急性肺栓塞的臨床分析與救治

蔡立慧 麥婉萍 吳育蘭

急性肺栓塞的臨床分析與救治

蔡立慧 麥婉萍 吳育蘭

目的對急性肺栓塞進行臨床分析,提高對本病的認識,減少誤診和漏診。方法回顧性分析28例急性肺栓塞患者的臨床資料。結果28例患者臨床表現中以呼吸困難最常見,占79%,胸痛占25%,咯血占25%。而具備典型肺梗死三聯征僅7例,占25%。初診13例誤診,誤診率46%。經治療,27例痊愈出院,1例死亡。結論應提高對肺栓塞的全面認識,借助必要的輔助檢查,盡早明確診斷,盡快治療,降低肺栓塞的患病率和死亡率。

急性肺栓塞；臨床分析；治療

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統時所引起的一組以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。大多數肺栓塞由血栓引起,但導致肺栓塞的栓子可以是脂肪、羊水和空氣等。由于肺栓塞缺乏特異性,在國內外均存在極高的誤診率,必須高度重視。本研究本科收治的28例急性肺栓塞患者,采取相應的急救及護理措施,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月本科就診的28例急性肺栓塞患者。男19例,女9例；年齡45～75歲,平均年齡63歲；其中下肢靜脈血栓15例,腹部手術4例,下肢骨折2例,冠心病2例,慢性肺源性心臟病3例,長期臥床2例。

1.2 臨床表現 不明原因的呼吸困難22例,心絞痛樣胸痛7例,小量咯血7例,暈厥6例,煩躁不安、有瀕死感4例,胸悶氣促5例,干咳8例,腹痛2例,紫紺5例。具備典型三聯征者(呼吸困難、胸痛、咯血)7例。

1.3 方法 所有患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)10mg加入0.9%氯化鈉溶液10ml 靜脈注射后,再給予rt-PA 40mg加入0.9%氯化鈉溶液100ml 靜脈滴注,2 h內泵完,溶栓結束后,當活化部分凝血活酶時間(APTT)降低到對照值的1.5倍以內開始皮下注射低分子量肝素,肝素開始應用后的第1～3天加用抗凝藥華法林口服,初始劑量為3.0～5.0mg,每日監測國際標準化比率(INR),目標值達到2.0～3.0時,停用肝素,單獨口服華法林治療,并根據INR調整華法林的劑量。血漿D-二聚體測定,測定值＞500μg/L有28例；測定值＜500μg/L,基本可以排除肺栓塞的診斷。動脈血氣分析檢查,低氧血癥23例,伴低碳酸血癥15例,肺泡-動脈血氧分壓差增大15例；有13例首診誤診,常備誤診為冠心病、勞累性心絞痛、胸膜炎、肺炎等。28例患者經螺旋CT肺血管成像檢查得到確診。

2 結果

28例患者臨床表現中以呼吸困難最常見,占79%,胸痛占25%,咯血占25%。而具備典型肺梗死三聯征僅7例,占25%。本組初診有13例誤診,誤診率46%。經治療,27例痊愈出院,1例死亡。

3 討論

3.1 肺栓塞是第3位常見心血管疾病,僅次于冠心病和高血壓。病死率僅次于腫瘤和心肌梗死［1］。在國外,未經治療的肺栓塞病死率高達30%。在國內該病誤診率高達70%～80%,有研究認為胸前導聯心電圖出現T波倒置是肺栓塞的“診斷陷阱”,錯當成冠心病或心內膜下心肌梗死來醫治,甚至行冠狀動脈造影檢查；還有心肌缺氧是肺栓塞心電圖變化的主要原因之一［2］,肺栓塞心電圖改變的程度與臨床癥狀不一致,動態觀察并結合其他輔助檢查,是可以與其他疾病鑒別的。所以必須高度重視,及早明確診斷,盡快采取措施,大部分患者預后良好。

3.2 本組有15例有下肢深靜脈血栓,占53%,說明下肢靜脈血栓與肺栓塞的發生關系密切。調查中發現,有50%～70%的肺栓塞患者存在深靜脈血栓形成(DVT)的易患因素,常見的易患因素包括：臥床少動、創傷、術后、慢性心肺疾病等,因此,DVT被認為是肺栓塞的標志,在日常工作中必須重視對下肢靜脈的檢查,特別是部分外傷、手術后、制動的患者,應及時觀察患者下肢有無疼痛、蒼白、麻痹、皮溫、感覺異常、動脈搏動情況等情況。

3.3 臨床上有典型肺梗死三聯征者的患者人數不足1/3,本組資料僅有7例患者同時有三聯征。因此,當患者出現憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難時,應仔細分析病情,全面體格檢查,結合病史、心電圖、血氣分析、超聲心動圖及X線胸片等檢查進一步明確診斷。

3.4 本組有呼吸困難22例,尤以活動后明顯,血氧飽和度監測低。此時必須囑患者絕對臥床休息,持續氧氣吸入,采用儲氧式面罩吸氧,效果更好。維持血氧飽和度90%以上為宜。糾正低氧血癥可以逆轉因栓塞引起的肺血管收縮,緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。

3.5 抗凝治療是肺栓塞的基本治療,只要臨床高度懷疑急性肺栓塞,確診前應開始肝素抗凝治療,不能因為等待確診檢查結果而延誤治療。普通肝素給藥應快速、足量、使最初24 h內的APTT延長為基礎值的1.5～2.5倍,以有效抑制凝血正反饋機制。肝素治療的第2天給予華法林,起始劑量為2～3mg/d,做好INR的監測,維持INR在2.0～3.0,口服抗凝藥至少持續6個月。嚴密觀察抗凝藥物的作用及副作用,主要的并發癥是出血,最常見的出血部位為血管穿刺處,嚴重出血包括腹膜后出血和顱內出血,顱內出血一旦發生,預后差,死亡率高。

3.6 溶栓治療能快速溶解血凝塊,增加肺血流量,降低右心室負荷,消除可能引起復發的栓子,提高血流動力學參數,有利于休克或低血壓患者的生存。因肺組織有雙重血運供給,又可直接從肺泡攝氧,一般不發生肺組織缺氧壞死。肺栓塞最適宜的溶栓時間窗跟急性心肌梗死不同,它的主要目的是溶解血栓,而不完全是保護肺組織,因此,血栓尚未機化均有可能被溶解,愈早溶栓效果愈好,目前肺栓塞的溶栓時間窗延長至14 d。若沒有溶栓絕對禁忌證,應積極進行溶栓治療。

3.7 突然發病,持續呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀給患者帶來瀕死感,尤其是大面積肺栓塞患者瀕死感更明顯,再加上患者對肺栓塞的知識缺乏了解,易產生驚恐,焦慮。護理人員應做好患者的心理疏導,講解與本病相關的知識,穩定患者情緒,使患者以積極的心態配合治療［3,4］。

熟悉肺栓塞的臨床表現,對缺乏原因的進行性呼吸困難盡早考慮肺栓塞診斷并給予恰當治療,對改善預后,減少漏誤診,死亡率至關重要。目前單純的臨床資料不足以確定肺栓塞時,需選擇合適,相對特異性影像學檢查并結合臨床資料進行確診,盡快治療,降低肺栓塞的患病率和死亡率。

［1］郭蓮香,楊永國,許秀玲,等.26例肺栓塞臨床分析.臨床肺科雜志,2004,9(3):254.

［2］程顯聲,程芮,馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用.中華心血管病雜志,2001,29(5):274-276.

［3］韓曉慧.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用價值探討.醫藥論壇雜志,2014(12):118-119.

［4］向芝青,田君華.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用價值研究.江蘇實用心電學雜志,2015(3):188-189.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.117

2016-03-07］

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