老年重度有機磷農藥中毒心肌損傷的早期保護

程慶榮

(寧國市人民醫院，安徽　寧國　242300)

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老年重度有機磷農藥中毒心肌損傷的早期保護

程慶榮

(寧國市人民醫院，安徽寧國242300)

摘要〔〕目的探討參附+環磷腺苷葡胺注射液對老年急性重度有機磷農藥中毒(AOPP)心肌損傷早期保護及其機制。方法38例老年AOPP患者隨機分為常規治療組(A組)20例，常規治療+參附注射液+環磷腺苷葡胺組(B組)18例。檢測兩組血漿肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端BNP前體(NT-proBNP),心電監護儀監護心電圖；觀察兩組指標治療前后動態變化，并探討其機制。結果入院后2 h兩組各項指標均升高，但差異無顯著性(P>0.05)；3 d后，A組各項指標高于B組(P<0.05)；7 d后，B組指標先恢復到正常范圍；A組較B組出現心電圖異常的比例更高(P<0.05)。結論早期聯合使用參附+環磷腺苷葡胺注射液，對老年AOPP致心肌損傷具有明顯保護作用。

關鍵詞〔〕有機磷農藥中毒；心肌損傷；參附；環磷腺苷葡胺

急性有機磷農藥中毒(AOPP)發病急，雖有特效解毒藥，但其進展快、變化復雜，除引起以神經系統損害為主的癥狀，還可引起心、肝等器官不同程度的損害。老年AOPP時心臟的縮舒功能均明顯受抑，心肌收縮力減弱、心輸出量急劇下降，可出現急性肺水腫和心源性休克，心肌損傷可危及生命甚至猝死。本研究探討參附+環磷腺苷葡胺注射液治療AOPP致心肌損傷的早期保護作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2013年7月我院ICU收治的老年AOPP患者38例，男16例，女22例，病情極其危重者不予納入。口服有機磷農藥量120～300 ml不等。其中甲胺磷11例，敵敵畏12例，氧化樂果11例，甲基對硫磷4例。中毒至入院時間平均(1.1±0.4) h。隨機分為常規治療組20例(A組)，男9例，女11例，年齡(67.5±7.7)歲；常規治療+參附+環磷腺苷葡胺注射液組18例(B組)，男7例，女11例，年齡(68.2±5.9)歲。兩組間年齡、性別、吸煙、飲酒、病情輕重等無差異(P>0.05)。診斷標準：根據2002年《職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》XGBZ8-2002)〔1〕，選取病例均診斷為重度中毒：臨床表現除M、N樣癥狀外，如大汗淋漓、瞳孔極度縮小、雙肺聞及明顯濕啰音、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁等，合并急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，急查全血膽堿酯酶活力低于30%以下。

1.2方法兩組患者入院后均采取常規治療，應用心電監護儀監測患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖；治療包括洗胃、導瀉、靜脈注射阿托品、長托寧注射液和氯解磷定等；氣管插管建立人工氣道輔助呼吸、血液灌流等；輔助檢查項目包括血、尿常規、肝、腎功能、膽堿酯酶活力、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端BNP前體(NT-proBNP),胸片等，密切觀察患者神志、體溫、心率、呼吸及尿量等變化。B組在常規治療基礎上加用參附+環磷腺苷葡胺注射液，參附注射液60 ml加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，1次/d；環磷腺苷葡胺注射液180 mg加入5%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，1次/d。

1.3指標檢測及標本留取①血生化指標檢測：采用國際化學委員會推薦的動力學法檢測CK、CK-MB；采用放射免疫法檢測cTnI；采用床旁干式快速熒光免疫法定量檢測血漿NT-proBNP濃度。②標本留取：患者入院后分別于2 h內、3、7 d抽取靜脈血3～5 ml，迅速分離血漿，上機檢測上述生化指標。

1.4藥物與試劑參附注射液，雅安三九藥業有限公司生產，規格：10 ml/支；環磷腺苷葡胺注射液，山東省瑞陽制藥有限公司生產，規格：60 mg/支；CK、CK-MB檢測試劑盒均為南京威特曼生物科技有限公司產品；cTnI試劑盒由武漢明德生物制劑有限公司提供，儀器為美國Beckman公司生產的微粒子免疫化學發光系統(ACCESS)；床旁心電監護儀為本科室提供。

1.5統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗。

2結果

2.1生化指標入院2 h兩組患者心肌酶指標都有升高，組間差異無統計學意義(P>0.05)；治療72 h后，A、B兩組指標進一步增高，但A組增高更明顯(P<0．05)；治療7 d后，B組心肌酶學基本恢復到正常范圍，A組較B組略高(P>0.05)。見表1。

表1　兩組心肌酶指標及生化指標動態變化±s)

與A組比較：1)P<0.05，下表同

第一作者：程慶榮(1975-)，男，副主任醫師，主要從事重癥心臟病研究。

2.2cTnI、NT-proBNP濃度急性有機磷農藥中毒72 h、7 d時后A、B組cTnI、NT-proBNP濃度差異較大(P<0.05)。見表1。

2.3心電圖動態監測兩組在ST-T改變、房室傳導阻滯(AVB)及室速等指標差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2　兩組心電監護情況〔n(%)〕

3討論

有機磷農藥進入人體后，作為乙酰膽堿酯酶(ACHE)的抑制劑，引起乙酰膽堿過度蓄積而出現中毒癥狀，急性肺水腫、心源性休克是主要的死亡原因之一。老年患者循環系統發生生理性變化：心肌細胞纖維化，脂褐素沉積不斷增加，傳導系統脂肪浸潤、水腫退行性變或纖維化，竇房結起搏細胞數量減少，心瓣膜鈣化、淀粉樣變，血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，致心肌收縮力減弱，心排指數降低。老年AOPP重度患者存在明顯的心肌損傷，其機制可能與乙酰膽堿的大量蓄積使K+-Ca2+通道異常，心肌及傳導系統受到抑制，或有機磷直接對心肌的毒性作用有關〔2〕。He等〔3〕報道AOPP患者在入院第3天出現ST-T改變、竇性心動過速、CK-MB和cTnI水平達到高峰，通過超聲心動圖可觀察到發病急性期室間隔和左心室壁運動明顯下降。

CK和CK-MB是診斷急性心肌缺血、中毒損傷的常用指標。cTnI作為心肌損傷的一種特異性標志物，被認為是目前心臟心肌損傷最有特異性的生化標志物。心肌細胞損傷后，cTnI具有特異性高、心肌損傷后釋放入血早、在血液中維持陽性的時間長等優點；另外，cTnI可用于評估急性心肌缺血、中毒損傷患者的預后，cTnI值越高，預后越差。NT-proBNP作為診斷充血性心力衰竭的標記物、判斷心衰患者病情嚴重程度和預后及指導治療有重要價值。AOPP致心肌損害后，室壁張力改變，心室收縮力降低，NT-proBNP產生增多，且隨著心室收縮力進一步降低，NT-proBNP明顯升高。

參附注射液源于參附湯，有效成分是人參皂甙、烏頭堿等。參附湯有回陽、益氣、固脫之功，常用于元氣大虧、陽氣暴脫的危急重癥。人參存在使附子類似受體興奮劑的正性頻率作用喪失，保留正性肌力作用。現代藥理實驗證實：參附湯具有消除自由基、增加冠脈流量、抗心律失常、抗炎癥反應、抗休克、抗脂質過氧化及調節免疫功能等作用〔4〕。環磷腺苷葡胺注射液為非洋地黃類強心劑的一種傳統藥物，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，擴張血管，降低心肌耗氧量；改善心肌細胞代謝，保護缺血、缺氧的心肌；能改善竇房結P細胞功能。

參考文獻4

1黃金祥．農藥中毒國家診斷標準修訂簡介〔J〕．職業衛生與應急救援，2003;4(10)：175-6.

2馬力．急性有機磷農藥中毒的心臟損害〔J〕．淮海醫藥，2007;1(10)：48-9.

3He X，Li C，Wei D，etal．Cardiac abnormalities in severe acute dichlorvos poisoning〔J〕．Crit Care Med，2011;39(8)：1906-12．

4胡金玲，李風君，胡春榮，等．參附注射液對猝死復蘇患者心肌保護作用的臨床探討〔J〕．心血管康復醫學雜志，2009;2(18)：73-5．

〔2014-05-11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：安徽省教育廳自然科學研究重點項目(KJ2011A162)

中圖分類號〔〕R541〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6095-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.041