鼻膽管引流在預防ERCP術后胰腺炎中的療效觀察

梁彩霞　張健康

[摘要] 目的 觀察內鏡下鼻膽管引流術在預防治療性ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥中的療效。 方法 分析2013年5月～2015年5月120例膽總管結石的ERCP患者的臨床資料，其中60例在內鏡治療后行鼻膽管引流，60例患者未行鼻膽管引流。 結果 鼻膽管組術后有1例（1.7%）發生輕癥胰腺炎，12例（20.0%）發生高淀粉酶血癥；對照組ERCP術后有8例（13.3%）發生胰腺炎，30例（50.0%）發生高淀粉酶血癥；鼻膽管組ERCP術后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率明顯低于對照組。 結論 ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生經內鏡鼻膽管引流能夠起到有效地預防。

[關鍵詞] 鼻膽管引流；ERCP；胰腺炎；高淀粉酶血癥

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0081-04

[Abstract] Objective To observe efficacy of endoscopic biliary drainage（ENBD） in the preventionand treatment of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia. Methods A total of 120 patients with choledocholithiasis who underwent ERCP from May 2013 to May 2015 were included in the study. ENBD was performed in 60 patients（test group）， and the other 60 patients who didnt undergo nasal biliary drainage were designated as control group. Results The incidence rates of PEP and hyperamylasemia in the test group were 1.7% and 20.0%， respectively， significantly lower than those in the control group 13.3% and 50.0%. Conclusion ENBD can be effective in preventing post-ERCP acute pancreatitis and hyperamylasemia occurred.

[Key words] Nasal biliary drainage； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Pancreatitis； Hyperamylasemia

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是1968年由梅克恩（Mecune）等首次報道提出的，1974年克拉森（Classen）和德姆林（Demling）應用拉式弓形刀成功進行乳頭切開，標志著治療性ERCP技術的誕生。我國1977年率先開展了EST取石，歷經30多年的發展及完善，ERCP變得更加快捷，同時圍繞ERCP的相關操作也越來越豐富，如內鏡下球囊擴張術、鼻膽管引流術、鼻胰管引流術、胰管支架植入術等。目前ERCP被廣泛應用于膽胰疾病的診治中，尤其是膽總管結石、梗阻性黃疸等，與傳統手術相比，大大降低了手術風險，因此備受臨床關注。但作為一種微創手術，術后并發癥的發生也是不可避免的，如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血、穿孔等，術后并發癥的預防則成為內鏡醫生長期需要面對的問題。本研究旨在對ERCP術后放置鼻膽管預防胰腺炎（PEP）進行前瞻性研究，評價其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年5月山西醫科大學第一臨床醫院120例擬行治療性ERCP的無胰腺炎的膽總管結石患者，經單因素分析分別分析患者年齡、性別、乳頭旁憩室、插管次數等因素與ERCP術后胰腺炎發生的關系，結果顯示P≥0.05，尚不能認為這些因素與胰腺炎的發生有關，故將患者隨機分為鼻膽管組及對照組，每組各60例，其中鼻膽管組中男28例，女32例，年齡（53.6±13.3）歲，對照組中男31例，女29例，年齡（52.5±12.9）歲。納入標準：①所有患者年齡25～80歲；②術前血清淀粉酶在正常范圍[BMD法成人：（25～125）U/L]；③術前無胰腺炎病史及胰腺炎者。排除標準：妊娠或哺乳期婦女； 患有嚴重心腦血管、腎臟疾病；對造影劑過敏；有精神障礙或疾病的患者。兩組在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary dra-inage，ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術的基礎上建立起來的，是較為常用的內鏡膽道引流方法。采用一細長的塑料管在內鏡下經十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經。通過引流達到減壓、減黃、消炎的目的。隨機分為鼻膽管組及對照組，各組患者均于ERCP術前用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20143369）全麻，鹽酸消旋山莨菪堿（654-2針，杭州民生藥業有限公司，H33021707）20 mg肌注，0.9%的生理鹽水靜脈注射。術中經行膽管造影、EST切開、球囊擴張、網籃取石等操作。術后常規禁食，給予心電監護、中心吸氧、血氧飽和度監測、定期檢測淀粉酶，并且常規給予注射用埃索美拉唑鎂（耐信，阿斯利康制藥有限公司H20093314）40 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d或注射用蘭索拉唑（常州四藥制藥有限公司，H20110008）30 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜點，1次/d，抑酸；注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（凱斯，海南通用三洋藥業有限公司，H20030932）1 g入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1次/d、鹽酸左氧氟沙星注射液（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，H20051736）0.3 g入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜點，1次/d，抗感染；轉化糖電解質注射液500 mL（海斯維，四川美大康佳樂藥業有限公司，H20050494），1次/d，糖、鹽水等營養、補液對癥支持治療，鼻膽管組在對照組的基礎上給予鼻膽管引流，并且保證鼻膽管通暢，術后禁食至淀粉酶正常且無腹痛開始進食，鼻膽管可根據術后患者情況，一般2～3 d 可選擇拔出。

1.3 觀察指標

兩組患者均于術后6 h、24 h觀察血清淀粉酶水平及腹痛等癥狀的變化。根據目前較為認可的Cotton等[1]達成的共識，持續腹痛、血淀粉酶升高3倍以上、并且持續大于24 h，即為急性胰腺炎，如僅有血淀粉酶升高，而無發熱、腹痛、惡心、嘔吐等其他表現者為高淀粉酶血癥。

1.4 統計學處理

所有數據均經SPSS19.0統計學軟件處理，對數據先行計數資料率的比較，分別分析各因素與ERCP術后胰腺炎發生的關系，組間比較采用χ2檢驗，假設檢驗為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內不同時點計量資料比較進行方差分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例一般資料比較

120例患者隨機分為鼻膽管組、對照組各60例，兩組的年齡、性別、胰管顯影、注射造影劑次數、乳頭旁憩室或憩室內乳頭等均無明顯差異，具有可比性。在行ERCP的120例患者中行EST者共100例（83.3%，100/120），插管過程中胰管顯影共10例（8.3%，10/120）。術后并發急性胰腺炎共9例（7.5%，9/120），其中為胰管顯影者曾行EST。急性胰腺炎患者經非手術治療緩解痊愈，其中對照組中共58例（96.7%，58/60）行EST，胰管顯影7例（11.7%，7/60），術后并發急性胰腺炎8例（13.3%，8/60），其中7例胰管顯影者，6例曾行EST，經內科對癥治療痊愈，比較經鼻膽管引流和未引流兩組中，術中胰管顯影率分別為5.0%和11.7%，差異無統計學意義（P>0.05）。如表1所示：收集年齡在25～80歲的120例患膽總管結石的患者，篩選共6個因素進行單因素χ2檢驗，結果顯示這些因素無統計意義，故可排除這些因素對本實驗的影響。如胰管顯影10例中有2例發生胰腺炎（2/10，20.0%），未顯影的110例僅7例發生胰腺炎（7/110， 6.4%），胰管顯影者發生胰腺炎的比例較高，但經單因素分析P>0.05，可見胰管顯影的發生與胰腺炎的發生率沒有明顯相關性。

2.2 兩組術后并發癥情況比較

所有患者均成功取石，造影成功率100%，各組淀粉酶值服從正態性，術后共發生胰腺炎9例（7.5%），高淀粉酶血癥42例（35.0%），未出現出血、穿孔等嚴重的并發癥。術前血清淀粉酶未見明顯差異（P>0.05），與對照組相比鼻膽管組術后6 h、24 h血清淀粉酶較對照組明顯降低（P<0.05）。鼻膽管組有1例發生急性胰腺炎，12例發生高淀粉酶血癥，與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）。術后急性胰腺炎發生率分別為1.7%和13.3%，差異有統計學意義（P<0.05）；研究中發現胰腺炎多為輕癥胰腺炎，經積極對癥支持治療，可避免發展為重癥胰腺炎，見表2。

3 討論

ERCP作為膽胰疾病的重要診治手段，因其具有創傷小、死亡率低等優點備受臨床醫師的青睞，而胰腺炎作為ERCP術后最常見的并發癥，據文獻報道多數為輕癥胰腺炎，但仍有約10% 可發展為重癥胰腺炎[1]。目前預防PEP的研究多集中在藥物及內鏡方面[2]，藥物預防包括生長抑素、加貝酯、非甾體類抗炎藥等，內鏡預防包括胰管支架、膽管支架、鼻膽管引流等。因此，在普通治療性ERCP的患者中尋找一種經濟、方便、可靠、安全的藥物或者一種可行的操作技術成為研究的焦點。由龍海華等[3，4]研究顯示生長抑素能改善患者臨床癥狀及體征，降低急性胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率。Masci等[5]在ERCP術前持續滴注加貝酯，發現也可減少術后急性胰腺炎的發生。但也有不少研究顯示生長抑素、加貝酯等藥物療效不確切，并且何時應用、劑量多少存在很大爭議，需待進一步大量臨床研究證實。在內鏡技術方面，發現在PEP 高危患者中置入胰管支架，可明顯降低PEP 的發生率，較對照組明顯降低淀粉酶的水平[6，7]。然而，胰管支架的放取是一項高難度的技術，需要內鏡操作者經較長時間實踐才能熟練才能掌握。并且在行ERCP的患者中放置胰管支架也是不經濟的[8]。近年來研究發現ENBD可顯著降低胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生率。郭漢斌等[9]研究顯示鼻膽管是ERCP術后一種安全有效的方法。Yang等[10]研究也表明ENBD是一種可靠的保護措施。ENBD作為臨床常用的膽道外引流之一[11]，ENBD可支撐Oddis 括約肌，減輕Oddis 括約肌水腫或痙攣，通暢膽汁胰液的引流，解除膽胰管匯合區的暫時性梗阻[12]。同時ENBD還能推開嵌頓于共同通道的結石，使重癥胰腺炎的發生得到有效的防治，碎石后行ENBD或膽總管結石EST取石，不僅可防止殘余結石嵌頓，又可沖洗膽泥及碎石，以確保膽管引流通暢及膽管乳頭水腫消退[13]。

PEP及高淀粉酶血癥經過近年來大量、多中心研究，一些高危因素已經引起人們的關注。總結起來包括患者因素及操作因素。年輕女性有較高的胰腺炎的發生率[14，15]，SOD患者、再發性胰腺炎及曾行ERCP術后并發胰腺炎者，亦有較高的胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生率[16]，操作因素包括多次插管導致括約肌痙攣或乳頭水腫，阻礙了胰液的引流，導致急性胰腺炎、乳頭預切開、造影劑注射過多致胰管充盈過度，以及腺管顯影、感染等。患者因素包括年齡大于60歲、胰腺炎再發者、SOD等。而操作者的經驗方面，由于人體解剖存在較大差異及難度，故許多學者認為操作者的經驗及水平與胰腺炎的發生率息息相關[17，18]。施新崗[19]研究發現引起ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥有五個獨立危險因子：胰腺炎復發者、既往ERCP術后胰腺炎病史、ERCP術中插管次數過多（>5次）、胰管多次刷檢及手術中疼痛。而胰管多次插管與造影是ERCP術后重癥胰腺炎出現的高危因素。因此， 引起ERCP術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的一些因素是可以避免的，如緩慢、少量注射造影、嚴密消毒、提升操作技能、預防性用藥等。針對ERCP 術后胰腺炎的發生機制及高危因素，鼻膽管引流被推薦在臨床廣泛使用，這明顯減少ERCP術后胰腺炎的發生。

本研究中鼻膽管組胰腺炎發生率明顯低于對照組，術后6 h、24 h淀粉酶下降水平也快于對照組，說明膽總管能起到充分引流膽汁及胰液，減輕膽總管、胰管內的壓力。因此，ERCP術操作過程中的機械損傷是導致ERCP 術后胰腺炎發生的主要原因之一。并且相對于胰管來說，鼻膽引流管容易操作、難度系數小，并且可以避免不必要的藥物浪費，又達到充分引流的目的，所以鼻膽管在ERCP 術后常規放置有利于預防胰腺損害的發生，是預防ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的一種經濟、方便、可靠的方法。

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（收稿日期：2015-10-15）