大學生醫保高校門診報銷制度對比及思考
——以鄭州市為例

張曉玉華北水利水電大學法學與公共管理學院

大學生醫保高校門診報銷制度對比及思考
——以鄭州市為例

張曉玉
華北水利水電大學法學與公共管理學院

大學生作為國家發展的后備資源力量，屬于社會相對弱勢群體，經濟不獨立，亞健康問題突出。高校門診報銷管理作為大學生醫保政策的重要組成部分，不僅關系到大學生的日常就診權益保障，也關系到整個醫保體系的貫徹與完善。本文以高校門診報銷制度為切入點，分析鄭州各高校門診報銷模式及優劣之處，就如何提高高校門診報銷工作的便利度及學生的滿意度提出若干建議。

大學生醫保；門診報銷模式；建議

引言

國家在2009年4月的新一輪醫藥衛生體制改革中明確規定將大學生納入城鎮居民醫療保險的范圍，并不斷完善社會化的醫療保障體系。在這種全民醫保的背景下，鄭州市大學生醫保制度是以國家財政補貼，個人自愿參保，住院部分全市統籌，門診高校自主管理的方式運行。鄭州市高校實行校醫院首診制，所以校醫院的門診報銷管理模式的確定與大學生利益息息相關。

一、鄭州高校大學生醫保門診兩種報銷管理模式

鄭州市門診醫療費統籌，參保大中專學生的門診統籌費用為60元/人·年，由市醫保經辦機構按院校實際參保人數統一撥付給院校，建立各校門診醫療統籌基金，由院校統一管理和使用，專款專用。參保學生每年至少可以報銷60元門診費用，但門診醫療費用統籌基金的支付比例和最高支付限額由學校自主確定。在調查的五所學校中，可以概括出兩種高校門診報銷模式，分別是以華北水利水電大學為主的一次性全保報銷模式和以鄭州航空工業管理學院、河南財經政法大學為主的按比例累積報銷模式。

（一）一次性全保報銷模式

華北水利水電大學學生門診報銷比例為100%，即單次全報。（校外）以市醫保定點醫院機構的發票為準，每年每生門診最高享受金額即院內、院外共60元，超出60元以上的部分為自費。就診時門診掛號，然后去相關診室并出示醫保卡，檢查化驗，如不需要轉院有醫保卡的按醫保報銷，無卡的自費。同時校醫院有特定的醫保刷卡時間，過期不候。醫保外診報銷時，各學院以班級為單位，由班長把所需外診報銷學生的發票原件、學生證、醫保卡收齊，統一登記表于一定日期前送至醫辦負責人，經校醫院復核后，由班長領取本班報銷金額發給學生本人。這種一次性全保報銷模式的優點是:符合市醫保政策要求，同時能夠減輕校醫院人員單次統計報銷金額工作量；以100%的比例予以報銷，有利于刺激大學生參保，提高參保率。缺點表現為:該模式易使參保學生產生道德風險，致使“無病看醫，無病取藥”的現象大量存在，加重醫務人員工作量，同時造成校醫院醫藥資源的浪費。校醫院門診統籌資金結余部分可以累積，高校可以根據基金結余調整來年門診報銷比例，而一次性報銷模式促使學生積極使用完個人賬戶基金，不利于門診基金累積，不能更好地發揮門診統籌基金互助性的功能。除此之外，大學生在一次性使用完個人門診報銷額之后會選擇條件相對較好的校外醫院進行就診，這不利于校醫院發揮分擔社會就醫壓力的作用。

（二）按比例累積報銷模式

鄭州航空工業管理學院規定，一個自然年度內，門診醫療報銷比例為統籌基金支付50%，個人支付50%，最高支付限額為200元，超過最高支付限額醫療費用由學生個人負擔。參保學生未經校醫院同意在其他醫療機構發生的門診醫療費用由個人負擔。河南財經政法大學校內報銷制度為，憑醫保卡或校園卡到校醫院就診，發生的門診費用按60%的比例報銷，個人承擔40%，學校最高支付限額為500元/人·年。對于校外門診，需轉診的，由校醫院醫師開具轉診證明，轉診到定點醫院就診，個人墊付全部費用，學生憑醫保卡、轉診手續、門診票據等按60%的比例報銷，上限500元/年（和校內合并計算）。這一模式的優點為:有利于促進大學生按需所取，合理的使用自己的醫保門診報銷金額，使得醫藥資源得到充分合理利用；同時個人沒有使用完的報銷基金將會累積到學校門診統籌賬戶中，增加統籌賬戶基金，有利于高校自主調整門診報銷比例，使基金取之于生，用之于生；累積充足的基金更大限度地發揮互助性的作用，更好地保障有了大學生的健康權益。該模式缺點為:在尚未實現鄭州市大學生醫保信息聯網、人工輸入報銷信息的情況下，增加了相關人員的工作量，比如每次報銷核算及匯總。同時如果報銷信息輸入不及時將會影響學生下次正常報銷。

二、大學生醫保門診管理啟示

1.政府應根據學生的實際需要提高大學生最低門診報銷費用。調查發現，大學生身體素質較強，平常多為頭疼腦熱等小癥狀，主要醫療費用集中于門診部，所以門診費用相對于這一沒有固定收入的群體來說還是較高的，交多少報多少的政策也會影響大學生參保的積極性。

2.政府應加大財政支持或技術支持以解決大學生醫保信息聯網問題。目前鄭州市醫保信息管理主要是靠校醫院工作人員逐一錄入，以U盤為載體將數據提交給市醫保中心，這大大增加的工作人員的工作量，且容易出現數據錄入遺漏或錯誤，導致未能充分保障部分學生的權益。

3.高校要重視、支持校醫院的發展，積極提高校醫院的整體質量，爭取更多的財政支持及醫藥資源惠及參保大學生。比如河南財經政法大學作為區一級綜合性醫院，醫療條件好，門診可報銷比例高達60%，最高支付限額為500元/人·年，是調查學校中設施最齊全、門診報銷比例最高的學校。

4.高校可以通過合作建立高校園區聯合醫療模式，統一各校門診報銷模式，鼓勵學生一卡多校使用，真正做到合理區域內醫藥資源共享，醫療設備充分利用，方便大學生擇校就診和報銷。

2015～2016學年華北水利水電大學大學生創新性實驗計劃立項資助項目，編號[47]；指導老師：劉月。

張曉玉（1994-），女，漢族，河南省信陽人，華北水利水電大學法學與公共管理學院，在讀勞動與社會保障專業。