應用肌間溝臂叢置管鎮痛輔助肌腱粘連松解術后功能鍛煉的臨床研究

周喆剛　于龍彪　肖穎鋒　萬圣祥

[摘要] 目的 探討應用肌間溝臂叢置管鎮痛輔助肌腱粘連松解術后功能鍛煉的效果。 方法 選取我院于2012年1月～2013年12月間因屈指肌腱外傷修復術后發生肌腱粘連、需行肌腱粘連松解術的住院患者40例68指，隨機分成A、B兩組。A組為斜角肌間溝臂叢置管鎮痛組，B組為常規治療組。比較兩組指關節總主動活動度、疼痛程度。 結果 術后1 d～1周A組給藥前、給藥后與B組的患指關節TAM有明顯差異，且A組給藥后TAM優良率明顯增大。給藥前、給藥后、B組的NRS評分有明顯差異，并且A組給藥后患者疼痛明顯改善（P<0.05）。 結論 應用肌間溝臂叢置管鎮痛后可明顯減輕功能鍛煉效果時的疼痛感，促進患者手部功能的恢復，減少肌腱再粘連的發生率。

[關鍵詞] 肌腱粘連；肌間溝；臂叢置管；肌腱粘連松解術；功能鍛煉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of interscalene brachial catheter plus functional exercise after tendon adhesion lysis. Methods A total of 40 patients with 68 fingers who hospitalized due to postoperative tendon adhesions of flexor tendon injury repair and the need of tendon adhesion lysis from January 2012 to December 2013 were chosen， and were randomly divided into group A and group B. Group A received scalene brachial plexus catheter analgesia， and group B received the conventional therapy. Knuckle total active activity and pain degree of the two groups were compared. Results There were significant differences in comparing knuckles TAM of group A before administration， group A after administration and group B after operation for 1 d to 1 week， and TAM good rate of group A after administration increased significantly. There were significant differences in comparing NRS scores of group A before administration， group A after administration and group B， and pain of patients in group A after administration significantly improved（P<0.05）. Conclusion Application of brachial plexus catheter analgesia can significantly reduce the pain of functional exercise， promote recovery of hand function in patients and reduce the incidence of tendon re-adhesions.

[Key words] Tendon adhesions； Interscalene； Brachial plexus catheter； Tendon adhesion lysis； Functional exercise

肌腱粘連是肌腱損傷修復術后常見的并發癥，肌腱粘連一旦發生會影響肌腱的滑動、導致肌腱修復手術的失敗及影響肢體運動功能的恢復[1，2]。迄今為止，防止肌腱粘連最有效的措施還是肌腱損傷修復術后早期積極有效的功能鍛煉。由于肌腱粘連松解術后功能鍛煉時的劇烈疼痛會影響鍛煉效果，因此，我們對在肌腱粘連松解術后應用斜角肌間溝臂叢置管[3]，在功能鍛煉時經置管給予羅哌卡因鎮痛[4]，實現感覺運動分離，使患者在明顯減輕疼痛甚至無痛下進行早期功能鍛煉的效果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京大學深圳醫院于2012年1月～2013年12月間因屈指肌腱外傷修復術后發生肌腱粘連，需行肌腱粘連松解術的住院患者40例68指，其中男27例，女13例，年齡27～54歲，平均（36.2±2.4）歲。將患者隨機分成A、B兩組。A組：20例37指，其中男16例，女4例，年齡29～54歲。B組：20例31指，其中男11例，女9例，年齡27～49歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B兩組患者均行肌腱松解手術，記錄患指主動活動時的總體活動度（TAM）。A組為斜角肌間溝臂叢置管鎮痛組，B組為常規治療組。A組患者在手術24 h后先不給藥的狀態下，指導患者進行傷指的主動與被動功能鍛煉，然后經臂叢置管內注射0.3%羅哌卡因20 mL，30 min后指導患者進行功能鍛煉。每天給藥1次，時間為7 d（圖1、2）。B組患者在術后常規功能鍛煉，于手術24 h后指導患者進行主動與被動功能鍛煉。

1.3評價指標

術前分別對兩組患者進行數字疼痛分級法（NRS）評分及患指關節總主動活動度（TAM）的測定。分別記錄兩組患者術前、術中、術后1～7 d、術后1個月的掌指關節（MP）、近側指間關節（PIP）、遠側指間關節（DIP）主動屈曲角度。總主動活動度（TAM）分為優，患指功能正常；良，TAM大于健側的75%；中，TAM為健側的50%～75%；TAM為健側的50%以下為差[3]。數字疼痛分級法（numerical rating scale， NRS）是將疼痛程度用0～10這11個數字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據個人疼痛感受在其中一個數字記號。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛[4]。

1.4 統計學方法

所有統計數據均采用SPSS12.0統計學軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組指關節總主動活動度（TAM）比較

見表1。（1）A、B兩組患者術前及術中患指關節TAM無明顯統計學差異；（2）術后1 d～1周A組給藥前、給藥后與B組的患指關節TAM有明顯差異，并且A組給藥后TAM優良率明顯增大（P<0.05）。（3）術后1 d、2 d、3 d、1周、1個月A、B兩組患指關節TAM差異性越來越小。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術前、術后1～3 d、術后1周、術后1個月A、B兩組屈肌腱粘連患者數字疼痛分級法（NRS）評分的比較見表2。（1）術前A、B兩組患者NRS評分無明顯統計學差異（P>0.05）。（2）術后1 d～1周A組給藥前、A組給藥后與B組的NRS評分有明顯差異，并且A組給藥后患者疼痛明顯改善。（3）術后1 d、2 d、3 d、1周、1個月A、B兩組NRS評分差異性越來越小。

3 討論

目前應用于肌腱粘連防治的方法較多，肌腱粘連松解手術是解決肌腱粘連問題有效的措施之一。由于肌腱粘連松解術后需行功能鍛煉并觀察手指活動情況。但功能鍛煉時的劇烈疼痛嚴重影響了功能鍛煉的效果，因此術后鎮痛對于患者功能鍛煉及傷肢功能恢復具有重要的影響。連續臂叢阻滯應用于術后鎮痛國內已有較多報道。

應用連續臂叢阻滯術后鎮痛對于肌腱粘連松解術后的患者功能鍛煉有無幫助，目前還未見相關報道。連續臂叢神經阻滯的路徑有肌間溝阻滯、腋路正中、橈、尺神經阻滯、肌間溝聯合腋路阻滯等。余海等[5]比較了肌間溝聯合腋路阻滯與單純肌間溝阻滯的麻醉效果，發現在聯合阻滯后15 min感覺+運動合計總分明顯低于單純肌間溝阻滯，阻滯時間提前，麻醉效果提高。但是腋路置管時活動較多留置導管易移位，而肌間溝臂叢阻滯效果好，副作用小，置管后患者舒適度高，固定方便，多作為首選。目前臂叢神經阻滯中注射方式可分為單靶點、雙靶點、多靶點注射。雖然學者們對其進行廣泛研究，但是仍存在爭議。Tran等[6]研究比較超聲定位鎖骨下臂叢阻滯采用單點注射和多點注射，認為單點注射的方法與兩點或三點注射方法具相似的阻滯效果。其中雙靶點注射起效較快，進針通道較少，易于操作。據蔣克泉[7]報道，經肌間溝連續臂叢阻滯用于術中麻醉及術后鎮痛觀察與效果評定，95%病例數達優良鎮痛效果，而不良反應發生率為零。宋瓊[8]和蔡萍等[9]對比連續肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛與靜脈自控鎮痛，發現連續肌間溝臂叢神經阻滯鎮痛具有效果良好，不良反應少等優點。有研究發現肌間溝臂叢持續置管阻滯麻醉可以實現感覺運動分離，既取得鎮痛效果又不影響肢體肌力，因此患者既可以參與到手術過程中幫助術者判斷肌腱松解情況[10-15]，又可以用于術后功能鍛煉時鎮痛。因此本課題設計選擇肌間溝雙靶點阻滯。對于在肌腱粘連等手外科疾患的術后鎮痛應用中局麻藥物的選擇尤為重要。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥物，其化學結構與布比卡因、甲哌卡因相似，僅不同于氮己環的側鏈被丙基所取代[11]。羅哌卡因與多數酰胺類局部麻醉藥不同，它不是左消旋混合物而是單一對應結構體，為純S型，其藥理學特點可產生高度的感覺運動阻滯分離并有血管收縮作用[12]。羅哌卡因對于運動神經的阻滯取決于劑量及濃度，而高濃度時其對于心臟及中樞神經系統毒性也較大，因此羅哌卡因濃度的選擇非常重要。姚長智[4]發現0.128%～0.138%羅哌卡因20 mL的鎮痛效果好，運動阻滯發生率低（11%）。惠勇等[13]研究120例手外傷患者應用臂叢置管鎮痛，分別用 0.25%（A組）、0.3%（B組）、0.375%（C組）羅哌卡因麻醉，發現0.3%（B組）麻醉效果較佳。因此，本課題應用0.3%羅哌卡因作為肌間溝臂叢置管的麻醉藥物。本研究中還存在一些不足：（1）患者不配合醫師的指導進行正確的功能鍛煉，可能會影響研究結果。（2）本研究中選取40例屈肌腱損傷的患者的損傷程度、粘連程度、行松解手術時手術切口及松解程度都有差異，因此變異度較大。（3）本研究中發現部分患者肌間溝留置導管難以固定，偏移原位置，留置導管脫出2 cm左右，導致給藥后鎮痛效果不明顯，無法達到理想功能鍛煉。（4）研究者進行測量可能存在誤差的因素，可能會影響研究結果。

本課題研究了應用肌間溝臂叢置管鎮痛輔助肌腱粘連松解術后功能鍛煉的臨床效果。發現患者應用肌間溝臂叢置管鎮痛后可明顯減輕功能鍛煉效果時的疼痛感，促進患者手部功能的恢復，減少肌腱再粘連的發生率。表明應用肌間溝臂叢置管鎮痛輔助肌腱粘連松解術后功能鍛煉是一種安全有效的方法，為其在臨床的推廣應用提供了理論依據。

[參考文獻]

[1] Koob TJ，Summers AP. Tendon-bridging the gap[J]. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol，2002，133（4）：905-909.

[2] Jaibaji M. Advances in the biology of zone Ⅱ flexor tendon healin-gand adhesion fotmation[J]. Ann Plast Surg，2000，45（1）：83-92.

[3] 金勉，徐旭仲，王建光. 神經刺激器引導下的肌間溝臂叢神經阻滯[J]. 溫州醫學院學報，2005，6（3）：21.

[4] 姚長智. 屈肌腱松解術后功能鍛煉患者羅哌卡因或布比卡因臂叢阻滯的最低鎮痛濃度[J]. 中華麻醉學雜志，2005，25（6）：422.

[5] 余海，鮑磊，胡錦濤，等. 超聲引導下肌間溝聯合腋路正中、橈、尺神經阻滯與單純肌間溝阻滯的效果比較[J]. 華中科技大學學報，2012，42（1）：111-113.

[6] De Tran QH，Bertini P，Zaouter C，et al. A prospective，randomized comparison between single-and double-injection ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med，2010，35（1）：16-21.

[7] 蔣克泉. 經肌間溝連續臂叢阻滯用于術中麻醉及術后鎮痛[J]. 中國疼痛醫學雜志，2000，4（4）：245.

[8] 宋瓊，楊鳳兵. 連續臂叢神經阻滯用于上肢手術后鎮痛的臨床觀察[J]. 中外醫療雜志，2010，23（13）：61.

[9] 蔡萍，葉振海，馬惠珍. 連續臂叢神經阻滯在上肢術后鎮痛中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：262.

[10] 姜柳東. 羅哌卡因持續臂叢阻滯在上肢術后鎮痛的應用[J]. 黑龍江醫學，2008，7（5）：519.

[11] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2003：632.

[12] Lacassie HJ，Columb MO，Laeassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor[J]. Anesth Analg，2002，95（1）：204-208.

[13] 惠勇，郭增林，任彩琴. 不同濃度羅哌卡因用于臂叢阻滯的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2009，8（10）：55-56.

[14] Willson JL，Brown DL，Wong GY，et al. Infraclavicular brachial plexus block：Parasagittal anatomy important to the coracoid technique[J]. Anesth Analg，1998，87（4）：870-873.

[15] Brain M，Timothy E，Morey F，et al. Continuous infraclavicular perineural infusion with clonidine and ropivacaine compared with ropivacaine alone：A randomized，double-b1inded，controlled study[J]. Anesth Analg，2003， 11（97）：706-712.

（收稿日期：2015-11-04）