植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

賈邢倩　王鳳秀

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植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

賈邢倩王鳳秀

[摘要]為了探討植入心臟起搏器患者發(fā)生心肌梗死時(shí)的心電圖特征性改變,本文分析了6例植入起搏器患者發(fā)生心肌梗死不同部位及不同分期的心電圖表現(xiàn)。如果為心房起搏,一般不會(huì)掩蓋心肌梗死的部位及分期的心電圖表現(xiàn)；如果為心室起搏,則要具體分析。超急性期心肌梗死時(shí),心電圖可表現(xiàn)為ST段急性抬高及T波高聳,此時(shí)雖呈心室起搏,但ST-T變化明顯。急性期及近期心肌梗死在發(fā)展過程中,可形成不同程度的病理性Q波,ST-T也有動(dòng)態(tài)變化；心室起搏可掩蓋部分Q波,加之T波電張調(diào)整性改變也可影響ST-T變化,此時(shí)需通過相對(duì)長(zhǎng)的記錄或改變起搏方式來顯示自身心律的特點(diǎn)。陳舊性心肌梗死時(shí),Q(q)波、ST-T相對(duì)穩(wěn)定在一個(gè)水平,無明顯的動(dòng)態(tài)變化。植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖有一定的特殊性,這主要取決于植入起搏器的類型、起搏器心室電極植入部位、起搏器的工作模式及心肌梗死時(shí)的梗死部位、分期等多種因素,故需密切結(jié)合臨床癥狀及心肌酶譜等變化,必要時(shí)可降低起搏頻率,使自身心律顯示出來,以便做出正確的診斷。

[關(guān)鍵詞]起搏器；心肌梗死；心電圖

植入心臟起搏器患者發(fā)生心肌梗死時(shí),心電圖可受到起搏信號(hào)的影響,特別是雙腔起搏器心電圖。由于雙腔起搏器具有心房、心室感知及起搏功能,其可根據(jù)自身心律、P-R間期變化自動(dòng)地以不同的起搏方式工作,起搏時(shí)電張調(diào)整性T波改變,加之心肌梗死時(shí)不同部位、分期、Q波、ST-T改變均出現(xiàn)特殊變化,增加了合并心肌梗死起搏心電圖的分析難度。因此,分析診斷這類心電圖時(shí)務(wù)必要密切結(jié)合臨床,急性心肌梗死的確診必須有相應(yīng)的臨床癥狀及心肌酶譜(CK、CK-MB)、肌鈣蛋白T的診斷支持?，F(xiàn)對(duì)6例合并心肌梗死的起搏心電圖予以分析。

1心房起搏

心房起搏一般不影響QRS-ST-T形態(tài),不會(huì)掩蓋急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。植入AAI起搏器或雙腔起搏器時(shí),如果自身心房率低于起搏器下限頻率、房室傳導(dǎo)功能正?；騊-R間期小于設(shè)置的A-V間期時(shí),可呈AAI模式起搏,此時(shí)心肌梗死圖形不會(huì)被掩蓋,其Q波、ST-T改變都將呈現(xiàn)出不同分期的特征性改變(圖1和圖2)。如持續(xù)以AAI模式起搏,其T波不會(huì)受到電張調(diào)整性改變的影響。

2心室起搏

心室起搏時(shí),心室除極異常并繼發(fā)復(fù)極異常,致使QRS波群及ST-T形態(tài)發(fā)生明顯改變,影響對(duì)心肌梗死的診斷,有時(shí)巨大的心室起搏脈沖可掩蓋Q波[1]。VVI起搏時(shí)起搏器均為心室感知和起搏。而雙腔起搏時(shí),心室起搏則可有兩種工作模式：① 如果自身心房率在起搏器設(shè)置的低限頻率與高限頻率之間,則當(dāng)P-R間期>設(shè)置的A-V間期時(shí),可呈頻率跟蹤的VAT工作模式；② 如果自身心房率及心室率低于下限頻率,則當(dāng)P-R間期>設(shè)置的A-V間期時(shí)可呈房室順序起搏。心室起搏時(shí),對(duì)于心肌梗死的不同部位,不同分期時(shí)的Q波、ST-T變化,心電圖相應(yīng)地可有不同的表現(xiàn)形式。

患者男,58歲,因勞累后出現(xiàn)心前區(qū)不適,胸骨后壓榨性疼痛,并向左肩部放射4 h入院。兩年前因診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征植

患者男,60歲,因早餐后突然出現(xiàn)胸痛,并向左肩部放射2 h入院。7年前因診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器。

2.1超急性期心肌梗死心電圖特征

超急性期心肌梗死時(shí),因冠狀動(dòng)脈急性閉塞心肌尚未發(fā)生壞死,心電圖僅表現(xiàn)為ST段急性抬高及T波高聳。此時(shí)雖呈心室起搏,但ST-T變化明顯(圖3)。

2.2急性期及近期演變的心肌梗死心電圖特征

急性期及近期心肌梗死在發(fā)展過程中,部分可形成不同程度的病理性Q波、ST-T也有動(dòng)態(tài)變化。此時(shí)因右心室起搏的部位不同(心尖部或流出道),胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)兩種變化：① QRS波群主波V1～V3導(dǎo)聯(lián)向下、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上；② QRS波群主波均向下,寬大畸形,T波與主波方向相反,經(jīng)觀察右心室起搏后以胸導(dǎo)聯(lián)主波向下較為多見。心室起搏可掩蓋部分Q波,加之T波電張調(diào)整性改變也可影響ST-T變化,此時(shí)需通過相對(duì)長(zhǎng)的記錄或改變起搏方式來顯示自身心律特點(diǎn)。例如：① 下壁心肌梗死時(shí),如果是心尖部起搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波應(yīng)向下,其T波因電張調(diào)整性改變也可表現(xiàn)為倒置T波,此時(shí)下壁圖形不顯示。Q波可被掩蓋而僅表現(xiàn)出ST段的變化,只有當(dāng)自身心室律顯示時(shí),才能完全表現(xiàn)出心肌梗死的特征(圖4)。② 前間壁或前壁心肌梗死時(shí),V1～V3或V3～V5導(dǎo)聯(lián)呈QS或QR型,而右心室起搏時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)大部分表現(xiàn)為QRS波群主波向下。此時(shí)T波的變化可受到冠狀T波和電張調(diào)整性T波改變的影響,僅可表現(xiàn)出抬高的ST段的變化,除非顯示自身心室律,否則無法明確診斷。

患者女,75歲,臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。植入雙腔起搏器5年。主訴胸悶、胸骨后壓榨性疼痛1 h。12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄：

患者男,51歲,4 d前無明顯誘因突發(fā)胸痛、胸悶。臨床診斷：急性下壁心肌梗死,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療,胸痛癥狀逐漸緩解。

2.3陳舊性心肌梗死心電圖特征

陳舊性心肌梗死時(shí),Q(q)波、ST-T相對(duì)穩(wěn)定在一個(gè)水平,無明顯的動(dòng)態(tài)變化。此時(shí)不論心肌梗死發(fā)生在哪個(gè)部位,只要心室起搏,都可掩蓋心肌梗死心電圖的改變,其ST變化也不明顯,給診斷帶來一定的困難(圖5和圖6)。在此種情形下,需結(jié)合臨床病史、參考既往心電圖,以明確診斷。

患者男,83歲,12年前臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死,冠狀動(dòng)脈造影顯示多支病變,行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后3年

患者男,71歲,10年前因急性前壁心肌梗死行PTCA+支架術(shù),一年前因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器。

總體上看,植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖有一定的特殊性,這主要取決于植入起搏器的類型,起搏器心室電極植入的部位,起搏器的工作模式及心肌梗死時(shí)的梗死部位、分期等多種因素,有時(shí)僅憑一次心電圖難以做出診斷。然而,無論起搏后心肌梗死的心電圖如何變化,心肌梗死的某些特征總會(huì)在起搏圖形中顯示出來,故需密切結(jié)合臨床,結(jié)合心肌酶譜等變化,必要時(shí)可降低起搏頻率,使自身心律顯示出來,以便做出正確的診斷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 牟延光. 臨床起搏心電圖學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2014：218-223.

(本文編輯：顧艷)

作者單位： 310016 浙江 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室(李晨,何方田,呂鉭)；322100 浙江 東陽,東陽市人民醫(yī)院心電科(盧海燕)

通信作者：何方田,E-mail：heft01@163.com

作者簡(jiǎn)介：李晨,技師,主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷。

收稿日期：(2015-02-24)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.014

[中圖分類號(hào)]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0130-04