醫院感染腸球菌的臨床分布及耐藥性分析

江丹英　林雪峰　王兵勇　陳靜　應華永

[摘要] 目的 探討腸球菌屬細菌臨床分離情況及耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物及控制感染提供依據。方法 回顧性分析1220株引起醫院感染的腸球菌屬細菌。采用Walk Away 96全自動微生物分析儀做菌株鑒定和藥敏試驗，采用MIC法篩檢高水平氨基糖苷類耐藥菌株，采用WHONET 5.6進行數據分析。 結果 共檢出1220株腸球菌，其中糞腸球菌675株，占55.3%，屎腸球菌445株，占36.5%，腸球菌屬細菌在各臨床標本中的分布以尿液為主，占57.5%。屎腸球菌總體耐藥率較高，其中對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過90%，明顯高于糞腸球菌對這4種抗菌藥物的耐藥率（<17%）。糞腸球菌對奎奴普丁/達福普汀的耐藥率為100.0%，而屎腸球菌的耐藥率為12.6%。兩種細菌均未發現對萬古霉素耐藥菌株，但發現3株耐利奈唑胺的糞腸球菌。糞腸球菌對高水平慶大霉素耐藥菌株和高水平鏈霉素耐藥菌株的篩檢率分別為54.1%和27.3%，而屎腸球菌的篩檢率分別為58.2%和56.9%。 結論 腸球菌屬細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況不容樂觀，監測腸球菌屬的臨床分布及耐藥狀況對臨床治療腸球菌屬細菌感染具有重要的指導意義。

[關鍵詞] 糞腸球菌；屎腸球菌；抗菌藥物；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0099-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical isolation situation and drug resistance features of enterococcal bacteria in order to provide reference for the clinical rational use of antibacterial agents and infection control. Methods A total of 1220 strains of enterococcal bacteria that induced hospital infection were analyzed retrospectively. Walk Away 96 automated microbial analyzer was used for strain identification and drug sensitive test. MIC was used for screening high-level aminoglycoside resistant strains. WHONET 5.6 was used for data analysis. Results A total of 1220 strains of enterococci were detected， including 675 strains of enterococci faecalis， accounting for 55.3%， and 445 strains of enterococci faecium， accounting for 36.5%. Enterococcal bacteria mainly distributed in clinical urine specimens， accounting for 57.5%. The total drug resistance rate of enterococci faecalis was high and the drug resistance rates to penicillin， ampicillin， ciprofloxacin and levofloxacin were all higher than 90%， which were significantly higher than those of the enterococci faecium （<17%）. The drug resistance rate of enterococci faecalis to quinupristin/dalfopristin was 100.0% and that of enterococci faecium was 12.6%. For both types of bacteria， no strain resistant to vancomycin was found， but 3 strains of enterococci faecalis were resistant to linezolid. The screening rates of enterococci faecalis for high-level gentamicin drug resistant strains and high-level streptomycin resistant strains were 54.1% and 27.3% respectively while those of enterococci faecium were 58.2% and 56.9% respectively. Conclusion The drug resistance situation of enterococcal bacteria to common antibacterial drugs is not optimistic， and the monitoring of clinical distribution and drug resistance situation of enterococcal bacteria is of important guiding significance to the clinical treatment of enterococcal bacterial infection.

[Key words] Enterococci faecalis； Enterococci faecium； Antimicrobial agents； Drug resistance

腸球菌屬細菌主要由糞腸球菌和屎腸球菌組成，是人和動物腸道內的正常菌群，也是引起醫院感染的重要條件致病菌，腸球菌異位寄生可以引起尿路感染、敗血癥、心內膜炎、創面及腹腔感染等[1]。由于糞腸球菌與屎腸球菌具有不同的耐藥特征，并且近年來腸球菌的耐藥性問題日趨嚴重，特別是耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現，給臨床對腸球菌感染的治療造成極大的困難[2]。因此，對腸球菌屬細菌的臨床分布及耐藥性進行動態監測，對指導臨床合理用藥十分重要。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2010～2014年本院住院患者送檢標本中檢出的腸球菌1220株，剔除同一患者相同部位檢出的重復菌株。標本類型包括尿液、血液、膽汁、膿液及創口分泌物、引流液等。

1.1.2 儀器與試劑 Walk Away 96全自動微生物鑒定和藥敏分析儀及配套PC33革蘭陽性鑒定及藥敏復合板條由西門子公司生產。

1.1.3 質控菌株 質控菌株為糞腸球菌ATCC29212和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規程》進行腸球菌屬細菌的培養分離，使用Walk Away 96全自動微生物鑒定和藥敏分析儀及配套PC33革蘭陽性鑒定及藥敏復合板條進行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.2.2 高水平氨基糖苷類耐藥（HLAR）檢測 采用CLSI推薦的肉湯微量稀釋法檢測高濃度慶大霉素（500 μg/mL）和高濃度鏈霉素（1 000 μg/mL）的耐藥情況，如菌株有任何生長，則判斷為耐藥。

1.3 統計學處理

采用世界衛生組織（WHO）推薦的WHONET 5.6進行統計分析。

2 結果

2.1 腸球菌屬細菌在不同標本中的分布

1220株腸球菌屬細菌中，來自尿液標本最多，占總標本的57.5%，位列第2和第3位的是膿液及創口分泌物和血液標本，分別占16.8%和8.5%。見表1。

2.2 腸球菌屬細菌的菌株分布

1220株腸球菌屬細菌中，以糞腸球菌和屎腸球菌為主，兩者合計占總檢出腸球菌的91.8%，分別占55.3%和36.5%，其他腸球菌檢出情況見表2。

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌對12種抗菌藥物的耐藥性

675株糞腸球菌和445株屎腸球菌對12種抗菌藥物表現出不同程度的耐藥性。其中屎腸球菌總體耐藥率較高，其對青霉素、氨芐西林、環丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率均超過90%，而糞腸球菌對以上抗菌藥物的耐藥率除紅霉素外均低于17%。對于奎奴普丁/達福普汀和四環素的耐藥情況，糞腸球菌和屎腸球菌也有較大差異，糞腸球菌的耐藥率（分別為100.0%和81.5%）明顯高于屎腸球菌耐藥率（分別為12.6%和46.7%）。兩種菌株均未發現對萬古霉素耐藥菌株，但發現3株利奈唑胺耐藥的糞腸球菌。見表3。2.4 HLAR菌株篩檢結果

675株糞腸球菌中篩檢出高水平慶大霉素耐藥菌株365株，占54.1%，篩選出高水平鏈霉素耐藥菌株184株，占27.3%。445株屎腸球菌中篩檢出高水平慶大霉素耐藥菌株259株，占58.2%，篩選出高水平鏈霉素耐藥菌株253株，占56.9%。

3 討論

近年來，住院患者因腸球菌屬細菌引起的醫院感染日逐增多，患者入院時病情危重、前期應用頭孢三代抗菌藥物、有侵入性操作和血清白蛋白低水平是腸球菌屬醫院感染的獨立危險因素[3]。本研究中，腸球菌主要來源于尿液標本（占57.5%），與國內外報道基本一致[4]，腸球菌主要在一些留置導尿管、患有尿道結石、長期住院患者的尿液標本中分離出，已成為引起尿路感染僅次于大腸埃希菌的第2位病原菌。腸球菌的臨床標本來源除尿液外依次為膿液及創口分泌物（16.8%）、血液（8.5%）和膽汁（7.5%）等，與楊懷德[4，5]等報道存在一定的區別。在腸球菌屬菌種分布方面，我國糞腸球菌與屎腸球的檢出率接近，且屎腸球菌的檢出率有逐年上升趨勢[6]，已有屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌的相關報道[7，8]，但本資料1220株腸球菌屬細菌中糞腸球菌的檢出率為55.3%，高于屎腸球菌的36.5%檢出率，與張正銀等[9]報道基本一致，可能與腸球菌屬細菌感染的不同地區差異、標本來源和疾病譜等有關[1]。

從表3可見，糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物有不同的耐藥特征，并且屎腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥性比糞腸球菌多，如屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率均超過90%，而糞腸球菌對上述抗菌藥物的耐藥率均低于17%，兩者有明顯差別，與國內報道基本一致[10，11]，有研究表明，屎腸球菌表現出對青霉素和氨芐西林的高耐藥可能與該菌能產生低親和力的青霉素結合蛋白（PBPS）有關[12]，而對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥主要是由藥物的主動外排和藥物靶位-Ⅱ型拓撲異構酶的改變所致[1]。屎腸球菌對利福平與紅霉素的耐藥率（分別為75.1%和94.9%）也高于糞腸球菌的耐藥率（分別為40.4%和75.9%），但對奎奴普丁/達福普汀的耐藥情況卻相反，奎奴普丁/達福普汀屬于鏈陽霉素類藥物，是針對萬古霉素耐藥腸球菌而開發的一種新藥，其作用機制是抑制腸球菌早期和晚期的蛋白合成[8]，本研究中，屎腸球菌對奎奴普丁/達福普汀的耐藥率為12.6%，而糞腸球菌對奎奴普丁/達福普汀卻有100.0%的耐藥率，究其原因可能與糞腸球菌的核糖體50S亞基的結合率降低有關。

本研究結果顯示，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率比較高，其中糞腸球菌分別為54.1%、27.3%，屎腸球菌分別為58.2%、56.9%，與朱立軍[13]報道相近。腸球菌對高濃度氨基糖苷類耐藥的主要機制可能與這些腸球菌產生氨基糖苷類修飾酶有關[14]，而該酶的產生會導致作用于細胞壁的青霉素類或糖肽類與氨基糖苷類聯合使用時失去協同作用[15]，因此監測腸球菌對氨基糖苷類是否高水平耐藥對臨床治療具有十分重要的意義。

萬古霉素作為糖肽類抗菌藥物，作用機制主要是抑制革蘭陽性球菌胞壁糖肽合成，是治療醫院內獲得性革蘭陽性菌嚴重感染的最后防線，但近年來，有報道顯示萬古霉素耐藥腸球菌的檢出率有升高趨勢[16-18]，其耐藥原因主要與產生編碼低親和力肽聚糖前體合成酶的操縱子有關[19]。本文中萬古霉素對腸球菌保持有很強抗菌活性，近5年來，本地區尚未檢到對萬古霉素耐藥的糞腸球菌或屎腸球菌，但也檢出1株對萬古霉素中度敏感的屎腸球菌，說明本地區的腸球菌耐藥情況不容樂觀。

利奈唑胺作為惡唑烷酮類抗菌藥物，主要作用于細菌50Ss核糖體亞單位，抑制mRNA與核糖體連接，進而抑制細菌蛋白質合成。利奈唑胺對革蘭陽性菌具有強大的抗菌活性，也不易與其他抑制蛋白質合成抗菌藥物交叉耐藥，但有研究顯示利奈唑胺可誘導腸球菌產生獲得性耐藥，其耐藥機制為腸球菌23SrRNA的V區域G2576U突變從而導致利奈唑胺對核糖體親和力降低，進而出現腸球菌耐藥[20]。本研究中，675株糞腸球菌中有3株對利奈唑胺耐藥，耐藥率為0.4%，有8株對利奈唑胺中度敏感，占1.2%，445株屎腸球菌中，尚未發現對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，但有1株中度敏感，占0.2%，本地區糞腸球菌與屎腸球菌對利奈唑胺耐藥率雖低于劉春林等[21]報道，但也應引起足夠重視。

綜上所述，腸球菌屬細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況不容樂觀，在日常工作中，臨床微生物實驗室應對腸球菌屬細菌鑒定到種，并加強腸球菌的耐藥性監測，臨床醫生應根據根菌株耐藥特點和抗菌藥物的應用指征，結合本地區流行病學情況，制定合理的治療方案，這樣才能有效控制腸球菌所引起的感染，并有效預防耐藥菌株的不斷產生。

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（收稿日期：2015-07-22）