多層螺旋CT增強掃描在胃癌術前TNM分期中的應用價值

彭小星

(長春中醫藥大學附屬醫院放射線科，吉林　長春　130021)

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多層螺旋CT增強掃描在胃癌術前TNM分期中的應用價值

彭小星

(長春中醫藥大學附屬醫院放射線科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討多層螺旋(MS)CT三期增強掃描在胃癌術前TNM分期的應用價值。方法回顧性分析161例經手術和病理組織學證實的胃癌患者術前MSCT三期增強掃描的影像數據，由2名有經驗的副主任/主任醫師共同閱片后，根據腫瘤位置、胃壁浸潤深度、淋巴結轉移等情況對其進行TNM分期，并與術后病理組織學結果對照。結果與病理組織學TNM分期比較，MSCT術前TNM分期中T、N、M分期準確率分別為73.29%、77.02%、96.27%，T、N分期與病理組織學的一致性一般、較好(Kappa=0.715 4，0.724 1)。而M分期與病理組織學的一致性較好(Kappa=0.823 6)。結論胃癌MSCT三期增強掃描的CT征象與病理組織學具有較好的相關性，術前TNM分期的準確度較高，對臨床手術和判斷預后具有重要的指導意義。

關鍵詞〔〕多層螺旋(MS)CT；增強掃描；胃癌；TNM分期

第一作者：彭小星(1978-)，女，副主任醫師，主要從事影像學診斷研究。

胃癌是消化系統發病率最高的惡性腫瘤，其死亡率占全部惡性腫瘤的23.2%，而胃癌預后與腫瘤的TNM分期具有一定相關性，因此術前準確評估指導臨床制定合理治療方案是影響預后的關鍵因素〔1〕。多層螺旋(MS)CT軸位圖像結合多平面重組(MPR)圖像能更加直觀顯示腫瘤大小、浸潤深度及淋巴結轉移情況，為臨床制定合理治療方案和判定預后提高客觀依據，但有研究認為術前CT評估胃癌TNM分期準確度較低〔2〕。本研究旨在探討術前MSCT增強掃描對評估胃癌TNM分期的價值。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月～2015年7月醫院普外科手術且經病理組織學證實的胃癌患者161例，男92例，女69例，年齡48～78歲，平均(60.18±8.29)歲。癌腫位置：胃竇區63例、胃體區29例、胃體-胃竇區38例、賁門-胃底區10例、胃體-胃底區19例、全胃癌2例；病理組織學類型：未分化腺癌4例、低分化腺癌75例、中分化腺癌38例、高分化管狀腺癌4例、黏液腺癌24例、印戒細胞癌16例，其中早期胃癌19例、進展期胃癌142例。139例行胃癌根治術，22例行姑息性手術，術前均行MSCT三期增強掃描檢查。

1.3胃癌CT TNM分期標準CT術前TNM分期采用LUICC第四版 TNM分期法〔3〕：(1)T分期指腫瘤侵及黏膜的深度：①T1：局限于黏膜層或黏膜下層；②T2:侵及肌層或漿膜層；③T3:突破漿膜層但未累及周圍組織結構；④T4：突破漿膜層且直接侵及周圍組織結構。(2)N分期判斷胃周圍淋巴結有無轉移：①N0：無淋巴結轉移；②N1：距病變3 cm內的淋巴結轉移；③N2：距病變3 cm以外的淋巴結轉移，包括胃大小彎、胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結。(3)M分期指遠處轉移：①M0：無遠處轉移；②M1：有遠處轉移，包括胰腺后、腸系膜、肝十二指腸韌帶及腹主動脈袢周圍淋巴結轉移〔3〕。

1.4統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件，MSCT分期與病理組織學分期進行一致性檢驗，以Kappa值評價一致性程度，Kappa值≥0.75提示一致性極好，0.4≤Kappa值<0.75較好，Kappa值<0.4較差。

2結果

與術后病理組織學TNM分期比較，MSCT術前TNM分期中T、N、M分期準確率分別為73.29%、77.02%、96.27%，T、N分期與病理組織學的一致性一般、較好(Kappa=0.715 4，P=0.000；Kappa=0.724 1，P=0.000)；而M分期與病理組織學的一致性較好(Kappa=0.823 6，P=0.000)。見表1～表3。

表1胃癌術前MSCT三期增強掃描T分期與病理組織學對照(n)

MSCT分期病理組織學分期T1T2T3T4準確率(%)Kappa值T1780046.670.5135T212523051.020.6391T30446485.160.7182T40034093.020.8541合計837724473.290.7154

表2胃癌術前MSCT三期增強掃描N分期與病理組織學對照(n)

MSCT分期病理組織學分期N0N1N2準確率(%)Kappa值N07522077.320.5327N11336073.470.7216N2021386.670.8452合計88601377.020.7241

表3胃癌術前MSCT三期增強掃描M分期與病理組織學對照(n)

MSCT分期病理組織學分期M0M1準確率(%)Kappa值M0141596.580.8657M111493.330.8768合計1421996.270.8236

3討論

術前分期的準確性直接關系到胃癌治療方案的合理制定、評價手術可切除性及評估預后等，傳統影像學檢查術前正確評估胃癌TNM分期具有較大的局限性，而MSCT的分辨率較高，極大提高了MSCT在診斷胃癌及評價胃周與遠處轉移情況的準確性，使胃癌術前TNM分期得以實現〔4，5〕。

T分期是影響胃癌切除率的主要因素之一〔6〕。胃壁的正常厚度一般≤5 mm，組織學分為黏膜層、黏膜下層、肌肉層和漿膜層，而增強CT一般顯示為內層(相當于黏膜層)、中層(相當于黏膜下層)和外層(相當于肌肉-漿膜層)，MSCT動脈期-門脈期僅30%～70%能清晰顯示各層結構，對術前T分期的準確性造成一定影響。本研究中術前T分期的總體準確率與文獻報道一致〔7〕，其中對T1、T2分期的準確性較低，可能與T1、T2分期的樣本數較少有關。漿膜輪廓光滑和胃周脂肪間隙受侵是判斷漿膜層浸潤的標準，但這些改變并不十分明顯，導致術前T3、T4分期的錯誤判斷。因此，MSCT術前T分期必須密切觀察病變區的強化深度、漿膜面光整程度及胃周脂肪間隙情況。

淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑。淋巴結直徑和強化程度是CT判斷淋巴及轉移的標準，但淋巴結直徑閾值的高低則會影像診斷的敏感度和特異度，導致CT判斷淋巴結轉移存在一定局限性。直徑6～9 mm的淋巴結轉移率較高，本研究將強化且直徑>5 mm或非強化且直徑>8 mm作為判斷轉移淋巴結的標準，MSCT的N分期準確率與文獻報道相符合〔4，6〕，提示CT 判斷淋巴結有無轉移必須結合淋巴結數目、大小及強化程度，并制定合理的診斷標準，以進一步提高檢測的準確率。

MSCT的時間分辨率和密度分辨率均較高，診斷肝臟等實質臟器轉移的敏感度較高，D'Elia等〔8〕研究認為診斷肝轉移的敏感度和準確性為100%和94.4%，而Chen等〔9〕認為MSCT三維重建診斷腹膜轉移的準確性僅為62.5%，本組術前M分期的準確率與徐月陽等〔10〕研究結果一致，本組2例轉移術前漏診主要與腹膜種植結節較小且無腹腔積液有關。

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9Chen CY，Hsu JS，Wu DC，etal.Gastric cancer：preoperative local staging with 3D multi-detector row CT correlation with surgical and histopathologic results〔J〕.Radiology，2007;242(2)：472-82.

10徐月陽，牛建華，袁明，等.64排螺旋CT與組織病理對胃癌患者TNM分期的對照研究〔J〕.中國實用診斷與治療雜志，2013;27(9)：875-7.

〔2014-09-15修回〕

(編輯張慧)

中圖分類號〔〕R735.2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7135-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.077