靜脈使用硝酸甘油對下腹手術老年患者麻醉及術后鎮痛的影響

祁占花　劉金艷

(青海省交通醫院麻醉科，青海　西寧　810001)

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靜脈使用硝酸甘油對下腹手術老年患者麻醉及術后鎮痛的影響

祁占花劉金艷

(青海省交通醫院麻醉科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的分析硝酸甘油(NG)作為輔助(CGEA)麻醉的方式對下腹部手術老年患者術后鎮痛的效果。方法40例〔美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ〕隨機分為2組，對照組(C組)和NG組。在手術前，NG組給予NG貼膜。患者的麻醉方式為全麻聯合硬膜外阻滯麻醉，所使用的藥物是18 ml 0.25%的布比卡因合并2 μg/ml 芬太尼，術后，對患者進行硬膜外自控鎮痛(PCEA)，包括：0.125%的布比卡因和2 μg/ml 芬太尼。在手術及恢復期內觀察患者的圍術期平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、首次麻醉蘇醒時間、術后布比卡因和芬太尼使用量、VAS疼痛得分。同時記錄患者滿意得分。結果同基線期相比，兩組術后2 h和4 h的MAP和HR顯著升高(P<0.05)。麻醉復蘇時間，NG組(238.62±54.3分)顯著高于C組(126.75±35.1分)(P<0.05)。C組術后2 h和4 h疼痛得分明顯高于NG組(P<0.05)。布比卡因和芬太尼使用量，NG組〔(74.91±26.34)mg和(121.83±32.5)μg〕顯著低于C組〔(118.68±29.4)mg和(194.21±45.31)μg〕。NG組滿意度得分也顯著好于C組(P<0.05)。結論NG作為輔助PCEA的方法，在對老年患者的治療中能顯著改進麻醉和術后鎮痛的效果，降低布比卡因和芬太尼使用量，減少麻醉副作用的發生。

關鍵詞〔〕硝酸甘油；全麻聯合硬膜外阻滯麻醉

第一作者：祁占花(1978-)，女，主治醫師，主要從事麻醉學研究。

術后疼痛涉及多種機制，因此可以通過使用多種藥物以增強麻醉效果，減輕患者的痛苦。以最常見的嗎啡為例，其麻醉效應是通過激活環腺磷酸單核苷酸(cGMP)產生一氧化氮(NO)，內源性NO能夠抑制疼痛〔1〕。有機硝酸酯類是臨床上常用的心血管類藥物，常用于治療冠心病、高血壓。有機硝酸酯作為一種藥物前體，在體內通過轉化成NO發揮生理作用，這一點與嗎啡的生物轉化過程相似。高劑量的硝酸甘油(NG)也具有麻醉效果，能夠提高口服鎮痛藥減輕腫瘤患者疼痛的效果，增強術后麻醉效果，并降低其他麻醉藥物的使用劑量〔2〕。老年患者血壓波動明顯，可能合并有多種心血管疾病，因此用藥存在特殊性。本研究分析NG作為全麻聯合硬膜外阻滯麻醉的輔助方式對下腹手術老年患者的麻醉效果，同時分析術中的血流動力學變化，術后鎮痛藥物的使用量。

1對象與方法

1．1研究對象2012年6月到2013年12月我院外科進行下腹手術的60歲以上的患者，納入標準為：美國麻醉師協會(ASA)生理狀態為Ⅰ或Ⅱ；手術部位為下腹部(腸道，子宮及附件)，麻醉方式為全麻+硬膜外阻滯麻醉(CGEA)。排除標準為：患有腦血管病、神經紊亂、腰背部有受傷病史的患者，對氨基化合物局部麻醉過敏的患者，手術時間>12 h，有嚴重的臟器功能不全及凝血機制障礙的患者。試驗經過我院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1．2試驗方法和分組術前1 d，由試驗人員講解自控硬膜外鎮痛(PCEA)設備的使用方法及10 cm可視化模擬評分(VAS)，對疼痛進行評分，0為無疼痛，10為無法忍受的疼痛。隨后采用計算機隨機平等分組編號分為對照組(C組)，NG組。在手術開始前10～30 min，由不了解分組信息的麻醉師給予NG組患者持續靜脈泵入NG，劑量為0.1 μg·kg-1·min-1。C組使用滅菌生理鹽水持續泵入，1 ml/h，至手術結束。所有患者在麻醉前予靜脈注射0.02 mg/kg的咪達唑侖。兩組年齡、性別、ASA生理狀態、手術持續時間相似(表1)。

項目對照組試驗組年齡(歲)62.3±12.363.6±9.7男/女(n)8/129/11ASAⅠ/Ⅱ級(n)13/712/8體重(kg)73.4±8.569.7±9.1身高(cm)161.7±6.7163.4±5.3手術持續時間(min)151.6±28.3149.7±32.4

1．3麻醉方法進入手術室后，立即使用心電監護儀記錄患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和氧飽和濃度。在全身麻醉前，以10 mg/kg的速度靜脈注射乳酸鹽格林溶液。隨后，使用18號Tuohy針在L2～3或L3～4之間進行硬膜外穿刺，引入20號硬膜外導管插入硬膜外4～5 cm，注入3 ml利多卡因(2%，含有1∶2 000 000稀釋的腎上腺素)。硬膜麻醉量為18 ml 0.25% 布比卡因+2 μg/ml芬太尼。15～30 min后，在鎖骨中線處，用鈍形或銳利的安全針評價軀體感覺阻斷效果，維持麻醉平面至胸10水平以下直到手術結束，用0.25% 布比卡因外加2 μg/ml芬太尼，以5 ml/h的劑量持續泵入維持麻醉狀態。在硬膜外麻醉成功后，使用2 μg/ml芬太尼和2～3 mg異丙酚對患者進行全身麻醉，維持麻醉采用0.08 mg/kg維庫溴銨靜脈輸入，用異氟烷(最小動脈血液濃度為0.5～1)混100%的氧氣，維持患者呼氣末二氧化碳濃度在35～40 mmHg。在手術期間由麻醉師記錄硬膜麻醉前后MAP和HR，時間點分別為硬膜外麻醉前(基線T0)，全身麻醉前(T1)，麻醉開始后(T2)。手術期間每隔10 min記錄一次，直到結束(平均手術期間值T3)。術后1、2、4、8、12、24 h為T4～9。當患者出現低血壓(MAP下降大于術前20%)時立即快速輸入500 ml乳酸鹽格林溶液，加入5 mg麻黃堿提升血壓。手術期間的輔助用藥為神經肌肉松弛劑，0.02 mg/kg的阿托品和0.02 mg/kg的新斯的明。術后麻醉清醒并拔管后，將患者轉移至外科手術重癥監護室(SICU)。經鼻腔導管吸入40%的氧氣。術后使用PCEA，鎮痛泵中含有0.1%布比卡因100 ml+芬太尼100～200 μg;4～5 μg布比卡因和200 μg芬太尼，教會每位患者及家屬使用鎮痛泵的方法和速度,控制麻醉平面在胸10平面以下。給予負荷量5 ml左右，測得麻醉平面后，設置背景速度5 ml/h,單次劑量3～5 ml，鎖定時間10～20 min。如果麻醉效果不好(VAS得分>3)，可追加5 ml麻醉劑。

1.4觀察指標記錄麻醉后恢復室至PCEA的時間，分別在術后1、2、4、8、12、24 h記錄布比卡因和芬太尼的消耗量、鎮定評分、VAS評分、MAP、HR，鎮定根據五點評分系統進行：0=清醒，1=瞌睡，2=熟睡/易喚醒，3=熟睡/難喚醒，4=熟睡/對喚醒無反應。采用修訂Bromage方法對運動障礙和程度進行評估(Ⅰ=可自由活動腿和腳；Ⅱ=僅能夠活動膝蓋帶動腳；Ⅲ=不能活動膝蓋，但能夠活動腳；Ⅳ=不能活動腿或腳)。記錄術后副反應發生率，例如：反胃、嘔吐、呼吸障礙〔呼吸頻率(RR)<10次/min〕、低血壓、瘙癢、便秘、尿路阻塞、瞌睡、困倦、雙下肢運動組織>0，必要時進行處理。術后，如果有必要可靜脈注射0.1 mg/kg恩丹西酮作為抗催吐劑。術后24 h，通過口述描繪評分法(VRS)對患者的麻醉滿意程度進行評分，0(很不滿意)～100(完全滿意)。

1.5統計分析使用統計學軟件SPSS15.0進行Studentt檢驗、Mann-Whitney檢驗、ANOVA檢驗和Fisher精確檢驗。

2結果

2.1兩組生理指標比較T2、T3時間點觀察MAP和HR同T1相比顯著降低(P<0.05)，但組間無差異。術后，在T5，T6時間點兩組同其他時間點相比，MAP、HR顯著升高(P<0.05)(圖1)。NG組從開始麻醉(PCEA)到SICU的時間同C組相比延長(P<0.01)。但NG組同C組相比，24 h內總布比卡因和芬太尼的消耗量顯著減少(P<0.01)(表2)。

與T1相比：1)P<0.05，同其他時間點相比：2)P<0.05圖1　兩組各時間點MAP、HR變化

2.2兩組術后疼痛及副作用發生情況比較C組在術后1、2、4、8、12、24 h VAS得分高于NG組(3.2±0.3 vs 2.9±0.8、4.1±1.1 vs 2.7±0.6、3.2±0.7 vs 2.6±0.8、2.9±0.5 vs 2.8±0.6、2.7±0.4 vs 2.6±0.5、2.6±0.5 vs 2.4±0.5)，2、4 h有明顯差異(P<0.05)，之后兩組疼痛程度相當，兩組鎮定指數相當(表3)。NG組術后惡心、嘔吐、瘙癢和抗嘔吐藥物的使用頻率明顯少于C組(P<0.05)(表4)。患者對術后疼痛的控制滿意度NG組(95%)要好于C組(80%)(P<0.05)。

表3兩組VAS得分、鎮定值〔中位值(范圍)〕

時間點C組NG組1h2(1~2)2(0~2)2h2(1~2)1(0~2)4h2(1~2)2(0~2)8h1(0~2)1(0~2)12h1(0~2)0(0~1)24h1(0~2)0(0~1)

表4術后兩組副作用發生率〔n(%),n=20〕

副作用C組NG組惡心6(30)3(15)1)嘔吐3(15)1(5)1)瘙癢4(20)1(5)1)抗嘔吐治療5(25)2(10)1)Bromage值 Ⅰ16(80)18(90)1) Ⅱ3(15)2(10)1) Ⅲ1(5)0

3討論

老年人由于器官功能下降，因此對很多藥物的反應與青壯年人不同。本研究發現，通過使用NG，可以顯著延長老年下腹部手術患者全身合并硬膜麻醉的術后鎮痛效果，降低術中和后麻醉劑的使用量，并減少副作用。

NG有增強麻醉效果的作用，延長了藥物的作用時間，其機制可能與麻醉的代謝有關，在肝臟代謝酶中，CYP2E1主要代謝氟化類吸入麻醉藥；CYP3A4主要代謝靜脈麻醉藥。任何能夠誘導和抑制其活性的藥物，都會對另一種依賴于此酶代謝的藥物產生使其作用減弱或加強的效應〔3〕。

靜脈給NG是一種安全有效的降壓方法和治療用藥，同時由于它對心肌氧平衡的有利作用，因此，對冠狀動脈缺血引起心功能改善具有一定的作用〔4〕。NG作為PCEA的輔助手段，增強了術后24 h時的麻醉效果。顯著延長了麻醉后首次蘇醒時間，PCEA布比卡因/芬太尼的使用量顯著降低。每日使用5 mg皮下NG貼膜增強了慢性癌癥相關疼痛的麻醉效果〔5〕，且沒有副作用。Honarmand等〔6〕的研究中也證實，使用5 mg皮下NG貼膜增強了0.1 mg/kg硬膜外氯胺酮的麻醉效果，Sen等〔7〕證明：婦科手術患者用鞘內布比卡因和芬太尼聯合硝酸甘油增強了麻醉效率。本研究結果說明NG膜聯合鞘內舒芬太尼或新斯的明延長了術后麻醉效果。

NG主要通過在體內復雜的變化轉化為一氧化氮(NO)發揮作用。NG經生物轉化后釋放NO，激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌和其他組織內的環鳥苷酸(cGMP)增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張〔8〕。推測其對增強麻醉效果的機制也與NO有關。因此NO作為一種有多重效應的分子，在臨床上也是一種重要的增強膽堿類物質抑制疼痛效果的重要分子。目前認為神經突觸傳遞長時程增加與疼痛抑制有關，而NO可激活鳥苷酸環化酶，引起細胞內cGMP升高，激活下游的多種酶，最終誘發長時程增強，同乙酰膽堿和嗎啡誘導的外周抗疼痛感密切相關。研究還發現在脊髓背角表面高閾值的細胞神經元動態范圍很廣，會延遲對cGMP的反應〔9〕。PCEA中在鞘內或硬膜外芬太尼主要作用于脊髓背角lamia Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ神經元阿片類受體，產生抗疼痛效應。神經元細胞中的NO合酶也存在于脊髓背角laminaⅠ～Ⅲ中，通過分解合成NO，激活腺苷酸三磷酸(ATP)增強了對鉀離子通道的敏感性，使外周疼痛感減弱。此外，NO作用于外周感官的另一可能機制分析是：NO有擴張血管的功能，作用于靜脈系統會降低由免疫反應引起的血管收縮效應，并進一步減少了水腫炎癥的形成，通過阻斷痛覺過敏和免疫性水腫神經元成分，也降低了抗免疫源性和炎性疼痛〔10〕。基礎研究證實〔11〕：NG能夠激活多種腦細胞核成分，隨后選擇性激活神經傳導和神經介質因子。這說明NG可以作為非阿片類麻醉劑。

患者自控鎮痛(PCA)是一種目前常用的鎮痛方式，它通過負荷劑量+持續劑量+PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續接近最低有效血藥濃度。許多鎮痛藥物可通過靜脈PCA(PCIA)及PCEA聯合應用。聯合NG膜作為PCEA輔助手段，有助提高老年下腹部手術患者麻醉效果，降低了術后鎮痛中布比卡因和芬太尼的使用量，同時減少了副反應，提高了患者的滿意度。

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〔2014-04-19修回〕

(編輯杜娟)

中圖分類號〔〕R459.9〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7118-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.069