李慶海教授治療頑固性心絞痛經驗*

劉　杰，王雪臣，李賽賽，周圓滿

(1.河南中醫藥大學針灸推拿學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學針灸推拿學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

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·名師高徒·

李慶海教授治療頑固性心絞痛經驗*

劉杰1，王雪臣1，李賽賽2，周圓滿2

(1.河南中醫藥大學針灸推拿學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學針灸推拿學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

摘要李慶海教授是河南省名中醫，博士生導師，中華中醫藥學會理事，河南省中醫學會常務理事，河南中醫藥大學第三附屬醫院國家中醫藥管理局心血管重點專業學科帶頭人等。心絞痛是冠狀動脈硬化性心臟病的主要臨床表現。現代醫學治療該病雖有諸多方法，但在臨床運用過程中仍存在許多問題，尤其對于介入后再次出現心絞痛癥狀的患者后期治療沒有很好的方案。通過對李教授臨床中治療頑固性心絞痛的經驗分析，發現運用中醫藥治療在控制心絞痛癥狀、提高患者生活質量方面有獨特優勢。

關鍵詞頑固性心絞痛/中醫藥療法；李慶海；中醫師；經驗

心絞痛是由于心肌的需氧與冠狀動脈的供氧失去平衡，心肌缺血缺氧導致以心前區疼痛為主要表現的疾病[1]。臨床中常用的心絞痛分型為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。頑固性心絞痛是指在最大限度的治療后仍然存在、影響日常活動的心絞痛[2]。對于此類心絞痛，最大限度的內科治療無效，不適合冠脈內介入或冠脈旁路移植，或已經手術治療但心絞痛癥狀仍然存在。本文討論的主要是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛。

李慶海教授是河南省名中醫，博士生導師，中華中醫藥學會理事，河南省中醫學會常務理事，河南中醫學院第三附屬醫院國家中醫藥管理局心血管重點專業學科帶頭人等。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現將李教授治療頑固性心絞痛經驗介紹如下。

1病因病機

1.1現代醫學病因

現代醫學認為：心絞痛的主要原因是由于冠狀動脈本身粥樣硬化導致管腔狹窄所引起。除了上述原因外，甲狀腺功能亢進、肥厚性或擴張性心肌病、主動脈瓣狹窄、貧血等也可以引起心絞痛[3]。

1.2中醫學病因病機

中醫學并無心絞痛之病名，根據其臨床表現，可歸為中醫學“心痛”“胸中痛”范疇。關于胸中痛的病因，歷代中醫家均有論述，如《傷寒論后條辨》曰：“胸中痛者，從前津液被傷，欲吐則氣逆而并及之，故痛。”提出氣機上逆引起胸中痛，胸中邪聚導致胸痛。“胸中”在中醫學中包括心、肺，心肺同居胸中，自然相互影響，痰飲邪氣導致肺癰熱聚而致胸中痛[4]；陽虛邪閉、陰邪內盛導致胸痹心痛[5]；《金匱要略》提出“陽微陰弦”，認為陽虛易致邪氣乘虛而入，此處陰邪應包括寒、痰、瘀等致病因素；肝為病導致胸中痛；肝中寒可致胸中痛不得轉側；肝主疏泄且藏血，與心主血脈相互為用，臨床中胸痛的發作多與情志不舒密切相關；心血瘀阻導致胸中痛[6]。血瘀既可以導致不通則痛，日久又可夾雜不營則痛。

2臨床常規治法及存在的問題

2.1臨床常規治法

現代醫學治療穩定性心絞痛臨床常用藥有抗血小板藥(包括阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑)、血管緊張素轉化酶抑制劑、降脂藥他汀類；若藥物治療不滿意，則實行冠脈血運重建治療，包括冠脈內介入或冠脈旁路移植術。治療不穩定性心絞痛常用藥與穩定性心絞痛基本相同[7]。需要指出的是：近年來有研究證明溶栓治療對于不穩定性心絞痛無效，甚至有害。非藥物治療有主動脈內球囊反搏術和冠脈血運重建術。

2.2存在的問題

上述現代醫學內科常規治療方法對于大多數心絞痛有效，但臨床中對于經過上述治療仍無法緩解的頑固性心絞痛，目前尚無有效治療措施。較多的患者因為藥物所致胃腸道副作用而不能堅持長期服藥；甚至有觀點認為冠脈血運重建可以徹底解決心絞痛，手術后不再服用藥物，以致于術后血管再次狹窄或堵塞。李教授針對存在的問題，經過多年臨床實踐，提出中醫藥治療頑固性心絞痛有較大優勢。

3李教授治療該病的經驗

3.1對病因病機認識

心為陽臟，心血的運行靠心氣的推動。臨床中心絞痛的發病年齡多在50歲以上，而且多在深秋和隆冬季節加重，這與人體年過半百而陽氣衰、秋冬陰氣盛有密切關系。現代人生活節奏偏快、熬夜、生活壓力大，易導致心陰虛、心血耗損；飲食肥膩、吸煙多，易導致內生痰飲濕邪。心氣虛、心陽虛導致心臟運血無力，心血煎灼、痰飲阻滯又極易引起心血瘀阻。李教授認為：該病的病因與氣虛、陽虛、痰、瘀關系最為密切，病機多為氣陽兩虛、痰瘀互結。

3.2立法用藥

李教授臨證治療心絞痛時常以益氣溫陽、化痰祛瘀為主要治法，根據患者的具體病情加以辨證論治，如：肝氣郁結、易生悶氣者，輔以疏肝；脾胃虛弱、消化差、易腹瀉者，輔以健脾養胃；心血虧虛、心煩少寐者，輔以補益心血；心神不定、夢多易醒者，輔以重鎮安神等[8]。遣方用藥多以益心氣、溫心陽、祛痰活血藥為主，自創冠脈寧通方，主要由黃芪、人參、法半夏、酒薤白、桂枝、制附子、陳皮、石菖蒲、三七粉、水蛭粉、紅景天、紅花、絞股藍等組成。方中重用黃芪補氣；半夏辛，祛痰，且能引陽入陰，交通陰陽；薤白酒炙既祛痰又入絡脈祛濁邪；三七粉、水蛭粉祛瘀通血絡；石菖蒲、陳皮共輔半夏、薤白祛痰邪。李教授臨床用藥時遵從《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，擅用桂、附；根據《黃帝內經》中“少火之氣壯，壯火食氣”的理論，指出桂枝、制附子用量不宜過大。臨證時謹守病機，隨癥加減。如肝郁者，加郁金、百合；有熱者，去桂枝、附子；大便干結者，加火麻仁；心陰虛者，加炒棗仁、麥冬等。

3.3頑疾久治的原則

心絞痛特別是在介入治療后仍無法緩解的頑固性心絞痛是現代醫學的一大難題。李教授借鑒現代醫學血管再塑研究結果和傳統中醫學治病求本的思想，主張在治療心絞痛的過程中堅持頑疾久治的原則，所謂“久痛入絡”，頑固性心絞痛病在臟腑血絡，祛除病邪非朝夕之事，只有堅持長期服藥，遵從醫囑才能達到理想的效果。李教授臨證時多囑患者要有足夠的耐心和信心，做好長期服藥的準備，短則3個月，長則1 a余。待癥狀消失時，經過影像學診斷提示冠狀動脈狹窄明顯逆轉、血流通暢時，則改湯劑為丸劑，以防復發。

4病案舉例

案1患者，男，82歲，2015年7月22日初診。主訴：心慌、心痛2 a余。現癥：心慌，心痛，伴乏力、聽力下降，納食可，二便調，舌質紅、邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑。西醫診斷：冠心病心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛，辨證為氣虛痰瘀互結證。治宜益氣化痰活血。處方：黃芪40 g，瓜蔞20 g，酒薤白30 g，法半夏12 g，陳皮12 g，紅花12 g，水蛭粉3 g(沖服)，石菖蒲10 g，桂枝6 g。每日1劑，水煎服。服藥3個月，心慌、心痛未再出現。

案2患者，男，39歲，2015年10月28日初診。主訴：經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后胸悶、心痛6個月。患者半年前因心肌梗死行PCI術治療，治療后胸悶、心痛、氣短癥狀持續存在。現癥：胸悶，心痛，氣短，遇冷加重，頸肩酸困，腰酸痛，易打嗝，納食可，睡眠佳，大、小便正常，舌質紅、有瘀點，脈沉細滑。西醫診斷：①冠心病心絞痛；②陳舊性心肌梗死。中醫診斷：胸痹心痛，辨證為氣虛痰瘀互結證。治以益氣祛痰活血為主，兼顧陰血。處方：黃芪50 g，瓜蔞20 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，丹參30 g，紅花10 g，水蛭粉3 g(沖服)，絞股藍30 g，雞血藤30 g，枸杞子30 g。每日1劑，水煎服。11月7日二診，患者胸悶、心痛、氣短癥狀明顯好轉，服藥期間僅出現1次，且持續時間較治療前明顯縮短，頸、肩、腰部不適明顯減輕，打嗝好轉。目前，該患者仍在堅持服用中藥。

5討論

冠心病心絞痛是威脅現代人健康的一類重要疾病。雖然近年關于該類疾病的治療手段不斷更新，但仍存在許多問題。對于介入或搭橋術治療后癥狀仍不能緩解，或經現代醫學采用強化內科治療等措施仍不能控制者，中醫藥治療有明顯優勢。李教授臨證時以益氣溫陽、化痰祛瘀為冠心病心絞痛的主要治法，自擬冠脈寧通方，并靈活加減運用，收到了顯著療效，值得臨床推廣和研究。

6參考文獻

[1]楊躍進,華偉.阜外心血管內科手冊：2版[M].北京:人民衛生出版社,2013：169-183.

[2]趙伊遐.頑固性心絞痛的治療進展[J].國際病理科學與臨床雜志,2009,29(6):513-514.

[3]李柳驥.協和內科住院醫師手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012：181-188.

[4]黃小龍.古今醫家診治胸痹經驗初探[D].北京:北京中醫藥大學,2013：30-33.

[5]李家庚.張仲景癥狀學[M].北京:中國中醫藥科技出版社,2012：268-270.

[6]蘇鑫.冠心病血瘀證診斷標準的臨床評價研究[D].北京:中國中醫科學院,2013：18-36.

[7]回金凱.不穩定心絞痛的治療進展[J].中國老年保健醫學,2009,7(2):69-71.

[8]史海霞,黃繼漢,李慶海.祛瘀寧心丸治療不穩定心絞痛的療效及血清C-反應蛋白的影響[J].中國臨床藥理學與治療學,2009,14(5):582-585.

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)04-0031-03

中圖分類號:R541.4

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.16

通信作者：李慶海，主任中醫師，lqh960918@qq.com

* 基金項目：河南省中醫藥科學研究專項課題(2014ZY02001)

收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-01-03