指標。結石復發率主要與結石碎片殘余、結石成分及形成結石病因等有關。其中結石碎片殘余是導致結石復發的主要原因。對于大體積的腎結石，選擇輸尿管軟鏡碎石雖然創傷小，但術后患側腎盂腎盞殘留了大量結石殘渣，絕大部分需要患者自行排出。粉末化碎石是提高術后排石率的重要方法，粉末化碎石是指采用多種方法將結石粉碎成小于2 mm的碎片，一般術中以光纖作為參照物，當結石碎片直徑小于200 μm鈥激光光纖直徑的10倍，即算作結石“粉末化”[10]。術中通常使用“高頻低能”的激光碎石方式。我們總結的經驗是：術前查結石的CT值，對于CT值大于700HU的結石，采用“高頻低能”的碎石方式，從結石邊緣逐步“蠶食”結石，確保結石粉末化。鑄型腎結石常占據腎盂大部分空間，軟鏡進入腎盂后沒有足夠空間靈活調整鏡頭角度。此時可嘗試“鉆孔法”碎石，在結石內部打開空間，由內向外碎石。當粉末化結石碎片較多時，將輸尿管軟鏡對準碎石部位進行沖洗，同時前后適當移動軟鏡，可以把部分結石碎片從輸尿管鞘中沖出，防止較大的結石碎片殘留，提高結石的清除率。對于手術視野中較大的結石碎片，可以先用套石網籃清除后再粉碎腎盞深部的結石。對于體積較大的不完全性鑄型腎結石，我們主張積極主動取石，盡量減少較大的結石碎片殘留。但主動取石和粉末化碎石都會增加手術時間，增大手術風險及術后尿源性的膿毒血癥的發生率。對于體積較大或硬度大的結石，可分次行輸尿管軟鏡碎石[4]。本組研究中8 例患者因結石體積及硬度較大造成手術時間過長，在一期完成部分結石碎石后改行二期手術。對于碎石后腎盂殘留較多粉末化結石殘渣的患者，可留置兩根5號雙J管方便術后排石。

預防及控制感染。感染是輸尿管軟鏡碎石術后較為常見的并發癥之一,重癥感染可導致嚴重后果。發生術后感染的原因主要有術前尿路感染未控制，術中高壓灌水使腎盂腎盞細菌、細菌毒素逆行入血導致感染，術中損傷導致尿外滲，術后引流不暢等[11,12]。鑄型腎結石多合并尿路感染，對于尿常規異常的患者，術前常規查尿培養并使用敏感抗生素。術中進鏡前留置F8硅膠導尿管以降低術中膀胱壓力。術中選擇人工推水，需要推水者與術者默契配合，以剛好保持視野清晰為宜，灌注壓力不要過大。對于術前感染較重的患者及腎功能異常的患者，可行腎盂穿刺造瘺使患腎尿液引流通暢，既利于控制感染，改善腎功能，又可在術中形成低壓灌注循環，減少術后發熱的發生率。本組18例不完全鑄型腎結石患者，有5例因術前高熱行腎盂穿刺造瘺術，行輸尿管軟鏡碎石術后未再次發熱。對于質地比較堅硬或者位置特殊的結石，為避免單次手術時間過長，可以分期進行輸尿管軟鏡碎石手術。術中可給予利尿劑，薛蔚等[13]報道使用利尿劑可有效降低上尿路結石術后感染的發生率。術中需嚴密監測生命體征變化，若術中患者發生寒戰，則立即停止手術。術中發現結石表面有膿胎，應盡量縮短手術時間并在術后使用強力抗生素預防感染，或改為二期行PCNL。對于碎石時間>60 min的患者，術中給予地塞米松10 mg預防術后寒戰發熱。術后尿原性膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術后嚴重并發癥之一，患者死亡率高。積極預防是避免發生膿毒血癥的主要措施；早發現、及時、合理處置是關鍵。懷疑發生膿毒血癥患者，應早期給予復蘇、支持對癥治療。已經發生膿毒血癥的患者，術后必須給予激素，補充血容量，應用強力抗生素控制感染。本組有2例患者術中出現寒戰，我們立即停止手術并給予強力抗生素，并嚴密監測生命體征變化，2例患者未出現休克及膿毒血癥。

受鈥激光光纖，特別是超細的200 μm鈥激光光纖功率的限制，輸尿管軟鏡碎石效率較低，而不完全性鑄型腎結石體積硬度都較大，行粉末化碎石手術時間較長。本組18例患者，一期單次手術時間115 min-175 min，8例行二期手術，單次手術時間80 min-160 min，較長的手術時間對患者及術者都是一種考驗。

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(收稿日期：2015-03-27)

文章編號：1007-4287(2016)02-0310-03

*通訊作者