1例慢性肺源性心臟病急性加重期老年患者發生急性腎損傷的藥學監護

葉根深，朱裕林，邢蓉，姚立敏，3，夏一淼，4，喻劍，5，忻志鳴

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠233000；2.安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233000；3.安徽省蚌埠市第三人民醫院，安徽蚌埠233000；4.安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽六安237000；5.湖北省黃岡市中醫院，湖北黃岡438000）

1例慢性肺源性心臟病急性加重期老年患者發生急性腎損傷的藥學監護

葉根深1，2，朱裕林2，邢蓉2，姚立敏2，3，夏一淼2，4，喻劍2，5，忻志鳴1

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠233000；2.安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠233000；3.安徽省蚌埠市第三人民醫院，安徽蚌埠233000；4.安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽六安237000；5.湖北省黃岡市中醫院，湖北黃岡438000）

目的探討臨床藥師在急性腎損傷患者藥學監護中發揮的作用。方法臨床藥師參與1例慢性肺源性心臟病急性加重期老年患者發生急性腎損傷的藥物治療，對抗菌藥物的選擇和劑量調整，潛在的不良反應，用藥注意事項，飲食與營養支持等方面進行藥學監護和分析。結果醫師部分采納臨床藥師建議。結論臨床藥師參與藥物治療和用藥監護，可使治療方案進一步完善，初步體現了臨床藥師的作用。

慢性肺源性心臟病急性加重期；老年；急性腎損傷；臨床藥師；藥學監護；抗感染

急性腎損傷，既往稱作急性腎衰竭，是臨床危重病之一，可由膿毒血癥、危重癥、使用腎毒性藥物等因素引起，在重癥監護病房（ICU）的發生率高達47.9%［1］。慢性肺源性心臟病急性加重期老年患者的年齡、疾病本身及使用腎毒性藥物治療等急性腎損傷易感性因素［2］并存，因而在診治過程中更易發生急性腎損傷。本研究中觀察并分析了臨床藥師參與的1例慢性肺源性心臟病急性加重期患者發生急性腎損傷的藥學監護，探討了用藥選擇、劑量調整等個體化用藥及監護點，現報道如下。

1　病例介紹

患者，男，79歲，身高167 cm，體重59 kg（體重指數21.16 kg/m2）；因“咳嗽、咳痰伴氣喘10余天”于2014年7月15日入院。自訴于10余天前夜晚墜床受涼后出現咳嗽，較劇烈，清晨加劇，咳黃白黏稠痰，不易咳出；伴氣喘，活動后加重，休息時好轉；開始未重視，后未見明顯好轉，自行口服藥物治療（具體不詳）約1周仍無明顯好轉。為進一步診治來我院，急診以“肺部感染”收住呼吸內科ICU。

患者20余年前患有“肺結核”，已治愈。否認其他病史，否認藥物、食物過敏史，否認有煙酒嗜好。入院體格檢查示體溫36.4℃，脈搏144次/分，呼吸26次/分，血壓122/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；桶狀胸，兩側肺呼吸動度及語顫相似，兩肺叩診呈過清音，呼吸音稍低，可聞及明顯細濕羅音，未聞及明顯干性羅音，無胸膜摩擦音；心律不齊，可聞及早搏，約8次/分，無雜音，無心包摩擦音。輔助檢查結果：胸部CT（2014年7月15日，外院）示桶狀胸，雙肺可見彌漫性磨玻璃影、纖維條索影，右肺為甚；雙肺可見多發肺大皰，左上肺為甚；雙側胸膜增厚，右上肺為甚，心影稍增大。心電圖示：心率145次/分，房顫節律，可見室性早搏。動脈血氣（吸氧2 L/min）結果：pH=7.48，二氧化碳分壓48 mmHg，氧分壓84mmHg，血氧飽和度97%，碳酸氫根35.7mmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈉136 mmol/L。入院診斷包括慢性肺源性心臟病急性加重期，原發慢性阻塞性肺疾病，間質性肺疾病；急性腎損傷；肺毀損；陳舊性肺結核；心律失常，房顫，室性早搏。

2　主要藥物治療經過

2014年7月15日，急診血常規檢查示：白細胞數10.52×109/L，中性粒細胞數8.19×109/L，中性粒細胞百分比77.9%，平均血紅蛋白含量26.1 pg；急診血生化常規檢查示，C反應蛋白69.10 mg/L，肌酸激酶/肌酸激酶同工酶2.87，尿酸359 μmol/L，肌酐87 μmol/L，尿素氮11.72 mmol/L；凝血五項無明顯異常。經驗性給予左氧氟沙星、頭孢他啶抗感染，布地奈德聯合特布他林霧化吸入平喘，氨溴索祛痰，以及營養心肌、糾正心律失常、營養支持等治療。此時，患者血尿素氮值稍超出正常值范圍，但血肌酐、血尿酸指標均正常，與醫師溝通后認為，暫不需特殊處理，可繼續觀察病情變化。

2014年7月16日，患者24 h攝入量為2 000 mL，尿量為300 mL，排出量為1 300 mL，正平衡為700 mL。尿常規（+沉渣）檢查示：（尿化）蛋白質陽性（+），（尿化）酮體弱陽性（±），（沉渣）紅細胞15個/U。急診腎功能+電解質檢查示：葡萄糖8.69 mmol/L，尿酸546 μmol/L，肌酐203 μmol/L，尿素氮16.81 mmol/L；鉀5.44 mmol/L，鈉122 mmol/L，氯84 mmol/L，鈣1.90mmol/L，離子鈣0.90mmol/L，無機磷2.55mmol/L，滲透壓261.4 mOSM/L。腦鈉肽水平（發光法）：2409.6 pg/mL，降鈣素原水平0.31 ng/mL。免疫過篩檢測、涂片找結核（抗酸）桿菌均陰性。醫師結合腎病科醫師會診意見及當前病情，繼續予以前述平喘、化痰、營養心肌、糾正心律失常、營養支持等對癥治療，加用奧美拉唑抑制胃酸分泌，臨時給予呋塞米、托拉塞米利尿，單硝酸異山梨酯改善心功能，補充電解質等。與7月15日相比，患者血尿素氮值持續升高，血肌酐、血尿素氮超出正常值范圍，24 h尿量為300 mL，為急性重度腎損害。臨床藥師審核患者用藥，建議停用頭孢他啶并改用頭孢哌酮舒巴坦；如病情確需繼續應用頭孢他啶，可將給藥劑量由3.0 g調整至1.0 g；同時，將左氧氟沙星劑量由0.6 g調整至0.2 g。但醫師慮及患者病情危重，感染嚴重，未及時采納上述建議。

2014年7月17日，患者24 h攝入量為2 200 mL，尿量為400 mL，排出量為1 400 mL，正平衡為800 mL。復查腎功能+電解質示葡萄糖3.93 mmol/L，尿酸619 μmol/L，肌酐256 μmol/L，尿素氮24.79 mmol/L，β2-微球蛋白8.84 mg/L，鉀4.44 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯92 mmol/L，鈣2.02 mmol/L，離子鈣1.08mmol/L，無機磷1.83mmol/L，碳酸氫根21.9mmol/L，陰離子間隙18.1 mmol/L，滲透壓283.2 mOSM/L，胱抑素C 2.60 mg/L，總蛋白56.9 g/L，白蛋白31.2 g/L，球蛋白25.7 g/L，白球比值1.2。與之前相比，患者尿量雖有所增加，但血肌酐、血尿素氮、血尿酸指標均快速升高，并出現電解質紊亂。臨床藥師向醫師建議：1）首選血液透析治療，并結合具體透析情況調整抗菌藥物用量；2）如患者不能接受血液透析治療，可繼續給予利尿劑，并將頭孢他啶給藥劑量由協辦3.0 g調整至0.9 g；左氧氟沙星改用為莫西沙星，或給藥劑量由6.0 g調整至0.2 g；3）如應用利尿劑后不能增加尿量，應及時停用利尿劑。其后，腎病科醫師再次急會診時，亦建議首選透析治療。經溝通，醫師結合患者及其家屬意愿，未行血液透析治療，部分采納臨床藥師建議，繼續使用利尿劑，調整頭孢他啶劑量，并擬在利尿劑不能增加尿量時停用。

2014年7月17日15：30，患者家屬自動要求出院，告知出院風險后，家屬表示理解，準其出院并建議外院進一步診治。出院時患者生命體征較平穩：心率77次/分，血壓125/67 mmHg，呼吸27次/分，血氧飽和度99%。

3　藥學監護分析

3.1感染的初始經驗性治療

依據該患者病史（受涼誘因）、癥狀（咳嗽、咳黃白黏稠痰）、體征（可聞及明顯細濕羅音）、實驗室及輔助檢查（血常規、胸部CT檢查）等，肺部感染明確；考慮為銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌引起的可能性較大，可給予頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦等聯合應用喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星、莫西沙星）［3］。左氧氟沙星、莫西沙星均為廣譜抗菌藥物，對肺部感染有良好作用，且可用于抗結核治療，對該患者尤為適宜。

3.2急性腎損傷及相關因素

國際腎臟病專業領域組建的急性腎損傷工作組對急性腎損傷的定義為［4］：突發（48 h內）的腎功能減退，即血肌酐絕對值增加0.3 mg/dL（26.4 μmol/L）或較基線水平增加50%以上，或尿量減少［＜0.5 mL/（kg·h）］，持續6 h。該患者7月15日至17日血肌酐水平分別為87，203，256 μmol/L，上升超過200%，且患者7月16日24 h尿量為300 mL，即0.20 mL/（kg·h），符合該診斷標準，屬于第2期，即急性損傷期。

該患者入院時血肌酐水平正常（87 μmol/L），診治期間出現急性腎損傷，屬于醫源性急性腎損傷。引起醫源性急性腎損傷的因素眾多，主要包括應用腎毒性藥物、低血容量、感染等［5］。綜合患者血壓等指標，血容量不足等腎前性因素暫不考慮；患者無尿路梗阻表現，可暫不考慮腎后性因素；患者感染嚴重，而感染是引起老年住院患者急性腎損傷的主要因素［6］，故考慮該患者的急性腎損傷為腎性，主要由感染所致。

老年患者身體機能下降，腎功能減退，因治療而使用的頭孢他啶、左氧氟沙星，對腎臟均有一定毒性，為引起其急性腎損傷的又一因素。其中，頭孢他啶為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，其腎毒性小于第1，2代頭孢菌素類，但仍可引起肌酐升高，可能與其經腎小管分泌有關；患者年齡大（79歲），基礎疾病較多，該藥以每次3 g、每12小時1次給藥，可能對其產生腎毒性［7］。左氧氟沙星腎毒性的可能機制［8］為其大部分以原形經腎小球濾過后又在腎小管內返回擴散，濃聚于腎乳頭間質及腎小管上皮細胞表面和細胞內，其濃度遠高于血中濃度，易形成結晶阻塞腎小管，誘發急性腎小管壞死；高齡患者單次給予0.6 g時可能更易發生腎損傷。

3.3急性腎損傷的治療措施

針對該患者的急性腎損傷，應考慮：盡可能去除所有潛在腎損害因素，如感染、使用腎毒性藥物；2期腎損傷時，應考慮血液透析［4］。該患者須抗感染治療，可考慮選用經肝或經肝、腎雙通道代謝的抗菌藥物，或選用腎毒性更小的藥物，如頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星。腎損傷時應用利尿劑，可控制容量超負荷、提高腎血流灌注、增加尿量、加速毒物排泄，但具有腎毒性，且能引起電解質紊亂，進一步加重腎損傷，在不能改善尿量時，應盡早停用。該患者為急性腎損傷第2期，且腎功能惡化進展較快，宜首選血液透析治療。

3.4急性腎損傷的具體藥學監護點

3.4.1調整抗菌藥物

患者7月16日血肌酐升至203 μmol/L、24 h尿量為300 mL時，可計算出內生肌酐清除率為21.67 mL/min，屬重度腎損害。仔細評估患者用藥情況，并查閱藥品說明書及文獻資料，建議停用頭孢他啶，改用頭孢哌酮舒巴坦，因后者主要經膽汁代謝，對腎功能影響相對較小［9］，且在腎功能損害患者中更少引起腦病［10］；如確需繼續應用頭孢他啶，可參考文獻［11］方法計算，按每次1.0 g、每12小時1次給藥；同理計算，當血肌酐升至256 μmol/L，宜按每次0.9 g、每12小時1次給藥。

因患者發生急性腎損傷，故宜以莫西沙星替換左氧氟沙星，調整原因：在某些呼吸系統感染中，莫西沙星療效優于左氧氟沙星［12-13］；左氧氟沙星主要以原形經腎排泄（排泄率約87%），而莫西沙星可經肝腎雙通道排泄（排泄率分別為52%和45%），對腎功能的影響可能小于左氧氟沙星；與左氧氟沙星相比，莫西沙星不經P450酶系統代謝，減少了與其他藥物發生相互作用的可能性。如繼續使用左氧氟沙星，建議參照藥品說明書要求調整劑量為每次0.2 g、每日1次。

3.4.2監護抗菌藥物不良反應

腎損害患者應用頭孢他啶［10］、左氧氟沙星［8］可引起神經系統不良反應，如昏睡、昏迷、抽搐等，故應注意患者神志變化，一旦發生不良反應，及時停藥，并對癥治療。此外，老年患者多有胃黏膜萎縮、胃部血流供應不足。而頭孢他啶、左氧氟沙星均可引起消化道反應，后者更為多見，且更易發生于老年人。發生胃部不適時，可考慮給予胃黏膜保護及抑制胃酸分泌藥物。

3.4.3慎用改善急性腎損傷藥物

有些藥物可能有益于改善腎損傷，如烏司他丁及中藥制劑參芎葡萄糖注射液等。烏司他丁可抑制體內的炎性反應，減少急性腎損傷的發生，并能促進已發生的急性腎損傷好轉，具有防治急性腎損傷的作用［14］。參芎葡萄糖注射液則能保護腎功能和改善腎小球高濾過狀態，改善血液流變性和微循環，調血脂，抗腎小球纖維化等方面優勢明顯，可增加腎臟血流量，提高腎臟對肌酐和自由基的清除率，改善腎功能、腎循環與灌注，從而有益于保護腎功能［15］，且有益于改善間質性肺纖維化［16］。但急性腎損傷治療指南中并未提及上述藥物，臨床需酌情考慮應用。另外，指南中也不推薦應用小劑量多巴胺防治急性腎損傷［4］。

3.5用藥教育及出院指導

3.5.1用藥需避光

光照會影響左氧氟沙星穩定性，還可引起光毒性反應（發生率低于0.1%）。故輸注該藥時，應避免陽光曝曬，可選用精密避光輸液器輸注。

3.5.2合理飲食與營養支持

該患者應給予優質蛋白飲食及足夠的營養支持，不僅利于改善急性腎損傷，也利于改善患者的感染；因患者拒絕血液透析治療，可考慮按0.8～1.0 g/（kg·d）給予蛋白質（相當于每天50～60 g瘦肉）。推薦該患者優先使用腸內營養支持［4］，因為經胃腸道提供營養能保持腸道功能的完整性，利于減少腸萎縮、細菌和內毒素易位等不良后果發生的可能性。

3　討論

老年患者往往有腎功能減退，加之感染、應用腎毒性藥物等因素均可導致急性腎損傷，這在有嚴重基礎疾病的高齡患者中更易發生，并可迅速惡化，在較短時間內進展為急性腎損傷第2期甚至第3期（即衰竭期），此時更應關注藥物的合理應用。本例中，臨床藥師結合患者肌酐、尿量等指標和審核用藥情況，查閱文獻，并與醫師溝通、探討后提出了用藥建議和監護注意事項，部分建議被醫師采納。

必須注意的是，臨床治療需考慮更多方面。本例中，感染是引起患者急性腎損傷的最主要原因，加之基礎疾病多，成為臨床治療時需首先面對的棘手問題；經濟困難等因素導致患者治療依從性差是影響治療的另一原因。如何在類似病例中更好地防治急性腎損傷，值得進一步探究。

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Pharmaceutical Care for Acute Kidney Injury in 1 Case of Elderly Patient with Acute Exacerbation of Chronic Pulmonary Heart Disease

Ye Genshen1，2，Zhu Yulin2，Xing Rong2，Yao Limin2，3，Xia Yimiao2，4，Yu Jian2，5，Xin Zhiming1
（1.Bengbu First People′s Hospital，Bengbu，Anhui，China233000；2.The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu，Anhui，China 233000；3.Bengbu Third People′s Hospital，Bengbu，Anhui，China233000；4.Lu′an Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Lu′an，Anhui，China237000；5.Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huanggang，Hubei，China 438000）

ObjectiveTo investigate the role of pharmaceutical care for patients with acute kidney injury（AKI）provided by clinical pharmacists.M ethodsClinical pharmacists participated in 1 case of AKI in an elderly patient with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease.Pharmaceutical care and analysis were made through antimicrobial drug selection and dose adjustments，potential adverse reactions，medication precautions，diet and nutrition support.ResultsPhysicians partially adopted the recommendations of clinical pharmacists.ConclusionClinical pharmacists participate in drug therapy and medication monitoring initially reflect the role of clinical pharmacists.

acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease；elderly；acute kidney injury；clinical pharmacist；pharmaceutical care；anti-infection

R952；R969.3

A

1006-4931（2016）18-0086-04

葉根深（1980-），男，安徽無為人，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學和藥事管理，（電話）0552-4014135（電子信箱）bongb@126.com；邢蓉（1976-），女，安徽固鎮人，碩士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥代動力學，本文通訊作者，（電話）0552-3086235（電子信箱）xingrong9796@163.com。

（2016-05-18）