從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎*

李　立，李奮強，沈世林，王文輝，蘇東君，常耀文

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合介入醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000)

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·學(xué)術(shù)探討·

從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎*

李立1，李奮強2，沈世林1，王文輝2，蘇東君2，常耀文2

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合介入醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000)

摘要血栓閉塞性脈管炎是一種較為特殊的周圍血管病變，起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長。目前中醫(yī)治療該病遣方用藥動輒予以活血化瘀，療效差強人意。瘀血是否為該病的主要原因尚需進一步探討。文中從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎，深入探討該病病機，以期為中醫(yī)藥治療血栓閉塞性脈管炎提供新的思路。

關(guān)鍵詞血栓閉塞性脈管炎；痰瘀;脈絡(luò)寒凝；脈絡(luò)血瘀；脈絡(luò)瘀熱；脈絡(luò)熱毒；氣虛兩虛

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitis obliterans，TAO)是指發(fā)生在周圍血管(中、小動脈及靜脈)的一種慢性、持續(xù)性、進行性的血管炎癥病變，可導(dǎo)致血栓形成而使血管腔閉塞，又稱伯格氏病。1897年Winiwarter首次描述這一疾病的由來，但病因至今尚未闡明[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)：該病與吸煙、寒冷、外傷和營養(yǎng)不良等有密切關(guān)系。TAO屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇。雖然中醫(yī)在該病的治療上取得了顯著成績，但目前臨床以活血化瘀為主的治法可能掩蓋了疾病的本質(zhì)。本課題組從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎，深入探討該病病機，以期為中醫(yī)藥治療血栓閉塞性脈管炎提供新的思路。

1痰瘀與TAO的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認為：TAO內(nèi)因為思慮傷脾。脾在體合肌肉、主四肢，脾之運化、升清不利，則“清陽實四肢”失權(quán)，出現(xiàn)四肢肌肉酸軟、倦怠無力。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉。”《馬培之外科醫(yī)案》曰：“又感惡寒涉水，氣血冰凝……”指出本病外因是感受寒濕之邪，寒性收引、凝滯，導(dǎo)致經(jīng)脈收縮，氣血凝滯，則淤阻不通。由此可見，無論內(nèi)因、外因，均可影響脾臟功能，而脾又為水濕代謝之重要臟器。《景岳全書·雜證謨·痰飲》曰:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則生痰，腎主水，水泛亦有痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰:“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”《三因極一病證方論·痰飲敘論》曰:“人之有痰飲病者……飲食過傷，嗜欲無度……津液不行，聚而為痰飲。”痰濁內(nèi)生為瘀血形成的先導(dǎo)。在病理條件下,氣不化津,則津液停聚, 凝結(jié)而形成痰飲；痰飲既成, 礙氣阻絡(luò), 影響血液正常運行,出現(xiàn)血行緩慢或停聚, 日久為瘀。此為由痰致瘀而成痰瘀互結(jié)的病變過程。痰瘀互結(jié)，阻遏脈道，氣血不能達四末，日久陽氣不溫，陰血不榮，導(dǎo)致患肢末端發(fā)涼、蒼白，甚至壞死變黑、脫落。

2從痰瘀論治TAO的理論基礎(chǔ)

2.1痰瘀是TAO的關(guān)鍵病機

根據(jù)《實用中醫(yī)周圍血管學(xué)》[3]中TAO的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將該病辨證分為脈絡(luò)寒凝、脈絡(luò)血瘀、脈絡(luò)瘀熱、脈絡(luò)熱毒、氣血兩虛等證型，各證型之間直接或間接包括痰瘀病機。

2.1.1脈絡(luò)寒凝/脈絡(luò)血瘀致痰瘀

素體陽虛、內(nèi)寒中生，或外感寒邪、寒主收引，導(dǎo)致肢體脈絡(luò)氣血運行不暢。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”津血同源，二者同源于水谷精微，生理關(guān)系密切，病理相互影響。行血不良，必然合并津液布散失常，形成痰濁，阻礙氣血，導(dǎo)致瘀血，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、麻木、疼痛或酸脹，趺陽脈搏動減弱。

2.1.2脈絡(luò)瘀熱/脈絡(luò)熱毒致痰瘀

脈絡(luò)血瘀日久化熱，熱灼津傷，或進一步加重，日久成毒，熱盛肉腐，出現(xiàn)皮膚破潰，瘡口流膿；毒熱聚集，毒熱傷津，出現(xiàn)口渴，發(fā)熱。《血證論·發(fā)渴》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴。”可見瘀血與津液運行密切相關(guān)，病變?nèi)站脛t熱毒灼津為痰、灼血為瘀，出現(xiàn)肢體干燥脫屑、灼熱疼痛，皮膚發(fā)紺、潮紅，甚則瘡潰肉腐、徹夜難眠。

2.1.3氣血兩虛致痰瘀

《景岳全書·脅痛》曰：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”病變后期，氣血不足，氣虛則津液、血行不暢，血虧則脈失充盈，血流緩慢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)瘀滯，出現(xiàn)體瘦虛弱，氣短乏力，瘡口纏綿不愈。

2.2痰瘀與TAO的發(fā)生、發(fā)展

TAO多為體虛或先天稟賦不足、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、嗜煙喜酒等導(dǎo)致痰瘀形成。痰瘀作為機體的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素作用于機體誘發(fā)它病。中醫(yī)學(xué)認為：痰瘀既可誘發(fā)疾病，又可加重疾病。張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出“痰飲”“瘀血”之病名，其所載栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、抵擋湯、大黃牡丹湯等均為痰瘀同治之代表方劑，在臨床上運用不衰，屢獲佳效。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水”之論，明確指出了血瘀和水氣病的關(guān)系。巢元方于《諸病源候論·諸痰候》言: “諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也。”首次闡明了瘀血致痰的病變過程。《外科正宗》曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平素厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……”《馬培之外科醫(yī)案》曰：“又感惡寒涉水，氣血冰凝，積久寒化為熱。始則足趾木冷，繼則紅紫之色，足跗腫熱，足趾仍冷，皮血筋骨俱死，節(jié)縫漸久裂開，污水滲流，筋斷肉離而脫……要皆積熱所致，以養(yǎng)陰清火為主。”此論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)TAO的發(fā)生、發(fā)展、演變和治法非常接近。《血證論》曰:“血瘀既久，亦能化為痰水。”又曰：“熱結(jié)膀胱則下血，是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰飲。”明確闡釋了瘀血、痰水相互結(jié)為害的病機。《靈樞·癰疽篇》曰：“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”以上可見，痰瘀理論由歷代醫(yī)家逐漸發(fā)展而成，且與該病的臨床演變有著直接或間接的關(guān)系。

3從痰瘀論治TAO的臨床意義

鄧鐵濤教授早在20世紀(jì)70年代就闡述了冠心病本虛標(biāo)實、由痰致瘀、痰瘀相關(guān)的病機，認為痰是瘀的初級階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展，并將這一理論運用在心血管疾病的臨床治療中，取得了較好療效[4]。本課題組通過痰瘀對血栓閉塞性脈管炎發(fā)生發(fā)展的探討，發(fā)現(xiàn)：痰瘀既是致病原因，又是致病產(chǎn)物，是疾病演變的必然過程；從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎是基本治法。該病早期雖然已有痰瘀存在，但沒有明顯的痰瘀臨床癥候表現(xiàn)，故在此期未能引起重視。隨著疾病的進展，患者正氣虧虛，臟腑虛弱，情志不遂，復(fù)感外邪，導(dǎo)致機體氣機逆亂，津液輸布失常，津液亂則為痰，氣血亂則為瘀，使痰瘀夾雜為病，導(dǎo)致病情加重，臨床出現(xiàn)肢體發(fā)涼、麻木、疼痛，甚至足趾壞死征象，而趺陽脈搏動消失、脈象細或澀等夾痰夾瘀之象皆提示疾病進展至中晚期。此期多虛實夾雜，可表現(xiàn)為痰或瘀為主，亦可表現(xiàn)為氣虛為主，故治療時應(yīng)注意標(biāo)本兼治，祛邪需扶正，扶正防戀邪。

4小結(jié)

活血化瘀法目前為治療TAO的主流方法。縱覽諸多文獻，均以活血、化瘀、通絡(luò)等方法治療該病。此將TAO局限于脈管病變，提起血管病變首先想到血瘀，血瘀自然想到活血，而忽略了氣血津液這一整體水液代謝的生理及病理過程，認為許多疾病的各種證型都存在瘀血要素，從而阻礙了思路。本課題組認為：在臨床治療TAO時，單以活血化瘀為主要治療原則實為不妥當(dāng)之舉，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視化痰祛瘀的治法，防止治療血管病陷入活血化瘀的固定思維模式，將中醫(yī)藥治療血栓閉塞性脈管炎引至一個嶄新的平臺。

5參考文獻

[1]Malecki R，Zdrojowy K，Adamiec R.Thromboangilitis obliterans in the 21st Century a new face of diseas[J].Atherosclerosis，2009,206(2):328-334.

[2]王波，王磊.中藥治療血栓閉塞性脈管炎研究進展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012,33(5):59-60.

[3]陳淑長.實用中醫(yī)周圍血管學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:229-224.

[4]李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對“痰瘀相關(guān)”理論的闡釋和發(fā)揮[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2005,22(1):45-47.

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)01-0001-02

中圖分類號:R543

文獻標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.01

通信作者：李奮強，副主任醫(yī)師，robterli@126.com

* 基金項目：甘肅省科學(xué)技術(shù)廳技術(shù)研究與開發(fā)專項計劃(1207TCYA018)

收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-11-16