血小板功能監測在急性心肌梗死抗血小板治療中的意義

楊海紅 王友生 呂潔韻

血小板功能監測在急性心肌梗死抗血小板治療中的意義

楊海紅 王友生 呂潔韻

目的分析血小板功能監測在急性心肌梗死抗血小板治療中的臨床價值。方法86例急性心肌梗死患者,入院后均接受抗血小板治療,監測血小板情況,觀察治療后24 h及1周的血小板聚集功能。結果治療24 h后腺苷二磷酸(ADP)、花生四烯酸(AA)與膠原(Col)誘導劑的血小板聚集率與同誘導劑治療前及治療24 h后三種誘導劑間比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療1周后三種誘導劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。86例患者中,ADP誘導劑的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA誘導劑分別有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col誘導劑分別有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三種誘導劑血小板聚集功能比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。隨訪8個月26例(30.23%)發生心血管事件。結論血小板功能監測在急性心肌梗死抗血小板治療中具有很高的應用價值,當患者ADP、AA誘導下的血小板聚集率＜30%的情況下提示患者發生心血管事件的可能性高,臨床中應引起重視。

血小板功能監測；急性心肌梗死；抗血小板治療；臨床價值

大量研究結果提示,急性心肌梗死患者體內的血小板聚集率明顯上升,這一結果提示患者體內的血小板水平處于高激活的狀態,很可能誘發血栓栓塞［1］。因此,抗血小板治療是當前對急性心肌梗死患者進行干預的有效手段,臨床中針對這一類患者大多聯合使用阿司匹林和氯吡格雷進行抗血小板治療。但是在合理應用抗血小板治療方案的過程中,即使在足量用藥的情況下仍然有可能發生血栓事件或其他心血管不良事件,對患者的健康威脅較大。本文觀察血小板功能監測在急性心肌梗死患者抗血小板治療過程中的臨床價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年7月～2015年6月86例急性心肌梗死患者,均滿足《急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準與治療指南》中相關標準,入院前未使用抗血小板藥物進行干預,排除對阿司匹林與氯吡格雷過敏的患者。患者對本次研究知情同意,且得到醫院倫理委員會的批準［2］。其中男49例、女37例；年齡43～81歲,平均年齡(58.3±7.9)歲,所有患者均為首診。

1.2 方法 使用阿司匹林片與氯吡格雷對患者進行治療,患者在入院后立刻給予負荷量的氯吡格雷300mg及阿司匹林囑其嚼服,隨后給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d進行持續治療,所有患者均接受冠狀動脈介入術治療。患者出院后進行為期15 d的電話隨訪,了解心血管事件發生率,并囑其定時來院進行復查。

1.3 觀察指標 患者在口服負荷量的氯吡格雷與阿司匹林24 h后,抽取其靜脈血3ml進行血藥濃度檢查,檢查方法為HPLC-MS/MS；維持1周的治療后抽取肘靜脈血3ml,加入含有3.8%的枸櫞酸鈉的真空管中,輕輕搖晃均勻后放置于37℃的恒溫水箱進行30min的孵育,隨后送入實驗室,使用血小板分析儀檢測血小板功能,了解患者ADP、AA與Col誘導下的血小板聚集率。實際血小板聚集率=(原始血小板數量-聚集后的血小板數量)/原始血小板數量×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。相關性采用Pearson(計量)相關分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后的血小板聚集率 治療前患者使用ADP、AA、Col三種誘導劑的血小板聚集率分別為(50.6±17.5)%、(48.3± 17.9)%、(49.5±18.1)%,比較差異無統計學意義(P＞0.05)。應用阿司匹林和氯吡格雷治療24 h后分別為(37.5±13.3)%、(27.1±15.9)%、(40.6±18.3)%。與同誘導劑治療前及治療24 h后三種誘導劑間比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療1周后,三種誘導劑的血小板聚集率分別為(39.1±14.4)%、(22.5±12.8)%、(35.0±16.6)%,三種誘導劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無統計學意義(P＞0.05),但AA的血小板聚集率下降幅度高于其他兩種,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 治療24 h后的血小板聚集功能 86例患者中,ADP誘導劑的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA誘導劑分別有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col誘導劑分別有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三種誘導劑血小板聚集功能比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 隨訪結果 對86例急性心肌梗死患者進行為期8個月的隨訪,有26例發生心血管事件,心血管事件發生率為30.23%,其中15例患者的ADP、AA誘導下的血小板聚集率＜30%,占心血管事件總例數的57.69%。血小板聚集率＞30%的情況下有11例患者發生心血管不良事件。

2.4 血小板聚集率血小板數量、氯吡格雷血藥濃度之間的關系 對AA、ADP與Col誘導血小板聚集率及血小板數量之間的關系進行研究,發現二者之間呈現明顯的散在分布現象,并無明顯的相關性(r=0.231)；在治療24 h后研究得到相同的結果提示,AA、ADP與Col誘導血小板聚集率與血小板數量無相關性(r=0.425、0.275、0.372)。此外,通過HPLCMS/MS法測定患者的血藥濃度,分析其與血小板聚集率變化之間的關系,結果發現二者之間同樣為散在分布無明顯相關性(r=0.314)。提示氯吡格雷血藥濃度存在較大的個體差異,與三種誘導劑的血小板聚集率之間無相關性(r=0.436、0.231、 0.336)。

3 討論

氯吡格雷是當前臨床中認為繼阿司匹林之后最為有效的抗血小板口服藥物之一,該藥的作用機制在與血小板上的ADP受體產生拮抗,進而抑制由于ADP介導作用下的血小板和纖維蛋白結合,進而有效地抑制血栓生成［3,4］。臨床中,攪拌活化與血栓的形成和由不同的通路產生,抑制某一條通路不能夠完全防止“臨床抵抗”現象的發生,在應用阿司匹林和氯吡格雷治療24 h之后,AA、ADP與Col通路的血小板聚集率下降＞30%的患者血管事件再發生率低于下降＜30%的患者。此外,負荷劑量的藥物進行抗血小板治療24 h后仍然有30%左右的患者血小板處于相對激活狀態,繼續用藥后也并沒有明顯的變化,提示了解藥物抵抗對患者進行24 h血小板功能監測即可以達到目的。研究結果還發現,氯吡格雷的血藥濃度與相應時間點下的3種誘導劑血小板聚集率之間沒有明顯的相關性,這一結果提示并不能夠對急性心肌梗死患者的臨床療效于氯吡格雷之間建立簡單的量效關系。盡管當前臨床中通過加大阿司匹林以及氯吡格雷的藥量改善血小板藥物抵抗現象,但是這一方法的有效性也收到了較多的質疑。有研究認為,單純加大藥物劑量并不一定能夠降低不良事件的發生率［5］。

本研究結果顯示,治療24 h后ADP、AA與Col誘導劑的血小板聚集率與同誘導劑治療前及治療24 h后三種誘導劑間比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療1周后三種誘導劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。三種誘導劑血小板聚集功能比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。隨訪8個月26例(30.23%)發生心血管事件。

總之,隨著社會生活環境的改變,急性心肌梗死的發病率正不斷上升。加強對患者治療過程中血小板功能的監測,評估患者的治療風險具有非常重要的意義。在今后的研究中還有待進一步完善血小板監測方法,加強對于藥量與療效之間的綜合分析,從而提高監測結果對臨床治療的指導意義。

［1］宋艷東,李志忠,張京梅.連續性腎臟替代治療對急性心肌梗死后心功能不全患者腦鈉肽、C反應蛋白及射血分數的影響.中國血液凈化,2012,11(12):670-673.

［2］孫彬,周杏,朱蕾,等.新型血小板功能分析儀PL-11監測血小板聚集功能的應用價值.標記免疫分析與臨床,2015,22(6): 569-572.

［3］俎德玲,諸葛毅,蔣一鳴,等.急性心肌梗死患者血小板活化標志物與超微結構的變化.中華急診醫學雜志,2011,20(1):74-77.

［4］沈沖,方雪花,趙炳朕,等.半劑量替羅非班聯合PCI對早期腎功能不全急性心肌梗死患者的療效及安全性.心血管康復醫學雜志,2012,21(3):297-300.

［5］朱綠玉,韓志偉,薛林,等.Sonoclot血栓監測指標對經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌梗死的預測作用.中國介入心臟病學雜志,2012,20(4):185-188.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.126

2016-04-22］

528333 廣東同江醫院心血管內科