2012～2014年銅綠假單胞菌耐藥性變遷及抗菌藥物應用分析

王立蘭　安儒峰

[摘要] 目的 分析醫院銅綠假單胞菌的臨床分布、耐藥性變化及常用抗菌藥物的臨床應用情況，為臨床合理使用抗菌藥物、有效控制感染提供參考依據。 方法 選擇2012年1月～2014年12月間859株銅綠假單胞菌的分布及耐藥率進行回顧性分析，采用用藥頻度、使用強度等指標，對同期抗菌藥物使用情況進行分析。 結果 共分離出859株銅綠假單胞菌，其中多重耐藥菌株分離率19.0%，泛耐藥菌株分離率5.5%；菌株主要分離自痰液（583株）和燒傷標本（110株），分別占67.9%、12.8%；耐藥監測顯示：銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素耐藥率均<10.0%，對美羅培南、哌拉西林、環丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率在12.4%～23.9%；用藥頻度結果顯示頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強度連續3年保持前4位，美羅培南、亞胺培南使用強度保持較低水平，氨曲南使用強度大幅下降。 結論 銅綠假單胞菌主要致呼吸道和燒傷創面感染。2012～2014年銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢，但多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，應繼續加強耐藥性監測，合理應用抗菌藥物。

[關鍵詞] 銅綠假單胞菌；耐藥性；抗菌藥物；用藥頻度；使用強度

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0070-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and change of antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa and observe the use of clinical antibiotics so as to provide guidance for the rational use of antibiotics and the effective control of infection. Methods Retrospective review on distribution and antimicrobial resistance of the 859 strains Pseudomonas aeruginosa collected from January 2012 to December 2014， the use of corresponding antibiotics was analyzed in terms of DDDs and use intensity. Results A total of 859 P. aeruginosa strains were isolated， mostly from sputum specimens（583 strains， 67.9%） and burn specimens （110 strains， 12.8%）. The isolation rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） was 19.0% and the isolation rate of pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） was 5.5%. According to the resistance monitoring results， the antimicrobial resistance rate of P. aeruginosa to amikacin， piperacillin-tazobactam and gentamicin were less than 10.0%， the antimicrobial resistance rate to meropenem， piperacillin， ciprofloxacin， cefepime， ceftazidime， imipenem， levofloxacin and aztreonam varied at 12.4%-23.9%. The DDDs showed that the use intensity of cefuroxime， cefoperazone-sulbactam and levofloxacin ranked in the top 4 for three consecutive years， while that of meropenem and imipenem stayed a relatively low level， the use intensity of aztreonam reduced substantially. Conclusion P. aeruginosa was the main cause of respiratory tract and burn wound infection， the detection rate of showed an upward trend from 2012 to 2014， while the detection rate of multi-drug resistant P. aeruginosa （MDRPA） and pan-drug resistant P. aeruginosa （PDRPA） has declined. The resistance rate of P. aeruginosa to commonly used antimicrobial agents was decreased. Therefore， the work of monitoring drug resistance and promoting rational application of antibiotics should be strengthened.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa； Antimicrobial resistance； Antibiotics； DDDs； Use intensity

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）是非發酵菌的代表菌種之一，廣泛分布于自然界和人及動物機體皮膚、腸道中，易在醫院內各種潮濕環境中生存，是常見的條件致病菌和院內感染致病菌之一。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌的耐藥性日趨嚴重，臨床治療難度逐漸增大[1，2]。為指導臨床合理使用抗菌藥物、有效控制感染，本研究對醫院2012年1月～2014年12月分離的銅綠假單胞菌的臨床標本分布、耐藥性變化及同期抗菌藥物使用情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

859株銅綠假單胞菌分離自2012年1月～2014年12月住院患者送檢的各類臨床標本，剔除同一患者同期同部位的同種菌株。

1.2 儀器與試劑

采用美國BD公司生產的Phoenix 100全自動微生物鑒定/藥敏分析儀。

1.3 菌株培養鑒定

按《全國臨床檢驗操作規程》和相關儀器操作指南對送檢標本進行分離、培養、鑒定，質控菌株為ATCC27853。

1.4 藥敏試驗

采用MIC法進行藥敏試驗，結果按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）推薦的折點標準[1]判斷藥敏結果（2010年版）。

1.5 抗菌藥物數據與分析

抗菌藥物使用數據來源于醫院抗菌藥物合理應用監測網，藥品限定日劑量（DDD）根據WHO藥物統計方法合作中心推薦的劑量（2009年版）確定[2]，用藥頻度（DDDs）=藥品總用量/該藥DDD值，抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100/同期收治患者人天數。藥物DDDs和使用強度越大，反映該藥使用量越大，臨床用藥選擇傾向性越強。

1.6 觀察指標

本研究重點觀察銅綠假單胞菌的標本分布、耐藥率及抗菌藥物使用強度的變化。

1.7 統計學分析

采用WHONET 5.6軟件進行相關統計學分析。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌檢出結果

2012年1月～2014年12月共檢標本27 641份，檢出陽性標本6048份，共檢出銅綠假單胞菌859株，其中多重耐藥銅綠假單胞菌163株，檢出率19.0%；泛耐藥銅綠假單胞菌47株，檢出率5.5%。

2.2 標本分布

859株銅綠假單胞菌中583株分離自痰液，110株分離自燒傷標本，分別占67.9%、12.8%；兩者合計占80.7%，可見銅綠假單胞菌感染部位主要集中在呼吸道和燒傷創面。見表1。

2.3 銅綠假單胞菌耐藥率

通過耐藥監測發現，859株銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素耐藥率均<10.0%，對美羅培南、哌拉西林、環丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率為12.4%～23.9%，對復方磺胺甲惡唑耐藥率最高，為61.8%，見表2。

2.4 抗菌藥物使用情況

頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強度連續3年保持前4位，美羅培南、亞胺培南使用強度始終保持較低水平，氨曲南、頭孢吡肟使用強度大幅下降，環丙沙星使用強度呈上升趨勢，見表3。

3 討論

銅綠假單胞菌是醫院感染的主要致病菌之一，對環境適應力極強，有天然耐藥和獲得性耐藥的特點，對抗菌藥物具有多種耐藥機制。本研究表明，2012～2014年銅綠假單胞菌檢出率分別為12.3%（194/1577）、14.5%（301/2076）、15.2%（364/2395），連續3年位居我院檢出率前三名且構成比呈上升趨勢；多重耐藥銅綠假單胞菌株檢出率分別為33.5%（65/194）、14.3%（43/301）、15.1%（55/364），泛耐藥銅綠假單胞菌株檢出率分別為16.6%（32/194）、3.7%（11/301）、1.1%（4/364），多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢，泛耐藥菌株檢出率高于中國CHINET 2011年監測的國內主要地區15所醫院均值1.8%[3]，總檢出率高于中國CHINET 2013年監測的國內主要地區16所醫院均值9.8%[4]。本研究中多重耐藥銅綠假單胞菌是指對具有抗銅綠假單胞菌活性的5類抗菌藥物包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類中3類或3類以上藥物均耐藥者；泛耐藥銅綠假單胞菌是指對上述5類具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物除氨基糖苷類以外均耐藥者[5，6]。

標本分布表明菌株來源前三位為痰液583株、燒傷標本110株、傷口分泌物43株，分別占67.9%、12.8%、5.0%，可見銅綠假單胞菌感染部位主要集中在呼吸道、燒傷創面和其他傷口創面，合計占85.7%；痰液標本比例高，與文獻報道[6]結果一致，燒傷標本構成比較文獻報道高原因可能與我院燒傷科為特色專科，收治燒燙傷患者較多有關。

耐藥監測顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率最低，其次為哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素，耐藥率分布為5.5%、9.2%、9.9%；對其他抗銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率在12.4%～23.9%之間，耐藥率由小到大排序為：美羅培南<哌拉西林<環丙沙星<頭孢吡肟<頭孢他啶<亞胺培南<左氧氟沙星<氨曲南，對復方磺胺甲惡唑耐藥率最高為61.8%，部分耐藥率略低于同地區其他醫院數據[7]。年度監測數據顯示2012～2014年銅綠假單胞菌對多數抗銅綠假單胞菌藥物耐藥率呈明顯下降趨勢，僅對頭孢吡肟耐藥率無明顯變化，結果與文獻報道[8]耐藥率上升不同，可能與衛計委連續3年開展抗菌藥物合理使用專項整治工作、進一步規范抗菌藥物使用行為提高抗菌藥物合理使用水平有關。

銅綠假單胞菌具有天然和獲得性耐藥機制，耐藥性強且耐藥機制復雜，對不同抗菌藥物有著不同的耐藥機制。現有研究表明，銅綠假單胞菌涉及的耐藥機制主要有5種，即外膜通透性下降、主動外排作用、產生滅活酶、生物被膜形成、作用靶位改變等[9，10]。銅綠假單胞菌外膜蛋白OprD是具有配體特性的孔道蛋白，是碳青霉烯類藥物進入菌體的特異性通道，而OprD突變或缺失以及產金屬β-內酰胺酶（MBLs）、產頭孢菌素酶（AmpC）被認為是銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類藥物的主要機制[11，12]；同時主動外排系統在銅綠假單胞菌耐藥中起重要作用，根據全基因組序列分析，推測銅綠假單胞菌至少有12種主動外排系統，目前已通過基因檢測發現7種，外排泵之間在嚴密且復雜的調控機制下協同作用，可將進入菌體內的抗菌藥物排出體外；細菌生物被膜的形成可以將菌體包裹，是細菌為適應環境的一種生存方式，研究表明生物被膜的形成與藥物誘導無關[13，14]。銅綠假單胞菌產生耐藥性往往是多種耐藥機制相互協同的結果，不同耐藥機制之間也存在復雜的調控機制，從而給臨床治療帶來極大的困難，有關耐藥機制及其相互影響尚需進一步研究。令人欣慰的是本研究表明雖然2012～2014年銅綠假單胞菌總檢出率呈上升趨勢，但多重耐藥和泛耐藥菌株檢出率呈下降趨勢，從而提示合理使用抗菌藥物可有效減少細菌耐藥發生。

抗菌藥物使用強度顯示，頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星使用強度較高，連續3年保持在前4位，而美羅培南、亞胺培南使用強度始終保持較低且合理水平，環丙沙星使用強度由2012年的0.10/100人天大幅上升至2014年的1.22/100人天，排名相應由22位升至第5位，分析原因可能與我院銅綠假單胞菌檢出率升高后臨床參考藥敏結果選用環丙沙星有關；統計發現氨曲南、頭孢吡肟使用強度大幅下降，與抗菌藥物分級管理將其列為特殊使用級有關，而同期銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率有所下降。有研究表明廣譜抗菌藥物的大量使用與銅綠假單胞菌耐藥率的增加相關，如氟喹諾酮類及碳青霉烯類藥物的使用量與銅綠假單胞菌對其的耐藥率呈正相關[15]，第3、4代頭孢菌素的用藥頻度與耐藥率呈正相關同時，還可影響銅綠假單胞菌對其他藥物的耐藥率[16]。

總之，銅綠假單胞菌臨床檢出率較高，多重耐藥現象嚴重，醫護、檢驗、藥學、院感管理等相關人員應加強細菌耐藥監測，嚴格執行多重耐藥菌隔離，合理使用抗菌藥物，以有效控制細菌感染、延緩細菌耐藥發生。同時應減少預防性、經驗性用藥，對銅綠假單胞菌導致的中、重度感染可聯合用藥以增強抗菌藥物作用并降低耐藥菌株的產生。

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（收稿日期：2015-10-08）