320排CT冠脈成像評估冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的價值及其與危險因素的關系

鄭立文　劉　晨

(解放軍第208醫(yī)院，吉林　長春　130062)

?

320排CT冠脈成像評估冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的價值及其與危險因素的關系

鄭立文劉晨

(解放軍第208醫(yī)院，吉林長春130062)

摘要〔〕目的探討320排CT冠脈成像(CTA)在評價冠脈不穩(wěn)定斑塊的價值及其與危險因素的關系。方法選擇2013年2月至2014年3月有冠心病危險因素且因胸悶、胸痛等原因來該院門診就診及住院的患者623例，均行320排CTA，進行常規(guī)實驗室檢查，并檢測超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、尿酸及同型半胱氨酸(Hcy)。分析冠脈病變特征及其與危險因素的關系。結果冠脈CTA正常者162例(26.0%)；冠脈CTA顯示有粥樣斑塊以及不同程度狹窄者461例(74.0%)，斑塊特征分析中顯示穩(wěn)定斑塊者為284例(61.6%)，不穩(wěn)定斑塊者為177例(38.4%)。分析不穩(wěn)定斑塊與危險因素的關系，與穩(wěn)定斑塊組相比，不穩(wěn)定斑塊組中糖尿病(DM)患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者明顯增多(P<0.01或P<0.001) ；采用Logistic回歸分析進一步評價不穩(wěn)定斑塊形成的危險因素，變量中Hcy、hs-CRP以及DM的Wald檢驗結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論320排CTA能夠客觀準確評價冠脈病變特征，DM患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者易發(fā)生冠脈不穩(wěn)定斑塊，Hcy、hs-CRP以及DM是不穩(wěn)定斑塊的獨立危險因素，臨床中應采取針對性干預措施，以降低心血管事件的發(fā)生風險。

關鍵詞〔〕冠脈不穩(wěn)定斑塊;CT冠脈成像

第一作者：鄭立文(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

近年來冠心病(CHD)的發(fā)生率明顯增加，且有年輕化的趨勢。研究表明，導致急性心血管事件發(fā)生的元兇是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致的冠脈管腔完全或不完全的閉塞而引發(fā)的急性心肌缺血綜合征〔1〕。在CHD及心臟事件的高危人群中檢測不穩(wěn)定斑塊具有重要意義。臨床中早期檢測并評價斑塊特征的方法較多，本文采用320排CT冠脈成像(CTA)評價冠狀動脈病變特征，并探討不穩(wěn)定斑塊與危險因素的相關關系。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2013年2月至2014年3月有CHD危險因素且因胸悶、胸痛等原因來我院門診就診及住院的患者623例，男372例，年齡36～75〔平均(46.2±11.7)〕歲，女251例，年齡39～75〔平均(47.0±12.1)〕歲，均行320排CTA。本組病例中合并高血壓者376例，糖尿病(DM)278例，吸煙史209例，飲酒者(>50 ml/d)231例，高脂血癥者407例，心血管病家族史181例。排除標準：①碘過敏史；②腎功能不全；③心肌病、心肌炎、心功能不全；④甲狀腺功能異常；⑤結締組織病。

1.220排CT掃描方法全部病例均行320排CT掃描，應用東芝Aquilin ONE320排CT機(日本)，設定掃描參數(shù)，采用容積非螺旋掃描，經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.5 ml/s的速度注射碘普羅胺370約50～70 ml，選擇最佳R-R時段重建圖像，傳至Vitrea工作站，利用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)，曲面重建(CPR)等重建方式進行圖像后處理，分別重組出左主干(LMA)、左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠(RCA)的二維及三維圖像，重建后按各支血管進行分析。

1.3數(shù)據(jù)測量及圖像評價方法檢查結果均由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生分別閱片，經(jīng)討論后再做出診斷。參照美國心臟協(xié)會(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段，RCA近、中、遠段共9段進行分析。

1.4CT冠脈斑塊的分類及斑塊性質的判定標準

1.4.1冠脈斑塊分為以下幾類〔2〕(1)軟斑塊：斑塊內脂質成分含量大于60%，病理上多指易破裂斑塊，即為不穩(wěn)定斑塊；(2)纖維斑塊：斑塊內纖維成分含量大于60%；(3)鈣化斑塊：斑塊內鈣化成分含量大于60%；(4)混合斑塊：為脂類和鈣化共存的斑塊。

1.4.2CT斑塊性質的判定標準〔3〕冠狀動脈CTA能夠通過測定斑塊的CT值評價斑塊的成分，從而評價斑塊的性質、特征。軟斑塊CT值為(14±26)Hu；纖維斑塊CT值為(91±21)Hu；鈣化斑塊CT值為(419±194)Hu。在本研究中以平掃圖像斑塊CT值≥90 Hu定為穩(wěn)定斑塊；強化掃描示無強化CT值≤50 Hu定為不穩(wěn)定斑塊。

1.4.3實驗室檢查在行冠脈CTA前清晨空腹采靜脈血(檢查前1 d晚餐禁食高脂肪飲食及禁酒)，除常規(guī)化驗血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂外，應用FIA8000免疫定量分析儀測定超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、應用尿酸酶法測定尿酸含量、用循環(huán)酶法定量測定血漿同型半胱氨酸(Hcy)，試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司生產，儀器為美國貝克曼DXC800型全自動生化分析儀。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析，全局檢驗為似然比檢驗。

2結果

2.1冠脈CTA結果及斑塊特征冠脈CTA正常者162例(26.0%)；冠脈CTA顯示有粥樣斑塊以及不同程度狹窄者461例(74.0%)，斑塊特征分析中顯示穩(wěn)定斑塊者為284例(61.6%)，不穩(wěn)定斑塊者為177例(38.4%)。

2.2不同斑塊特征與危險因素關系的相關性分析比較兩組中已知的CHD危險因素，結果顯示，不穩(wěn)定斑塊組中DM患者及Hcy、hs-CRP、血尿酸升高者明顯多于穩(wěn)定斑塊組(P<0.01或P<0.001)；而年齡、性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、心血管病家族史等因素兩組間未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.3與不穩(wěn)定斑塊相關的獨立危險因素分析為進一步評價不穩(wěn)定斑塊形成的危險因素，采用Logistic回歸分析，由最大似然估計分析得知，對于變量中年齡、性別、高脂血癥、高血壓、吸煙、血尿酸水平的Wals檢驗結果，表明前述危險因素與冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生無明確相關性(P>0.05)；而對于變量中Hcy、hs-CRP以及DM的Wals檢驗結果，表明Hcy、hs-CRP水平增高者以及DM患者與冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生相關(P<0.05)，為不穩(wěn)定斑塊形成的獨立危險因素。見表2。

表1　穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組危險因素相關性的比較±s)

表2　與不穩(wěn)定斑塊相關的獨立危險因素分析

3討論

臨床上早期檢測冠狀動脈斑塊及評價其特征、性質的方法較多，如血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描(OCT)、冠狀動脈造影(CAG)、CTA等等，已經(jīng)得到了國內外心血管領域專家學者的廣泛關注和深入研究〔1〕。與IVUS、OCT、CAG等三種有創(chuàng)檢查手段相比，CTA可以有效區(qū)分軟斑塊、鈣化斑塊等斑塊特征，而且能夠通過測定斑塊的CT值評價斑塊的成分，提示其穩(wěn)定性，成為有效評價軟斑塊的無創(chuàng)檢查手段而應用于臨床〔2～4〕。此外，冠脈CTA不僅可以判定管腔狹窄程度，而且能夠顯示冠脈管壁情況，有助于發(fā)現(xiàn)早期及未引起管腔狹窄的斑塊，優(yōu)于臨床中常用的CAG〔5,6〕。Schroeder等〔7〕的研究證實，多層螺旋CT可以準確檢出通過IVUS檢測所發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈軟斑塊，使得CTA在檢測軟斑塊方面的地位和價值進一步明確，但由于IVUS的有創(chuàng)性及檢查費用高，使更多的患者樂于接受CTA檢查。尤其是近幾年來320排CT的應用,與多層螺旋CT相比，具掃描速度快、不受心率影響、患者接受射線量少等優(yōu)點，且特異性、敏感性均超過90%，陰性預測值達98.0%〔8〕，可以作為CHD及高危人群的無創(chuàng)檢查手段。從本研究結果可以看出，對于CHD高危人群和(或)伴有不同程度心臟癥狀者，通過320排冠脈CTA這一無創(chuàng)檢查手段，可準確了解冠脈病變程度，在一定程度上可避免治療過度或不足，利于采取有效手段以緩解癥狀、降低發(fā)生心血管事件的風險。

與CHD相關的危險因素較多，傳統(tǒng)的危險因素如年齡、性別、家族史、血脂異常、高血壓、吸煙、DM等在動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展中的地位已非常明確〔9,10〕，此外，一些研究亦表明，炎癥因子hs-CRP、血尿酸、Hcy等與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生亦有密切的關系〔11～13〕，它們通過參與氧化應激、炎癥反應損傷血管內皮，并促進脂質過氧化、血小板聚集及血栓形成等，加速動脈粥樣硬化的形成和進展。

參考文獻4

1方哲，周玉杰，劉宇揚，等.血管內超聲與光學相干斷層掃描在冠狀動脈臨界病變中的長期隨訪對比研究〔J〕.心肺血管病雜志，2013;32(3)：255-8.

2Stein PD.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease：a systematic review〔J〕.Am J Med，2008;121(8)：715-25.

3Sehoepf UJ，Beeker CR，Ohnesorge BM，etal.CT of coronary artery disease 〔J〕.J Radiology，2004;232(1)：18-37.

4Knez A，Peeker CR，Leber A.Usefulness of multislice spiral computed tomography angiography for determination of coronary artery stenosis〔J〕.Am J Cordial，2001;88(10)：1191-4.

5Nikolaou K,Knez A,Rist C,etal.Accuracy of 64 MDCT in the diagnosis of ischemic heart disease〔J〕.AJR,2006；187:111.

6Uetani T.The association between plaque characterization by CT angiography and post-procedural myocardial infarction in patients with selective stent implantation〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2010;3(1)：19-28.

7Schroeder S，Kopp AF，Baumbach A，etal.Noninvasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;37：1430-5.

8戴煌，秦永文，蕭毅.320排動態(tài)容積CT冠狀動脈成像診斷冠心病的初步應用〔J〕.介入放射學雜志，2012；7：541.

9石玉娜，張堯.冠心病危險因素與預后相關性的研究〔J〕.中外醫(yī)療,2013;28(10)：74-6.

10Li Q，Zhang Z，Du R，etal.Association analysis between endothelial function related factors and coronary artery stenosis degree in coronary heart disease patients with type 2 diabetes mellitus〔J〕.J Pediar Endocrinol Metab，2012;25(7/8)：711-6.

11Davis NE.Atherosclerosis-an inflammatory process 〔J〕.J Insur Med，2005;37：72-5.

12Jee SH，Lee SY，Kim MT.Serum uric acid and risk of death from cancer，cardiovascular disease or all causes in men 〔J〕.Eur J Cardiovasc Prey Rehabil,2004;11：185-91.

13Sun Y，Chien KL，Hsu HC，etal.Use of serum homocysteine to predict stroke，Coronary heart disease and death in ethnic chinese〔J〕.Circ J，2009;73：1423-30.

〔2014-11-25修回〕

(編輯滕欣航)

基金項目：吉林省自然科學基金項目(20130101176JC)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6109-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.048