B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術的護理

賈俊格

B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術的護理

賈俊格

目的探討B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術的護理。方法回顧性分析10例B型主動脈夾層患者的臨床資料。結果術后3、6、12個月隨訪,其中2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常,余存活患者生命體征平穩。結論主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。心血管專科的護理人員,要對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點能快速準確識別,為醫生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

主動脈夾層；覆膜支架腔內隔絕術；人工血管轉流術；護理

主動脈夾層系主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層的一種具有致命危險的主動脈疾病,是一種極其兇險的心血管疾病［1］,如不治療,大部分患者常在短期內死亡［2］。自1994年Dake首次使用血管腔內隔斷術治療B型主動脈夾層以來,血管腔內隔斷術已成為治療該疾病的新選擇［3］。對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進行了總結,其中有10例典型病例,因夾層破口靠近主動脈弓部。根據腦部血供情況附加頸部人工血管轉流術［4］。根據患者的情況,分別制定了詳細的護理計劃,內容包括術前、術后生命體征的觀察以及腸鳴音和神經系統癥狀的觀察,并做好交接班,為醫生手術診治提供可靠信息,同時也有利于患者術后康復。詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2005年6月～2015年9月對30例B型主動脈夾層的患者植入了覆膜支架的情況進行了總結,其中有10例典型病例因夾層破口靠近主動脈弓部。本組10例患者均診斷為B型主動脈夾層,其中男7例,女3例,年齡40～58歲,平均年齡(46±4)歲,均有高血壓、糖尿病史,而且未經醫生指導間斷服藥。其中1例心電圖T波和S-T段有異常改變。患者左右側橈動脈搏動均正常,左上肢血壓波動在160～190/100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右上肢血壓波動在170～200/100～120 mm Hg。術前均檢查心功能：其中有2例患者左心室肥厚,舒張功能降低。先行主動脈造影。

1.2 治療方法 該手術在一站式手術室完成(裝備DSA和外科手術條件),由心內、心外科醫生、麻醉師和介入手術室工作人員協同完成。患者取平臥位,在局麻下穿刺左肱動脈,行主動脈造影示：B型主動脈夾層,破口距左鎖骨下動脈口約0.3～0.5cm。由于病變特殊,所以先行預防性外科血管轉流術［5］,再同期行覆膜支架腔內隔絕術。即先在全身麻醉下行頸總動脈轉流術,床旁彩超顯示：人工血管通暢,后行右股動脈穿刺切開,送覆膜支架到錨定區后釋放置入。不同體位造影顯示：支架完全覆蓋夾層破口,無內漏,無竊血。但左鎖骨下動脈口閉塞,同時波及左頸總動脈口。又床旁彩超顯示：人工血管通暢,大腦供血正常。由于患者全身麻醉尚未清醒無法與其溝通,均在術中、術后,嚴密監測血壓、心率及血氧飽和度、尿量、腸鳴音及神經系統的變化。血壓控制在100～120/80 mm Hg,左右側上肢血壓相差30～50 mm Hg,音質弱,心率70次/min,血氧飽和度＞95%,尿量200ml,腸鳴音正常；檢查其上肢供血情況,皮膚溫度、顏色、肢體感覺和肌力情況均正常,無缺血癥狀 。監測橈動脈波動的強弱及變化,10例患者中,9例患者左側橈動脈脈搏弱,1例左側橈動脈無搏動。神經系統功能正常,巴彬氏征陰性,下肢活動正常。患者麻醉清醒后,通過溝通、觸診等形式評估其反應能力和四肢活動情況,無異常情況后送至CCU病房。

1.3 護理

1.3.1 血壓監測 高血壓是主動脈夾層的危險因素,血壓的波動幅度和夾層的分離進展密切相關［6］,因此動態血壓的監測顯得尤為重要。本組全部患者入院后,立即給予特護,24 h監測其血壓變化,并詳細觀察患者服藥的服藥情況。早期,護士在患者每次服藥30min及1、2 h測量血壓,待血壓平穩后適當延長間隔時間。尤其要重視夜間血壓的監測。本組有2例患者夜間舒張壓比白天高20～30 mm Hg,考慮與交感-腎素-血管緊張素系統活性較高,血管順應性及生活方式不同有關［7］。將該信息反饋給醫生,實施個性化給藥,將這兩名患者晚上的口服藥專門定為21:00服用,同時給予鎮靜,改善睡眠等方式調整血壓,效果滿意。使用微量泵時要注意控制泵人藥物的劑量要準確,速度均勻。操作熟練,縮短更換時間,而且在更換后5～10min內必須測量血壓,以保證給藥劑量的持續準確,使血壓穩定在能維持心、腦、腎等器官獲得合適灌注的最低水平。術后患者左鎖骨下動脈被隔絕,因此左上肢動脈壓不能作為患者的標準血壓,而右上肢動脈術前、術中、術后影響因素小,其血壓可作為患者的標準血壓［8］。護理時注意本組患者應固定測量其右側上肢血壓,盡量減少影響因素,提高測量數值的可信度。做到定時間、定部位、定體位來嚴密監測血壓變化,及時處理異常情況,減少并發癥的發生。本組10例患者術后血壓均控制平穩狀態(110～120/70～75 mm Hg),無異常情況。

1.3.2 心電監測 B型主動脈夾層患者隨時有可能發生病情變化,置入覆膜支架本身就存在較大的風險,一旦出現真腔內膜撕裂,患者將會出現生命危險。本組其中1例患者于手術結束10min后,突然出現心前區憋悶,口唇發白,滿頭大汗,四肢發涼,心電監護示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。護士發現后考慮可能是冠脈急性病變,立即報告醫生,行升主動脈造影。造影顯示支架前方內膜有新破口,逆行撕裂波及右冠狀動脈口。這時心電監測突然反復出現短暫的心律失常。護士反應迅速,請示醫生,遵醫囑分別給予胺碘酮、欣維寧等靜脈推注,3min后示S-T段、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯逐漸恢復正常,患者癥狀也逐漸得以緩解。通過心電監測的異常表現,結合患者的臨床癥狀,及時發現并果斷處理異常兇險情況,為患者的搶救贏得了時機。同時,護理中還要注意觀察心率、中心靜脈壓、出入量及尿量的觀察,詢問患者有無不適合等,合理調控補液速度,心率應維持在75次/min左右,以防出現血容量過多或不足。B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術后并發急性冠脈病變,比較罕見。由于護士專業知識扎實,細致觀察,及早發現病情進展的跡象,為積極的搶救和治療贏得了時機,避免了并發癥的發生。

1.3.3 觀察周圍血管搏動情況 四肢動脈搏動情況能及時反應周圍組織的血液供應。術后應注意觀察周圍血管(頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈)的波動及表象,比較雙側動脈搏動的強弱,需要護士有耐心細致的工作精神。本組患者術前四肢動脈搏動正常,術中左鎖骨下動脈閉塞,加上術后左側肱動脈穿刺處于4 h拔出鞘管后,局部彈力繃帶包扎,側支循環建立,尤其是彈力繃帶包扎后,護士要細心觀察包扎后的松緊度以及末梢皮膚溫度和顏色的變化。包扎后,脈搏較弱,所以在交接班時,固定監測患者右上肢脈搏次數,觀察雙側肢體的顏色、活動、溫度及感覺等內容都作為交接班的主要內容。本組有7例患者左側橈動脈搏動弱,拆除彈力繃帶,恢復正常。 余病例無異常。

1.3.4 腎功能的觀察及護理 降主動脈放置支架后引起夾層血栓形成有時壓迫腎動脈,注意觀察尿量能及時發現腎功能不全［9］。本組患者均有高血壓病史,所以在患者術后監測每小時尿量,使尿量維持在＞1～2ml/(kg·h),觀察尿的顏色、性狀及比重。指導并協助患者飲水,予以適當補液,以利于造影劑的排泄,預防腎損害。護士及時向醫生匯報監測的生命體征和尿量情況,并隨時調整輸入液體和血管活性藥物的用量,在控制血壓的同時,保證腎臟的灌注充足。術后經復查腎功能指標如尿素氮、肌苷等均與術前接近,未提示有腎功能損害。

1.3.5 并發癥的觀察及護理 截癱和器官缺血是帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的主要并發癥［9］。在術后48 h內密切觀察患者下肢的感覺功能、肌力、肌張力和腱反射情況,指導患者做足背屈伸活動,拍打足底,以后每天檢查。觀察肢體末梢皮膚的色澤、溫度,足背動脈的波動及足趾的活動,并與術前進行比較。指導患者床上翻身或坐起時,動作要緩慢,并經常詢問患者有無頭暈或黒朦等不適,以便及早發現異常情況。術后患者常有不思飲食,護士給予鼓勵和指導,并將檢查腹部體征,觀察有無腹脹、腹痛的情況,并間斷聽診腸鳴音等都作為交接班的內容,若發現腸鳴音明顯減少或其他異常,立即通知醫生,及時處理。

1.3.6 隨訪 覆膜支架術后隨訪非常重要。目前國內外尚缺乏大組數據的療效觀察,為觀察術后患者的生活質量,作者已啟動隨訪工作,安排專職醫護人員負責支架術后的隨訪工作,詳細記錄每次隨訪的相關事宜。隨訪中注意鼓勵患者保持樂觀開朗的心態,適當鍛煉等。

2 結果

所有患者手術順利,恢復良好,均順利出院。術后隨訪是與患者保持聯系的良好聯系。作者安排專職醫護人員分別于定期隨訪,建立檔案。時間一般安排在術后3、6、12個月。隨訪中有2例分別死于心力衰竭和惡性心律失常。 余存活患者生命體征平穩,生活質量明顯提高。

3 小結

主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的心血管疾病,死亡率極高。主動脈夾層行覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術病例不多,作為心血管專科的護理人員,要有扎實的理論基礎、敏銳的觀察能力和嫻熟的急救技術,在平時的工作中,勤于觀察和思考,熟練掌握心電圖知識,對冠脈病變的心電圖特征及各種心律失常的特點能快速準確識別,為醫生提供可靠信息,為患者搶救贏得時間。

［1］呂家高,宋玉娥,王琳,等.主動脈夾層臨床分型與預后關系.內科急危重癥雜志,2006,12(2):60.

［2］趙育潔,袁義強,于力.覆膜支架腔內隔絕術治療DabekeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤16例.臨床醫學,2010,30(8):37-39.

［3］林晨,景在平.累及重要分支的主動脈擴張型疾病的腔內隔絕術.中華外科雜志,2010,48(2):152-154.

［4］景在平,馮翔.循證主動脈瘤防治學.上海:上海同濟大學出版社,2008:46.

［5］賈俊格,祖占霞,陰曉婷,等.5例B型主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術聯合人工血管轉流術治療的護理體會.中國實用醫藥,2011,6(7):211-212.

［6］陳良萬.主動脈夾層外科學.北京：人民軍醫出版社,2000:28-47.

［7］周建偉,周建芳,王學義.覆膜支架腔內隔絕術治療Standford B型主動脈夾層的護理體會.中國實用鄉村醫生雜志,2014,21(22):26-28.

［8］陸清聲,景在平,包俊敏,等.腔內隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤對血壓和腎功能的影響.第二軍醫大學學報,2002,23(8):846-847.

［9］王曉燕,李紅鳳,蔡曉燕.帶膜支架介入治療主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術病人的護理.護理研究,2009,23(31):3166-3167.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.157

2016-04-19］

450000 鄭州市心血管病醫院鄭州市第七人民醫院

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