老年高血壓患者腦卒中發生情況與血壓控制狀況的相關性

王　建　孟艷秋　周建國　張　汝

(成都軍區總醫院干部病房4病區，四川　成都　610083)

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老年高血壓患者腦卒中發生情況與血壓控制狀況的相關性

王建孟艷秋周建國張汝

(成都軍區總醫院干部病房4病區，四川成都610083)

摘要〔〕目的分析老年人群中高血壓患者的血壓控制情況與腦卒中發生情況的相關性。方法選擇2 373例5年定期體檢患者，查閱保健病歷，結合動態血壓報告，參考家庭測量數據，統計分析腦卒中發生與血壓控制情況的相關性，分析患者降壓治療中各影響因素。結果血壓控制良好者腦卒中發生率最低，而血壓控制不佳患者(血壓控制長期不達標及血壓間斷達標但波動較大)腦卒中發生率最高，與控制良好組比較差異顯著(P<0.05)。血壓控制不良組腦卒中發生率與血壓波動組比較無差異(P=0.417)；血壓較低者腦卒中發生率略高于血壓控制良好組，但二者無統計學差異(P=0.155)。結論單就預防腦卒中發生，老年人血壓在可以耐受的情況下宜低不宜高，控制血壓宜平穩不宜波動。影響血壓控制好壞的因素很多，患者自身依從性以及監護人細致的生活護理極為重要。老年人應加強血壓監測，各方面共同努力，予個體化治療，使血壓控制在合理水平，預防腦卒中發生。

關鍵詞〔〕高血壓；腦卒中；生活護理

第一作者：王建(1975-)，男，主治醫師，碩士，主要從事神經內科研究。

老年人自理能力決定其生活質量的高低，而腦卒中的發生則嚴重影響老年人群的自理能力，是老年患者的主要致殘、致死性疾病。高血壓是腦卒中重要的發病因素之一，良好的血壓控制對預防和減少腦卒中的發生十分重要〔1〕。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我院保健系統2008～2012年體檢患者，共2 373人，11 859人次，年齡62～103歲，其中男2 087人，10 432人次，平均年齡75歲，中值81歲；女286人，1 427人次，平均年齡69歲，中值73歲，其中高血壓患者1 732人，占比73%，其中大多數人均有長期的血壓監測數據，發生腦卒中者同時有明確的病史、體征、輔助檢查資料(包括顱腦CT、MRI 等)，均確診為腦卒中，包括缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中22例，男54例，女6例。

1.2方法所有觀察病例在各自所在的門診部、干休所及體系醫療單位每周至少測量血壓2次，有完整可靠的保健病歷、服藥及治療情況，超過半數以上的人員家庭備有袖帶式血壓計，可做每日監測。>40%的人員每年至少做一次動態血壓監測，腦卒中發病住院后做一次動態血壓監測。由于體檢時間安排，故以年度為觀察單位，在每個年度內觀察血壓控制情況、治療情況，腦卒中發生及治療情況。

1.3統計學分析應用SPSS10.0統計學軟件行χ2檢驗，對于血壓控制危險因素的分析采用條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1隨訪結果隨訪的5年中，共有59例,295人次失訪(死亡、遷移)，1 732例的高血壓患者中，血壓長期高于140/90 mmHg者225人(簡稱“不良組”)，在5年內發生腦卒中15人，發生率為6.67%，其中9人發生2次以上的腦卒中；血壓波動較大(120～180/60～100 mmHg)469人(簡稱“波動組”)，發生腦卒中35人，發生率為7.46%，其中25人發生2次以上的腦卒中；血壓平穩(120～140/60～80 mmHg)987人(簡稱“良好組”)，占總人數的57%，發生腦卒中8人，發生率為0.81%，其中3人發生2次以上的腦卒中；血壓偏低(90/60～120/80 mmHg)52人(簡稱“低壓組”)，占總人數的3%，發生卒中2人，發生率為3.85%，暫無人發生2次腦卒中。腦卒中發生率方面波動組與良好組有顯著差異(P<0.05)；高壓組與良好組有顯著差異(P<0.05)；低壓組與良好組沒有顯著差異(P=0.078)，波動組與高壓組無明顯差異(P=0.417)，低壓組與高壓組有顯著差異(P<0.05)，低壓組與波動組有顯著差異(P<0.05)。

2.2Logistic回歸分析對所有高血壓人群的血壓控制情況以及其性別、年齡、受教育程度、生活情況等采用條件Logistic回歸分析，可得結果：年齡對血壓控制達標率無明顯影響(b=3.326，P=0.081)，性別方面女性優于男性(b=0.188，P<0.05)，文化程度高者血壓控制達標率高(b=0.213,P<0.05)，生活護理情況分析，獨居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓控制達標率較高(b=-1.126，P<0.01)。相對文化程度較低者，高學歷者發生低血壓的占比較大。在生活護理方面，相對于獨居者，生活照料較好的患者發生低血壓的情況占比也較大。見表1。

表1血壓控制情況與受治療人群性別、年齡、文化及生活護理情況的關系(n)

組別n平均年齡(歲)文化程度高一般低生活護理情況獨居子女照顧與配偶及子女生活高壓組225男7625671061265121女6948158613波動組469男738015617722713056女6611172826228良好組987男75287217364113216539女69413642132284低壓組52男721621981226女66321123

3討論

本文結果表明，在高血壓患者治療過程中，血壓控制良好者腦卒中發生率最低，而血壓控制不佳患者(波動組與高壓組)腦卒中發生率最高，是前者的8倍左右，說明控制血壓的必要性。另外血壓控制不良組卒中發生率與血壓波動組雖無顯著的統計學差異，但腦卒中發生率波動組高于高壓組，且二次發生此種的比率也較高，這個現象有待更大樣本的資料研究。血壓較低者腦卒中發生率高于血壓控制良好組，說明過度降壓也存在風險。再仔細分析低血壓組2例腦卒中均為腦梗死，其中1例為合并糖尿病患者，另1例則為高血壓合并房顫，長期服用降壓藥物控制血壓在100/60 mmHg，由于患者依從性原因，間斷服用抗血小板藥物，未服用降脂藥物，為控制血壓長期服用利尿劑+ARB類制劑。但此項結果由于樣本偏少，存在較大的統計學誤差，所以僅作參考。

老年人高血壓檢出率很高，而老年人對高血壓本身的特點認識不足導致治療方面無法達到最佳效果〔1〕。控制血壓達標可降低很多并發癥風險，從腦卒中的發生情況即可看出，血壓控制良好組腦血管意外的發生率僅為血壓控制不佳組的十分之一，所以控制血壓是預防腦卒中的重中之重。此結果與美國2011版腦卒中一級預防指南一致，即高血壓是腦卒中的重要的獨立危險因素〔2，3〕。良好的血壓控制使患者獲益良多，不單是降低腦卒中風險，還可有效降低心血管疾病、腎臟疾病等的發病風險。

很多指南均將目標值定在收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg〔4〕。從觀察數據來看，在一年之內血壓持續達標才是關鍵，血壓一段時間或一日內某一時刻達標而其他時間波動較大的患者，其發生腦卒中的概率與長期不達標的高血壓患者一樣高，甚至在數據上還略高于后者(雖然無顯著的統計學差異)。而一些人理解的血壓越低越好〔5〕，從上述觀察中也未得到肯定的回答。血壓降低過多患者(低壓組)腦卒中發生率與血壓控制達標患者(正常組)相比，低壓組的卒中發生率并未顯著降低(P=0.155)，從數據上看反而略高于正常組，說明降壓不是越低越好。并且由于過度降壓帶來的成本升高、生活質量的降低(頭暈、乏力等)也不可忽視。而且會增加跌倒致傷等生活意外的發生。

在我國現有的社會結構中，本研究選取的人群為軍隊有醫療保障的中高層干部，高血壓的治療對于他們，不需考慮費用問題，只需考慮治療效果。即患者依從性排除了因費用引起的停藥、換藥問題。此樣本雖然對照我國現有國情有些差距，但卻可以代表將來的狀態，即數年之后我國醫保全覆蓋以后的狀態，所以我們認為是前瞻性的和有價值的。

在觀察各種因素對血壓控制情況的影響時發現，女性較男性理想，文化程度高者血壓控制較理想，但相對文化程度較低者，高學歷者發生低血壓的占比也較大。所以女性和高學歷人群對治療的依從性較好。但女性降壓過程中，也較易發生低血壓情況。這點值得思考，究竟是女性治療反應性好還是超劑量服藥？通過抽樣詢訪，本研究傾向于因為超劑量服藥所致。

從年齡段來看，年齡對血壓控制情況無明顯影響，說明只要按照治療要求定時定量服用藥物并嚴格復診，大部分高血壓患者是可以將血壓平穩控制在合理范圍的。

從家庭監護情況分析，獨居者不管男女，其血壓控制情況均不佳，高壓組及波動組均占比較高；有子女照顧者次之，與配偶及子女居住者，血壓良好的患者占比較高，而控制不佳者占比均低。這個問題仍然是一個服藥依從性問題，降壓治療是一個長期過程，終身服藥，所以要有人時刻從旁提醒，避免漏服、多服，尤其是老年人群，記憶力減退，生活自理能力較差，部分人還有輕中度老年癡呆，更需要有人照顧。所以不管是醫療機構還是家庭，均需對這個年齡段的人群給予更多的幫助。

總之，在高血壓治療中，長期的堅持是關鍵，而治療過程中定期的血壓監測十分重要，異常的波動應及時就診，及時調整用藥。在治療期間患者的依從性是療效好壞的關鍵〔5〕，而依從性又與患者性別、文化程度、職業、家庭情況密切相關，是多方配合的結果。

參考文獻4

1中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010〔J〕.中華神經科雜志，2010;3(2):154-60．

2Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，etal． Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association〔J〕． Stroke，2011;42(1):227-76．

3Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，etal． Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association〔J〕． Stroke，2011;42(2):517-84．

4Sacco RL，Adams R，Albers G，etal． Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline〔J〕． Stroke，2006;37(2):577-617．

5胡大一. 重視高血壓的防治〔J〕.中國實用內科雜志,2009;29(9):781-82.

〔2014-03-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張汝(1968-)，女，副主任醫師，博士，主要從事心血管、腫瘤研究。

中圖分類號〔〕R195〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7079-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.050