血府逐瘀湯治療婦科病概況*

羅春蕾，張天嵩

(上海市靜安區中心醫院， 上海 200040)

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·綜述·

血府逐瘀湯治療婦科病概況*

羅春蕾，張天嵩

(上海市靜安區中心醫院， 上海 200040)

摘要血府逐瘀湯出自清代王清任《醫林改錯》，具在活血祛瘀，疏肝行氣之功，廣泛應用于各類婦科疾病，適應癥有疼痛、腫塊、出血、停經等。本文概說該方近年應用于月經后期、閉經、痛經、崩漏、經行頭痛、絕經前后諸癥等常見婦科病的應用及相關生理病理研究進展，為該方深入研究提供借鑒。

關鍵詞血府逐瘀湯/治療應用；婦科病；綜述

王清任，字勛臣(公元1768-1831年)，清代著名醫家，被譽為“活血化瘀之鼻祖”。王公耗時42年著《醫林改錯》，雖非巨著鴻篇，卻敢于疑古創新、問闕經典，于后世意義重大。血府逐瘀湯為其中代表方劑，經歷代沿用發展，廣泛應用于各種疾病。筆者綜述近年來血府逐瘀湯在婦科臨床中的應用情況，以期為今后的研究及應用提供參考。

1組方概說

血府逐瘀湯由桃仁、紅花、枳殼、生地黃、當歸、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成。方中桃仁性平味苦、活血祛瘀；紅花、川芎性溫味辛，當歸性溫味甘平，赤芍微寒味苦，清熱涼血，祛瘀止痛，四者合而助桃仁祛瘀；生地黃入心、肝、腎經，主五勞七傷，補腎水真陰不足，善涼血清熱養陰以除瘀熱，兼入血分，合當歸養血潤燥，祛瘀而不傷陰。柴胡、枳殼行氣活血、疏肝解郁；桔梗開宣肺氣，載藥上行，又合枳殼一升一降，可寬胸行氣，使氣行血暢，牛膝祛瘀滯兼通血脈，引瘀血下行。諸藥配伍，不寒不熱，解氣分之郁結，行血分瘀滯，活血且不傷陰，祛瘀又能生新，共奏活血祛瘀，疏肝清熱之功。原書用治“晚發一陣熱”、“心跳心忙”等證，后世廣泛用于冠心病、三叉神經痛及月經紊亂等各種婦科疾病。從血瘀論治婦科疾病，蓋因婦人經孕產乳皆以氣血為用，其病機變化皆與血瘀息息相關；如張仲景言：“婦人之病，因虛、積冷、結氣。”[1]其中虛為氣血虛少、陽氣不足，積冷指寒邪凝結不散，結氣是氣行不暢、氣機郁結，任何原因引起的氣血不和，均可導致瘀血形成，日久則變生婦科諸癥。論血瘀之癥，可有疼痛、腫塊、出血、停經及神經精神等癥狀。望診可見面色黧黑，肌膚甲錯，唇甲青紫，舌質多紫暗，或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈曲張等征象。脈象多細澀、沉弦或結代等。

2血府逐瘀湯治療婦科病

2.1月經后期和閉經

月經后期及閉經的病機、證候類似，故一并而論。病機論虛實，虛者多因先天不足或后天損傷，致肝腎不足、沖任失養，血海無余、經源匱乏則無余可下。如南宋陳沂言：“此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致。”實者多因瘀滯沖任、胞宮，令血海不能如期滿溢，以肝郁氣滯、痰阻血瘀多見，區別于因虛而致病者，詢病史可有情志誘因，有少腹脹痛、刺痛，或胸脅、乳房作脹作痛，唇黯，或兩目暗黑等癥，舌質黯紅或紫，或有瘀斑，脈弦、澀或緊[2]。

治虛者補之，如前人言：若欲通之，必先充之，待沖任通盛，脈道滿溢，則經候正常。而治實者，不論寒、痰、濕等病理因素，總不離瘀血，“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀為基礎，據證候佐以溫經、化痰等法，則經期自調。

此方臨床應用療效較好，如劉氏等對39例月經后期患者選用血府逐瘀湯加減治療，服用5劑后觀察療效，治愈12例，好轉23例[3]。張氏治療精血虧虛型月經逾期不至的患者，第一步多以血府逐瘀湯養血活血，引血下行，后方予補腎養血填精之品[4]。錢氏應用血府逐瘀湯治療流產后閉經，平均13.5天見效[5]。而針對氯丙嗪、舒必利、奮乃靜等抗精神病藥物引起的藥源性閉經，在不減少患者相關藥物用量的前提下，以血府逐瘀湯為基本方連續治療3個月以上，療效優于人工周期療法，其作用機理可能與對抗藥物阻滯漏斗-結節系統D2受體引起的高泌乳素血癥有關[6-8]。此外，臨床發現血府逐瘀湯在治療閉經過程中可輔助改善精神分裂癥的癥狀[9]，從側面印證了“氣血”與精神活動之間的密切關系，如《素問·調經論》載：“血有余則怒，不足則恐。”《傷寒論》言：“其人喜忘者，必有蓄血也。”《靈樞·平人絕谷》亦言：“血脈和利，精神乃居。”

2.2痛經

痛經的病因病機較為復雜，古代醫家認為實證多于虛證，而實證中以寒凝血瘀及氣滯血瘀最為多見。如《沈氏尊生書》中言：“氣運乎血……氣凝則血亦凝矣，夫氣滯血凝，則作痛作腫，諸變百出。”至今時醫家延其所倡，如顏德馨以“血病以行氣為先”執簡馭繁，唐伯淵先生認為調經以調暢氣血為主，故臨證多見溫經活血行氣止痛之法[10]。

李氏等應用血府逐瘀湯治療子宮肌腺病痛經160例，治療后復查超聲表現正常者達120例[11]。王氏治療子宮內膜異位癥痛經，不論寒凝、熱郁，氣虛、陰虛、血虛均予血府逐瘀湯加減，總有效率達90%，療效優于西藥米非司酮片，印證了痛經從“瘀”論治的思想[12]，提示不論寒熱虛實，血府逐瘀湯可作為基本方隨癥加減，應用于不同證型痛經的治療。

2.3崩漏

崩漏相當于現代醫學中“功能性子宮出血病”，其中量多如注者為“崩”，量少淋漓不凈者為“漏”，兩者多交替出現、因果相關，又有“漏為崩之漸，崩為漏之甚”之說。歷代醫家論其病機，或腎虛、脾虛，或血熱、血瘀，此處單提血瘀。瘀者，寒、熱、虛、滯皆可致瘀，寒則血凝成瘀，熱則血稠而瘀，虛則血行緩慢致瘀，氣滯不行亦為瘀，瘀血不去則新血不得歸經，即《血證論》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”提示瘀血既是病理產物，又是致病原因。因此治療崩漏，不可見血止血，專事止澀，必須辨證求因；針對因瘀致病者，可運用活血化瘀法，瘀血得除，血自歸經，其血方止，正所謂“欲致新必先推陳”，為通因通用之法。

臨床報道，收效甚佳。如王氏運用血府逐瘀湯加味治療崩漏，總有效率達90%[13]。吳氏等以血府逐瘀湯加減治療血瘀型崩漏，總有效率為92.5%[14]。

雖為效方，具體運用也需因證、因人、因時、因地而異，忌不問原由，概投活血之藥，而犯虛虛實實之戒。因崩漏者往往兼具虛象，若濫用破血攻瘀之藥恐更耗傷正氣，故選方需兼顧虛象，或中病即止，或行攻補兼施之法，在運用活血化瘀法的同時貫穿辨證求因的原則，氣虛者佐以益氣，寒凝者兼顧溫經，肝郁者輔以疏肝理氣，全面施治。

2.4經行頭痛

經行頭痛以經期或行經前后，周期性出現頭痛為主要表現，臨床以肝郁氣滯、瘀血內停多見，表現為脹痛或刺痛，痛有定處，痛勢較為劇烈，多伴經行不暢，色暗有血塊，舌象可有瘀點，脈象弦澀。循“通則不痛”原則，以活血養血疏肝為主，血府逐瘀湯為常用方劑[15,16]。又有醫家認為女性在經前、經期、經后的各個不同階段均有血瘀這一病機的存在，故在月經不同階段，均可以血府逐瘀湯為基礎方，隨癥加減，治療經行頭痛。如李靜等總結出血虛、血瘀為經期偏頭痛常見病機，治療以八珍湯加味和血府逐瘀湯加味為多見[16]。而牟氏以活血化瘀法治療經行頭痛患者，經前期佐平肝潛陽熄風，經期佐理氣通竅，溫經止痛，經后期加益氣養血，總有效率達91%[17]。

3絕經前后諸癥

絕經前后諸癥是腎氣漸衰，天癸將竭，陰陽失衡而致婦女在絕境前后出現月經紊亂、烘熱汗出、潮熱面紅、情志異常等多種癥狀的疾病，相當于“圍絕經期綜合征”。病機屬本虛標實，腎虛、肝郁、瘀血、熱(火)為其重要病理因素[18-20]，臨床除補腎法、疏肝法最為常見外，活血化瘀亦是常用治法，血府逐瘀湯為其代表方劑。臨床研究表明，該方治療絕經前后諸癥療效顯著[21,22]，總有效率多在90%以上，特征癥狀如眩暈耳鳴、烘熱汗出、潮熱等改善顯著，提示該方可顯著提高患者生活質量，而其作用機理及途徑則有待進一步研究。

4癥瘕積聚

癥和積堅硬成形，推之不移，病在血分；瘕和聚為聚散無常，推之移動，病在氣分。現代醫學中卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管阻塞等癥，按中醫學認識，可歸屬于癥瘕積聚。其發生和發展與瘀血密切相關，如《校注婦人良方》云：“婦人腹中瘀血者，由月經閉積，或產后余血未盡，或風寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣。”可見癥瘕乃是瘀血的重癥。臨床研究表明[23,24]，應用血府逐瘀湯協同米非司酮治療子宮肌瘤，總有效率達90%以上，并可下調患者血清P，FSH，LH 以及E2 水平，療效優于單用米非司酮；其作用途徑，可能與抑制子宮肌瘤雌激素受體的表達、降低Bcl-2 陽性表達有關[25]。臨床應用，多隨癥加減、合他藥共效，如《婦科心法要訣》云：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而治之。”故以血府逐瘀湯化瘀消癥破積以攻其病時，應守“大積大聚其可犯也，衰其大半而止”的原則，據證加減，或佐補腎強筋，或健脾祛濕，或益氣養血，辨證論治，以求全功。

5乳癖

乳癖多因情志內傷、沖任失調、痰瘀凝結而成，以乳房出現腫塊為特征，其疼痛程度與月經周期相關，相當于“乳腺增生”，發病率占全部乳房病的75%，是最常見的乳房疾病[26]。現代醫學認為其發生與發展與激素水平密切相關，治療手段以調節內分泌為主，但效果僅為緩解或者改善癥狀，對于既成的組織學改變無甚幫助。而中醫中藥在緩解癥狀的基礎上，可以使其組織學改變得到復原[27]。

臨床研究表明[28,29]，以血府逐瘀湯加減治療乳癖，總有效率達90%以上，部分患者腫塊完全消失，復發率低；治療過程中，醫家多根據月經周期加減藥物，或溫腎陽，或滋腎陰，以順應女性生理陰陽消長的變化規律[28]，其作用機理可能與改善乳腺局部血液循環、減輕乳腺充血水腫，抑制纖維細胞分泌膠質，減輕結締組織增生相關[29]。

6小結

王清任認為，“治病之要訣，在明白氣血”，氣血和、經脈和、腠理固、陰陽調，則病無從生，故其制方多從氣血出發。血府逐瘀湯為《醫林改錯》五逐瘀湯中應用最廣的一首方劑，也是近年來醫藥界研究較多的活血化瘀成方，觀其配伍，實為桃紅四物湯合四逆散之變通方[30]，以桃紅四物活血化瘀而養血、四逆散行氣和血而舒肝，合牛膝通利血脈、引血下行，使血得活、氣可行、瘀化熱消而肝郁亦解，通方氣血兼顧、升降相宜、補瀉兼施。制方之初雖非針對女科疾病，但以其立足于氣血，恰合女性“以血為本，以氣為用”的生理特性和病理特點，故在婦科疾病中的引申應用為一亮點，治療病癥雖各有不同，但病因病機相同，體現了“異病同治”的辨證特點。

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(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0072-04

中圖分類號:R271.1

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.31

*基金項目：上海市靜安區衛計委第三批十百千衛生人才培養項目( JWRC2014G04)；上海市靜安區衛生系統學科建設項目(JWXK201206)

收稿日期：2015-10-08