高血壓、糖尿病患者血壓變異性與微量白蛋白尿的關系

張　萍　龐　曉

(石河子大學第一附屬醫院心內三科，新疆　石河子　832000)

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高血壓、糖尿病患者血壓變異性與微量白蛋白尿的關系

張萍龐曉

(石河子大學第一附屬醫院心內三科，新疆石河子832000)

摘要〔〕目的觀察高血壓和高血壓伴糖尿病患者微量白蛋白尿(MAU)與血壓變異性(BPV)、血壓晝夜節律及血管內皮細胞功能的關系。方法入選住院治療的高血壓患者50例(EH組)，高血壓伴糖尿病患者50例(EH+DM組)，無高血壓及糖尿病病史的對照組50例，高血壓患者行24 h動態血壓監測，所有入選者均行MAU和血清一氧化氮(NO)、內皮素(ET)-1水平測定。結果①與EH組相比，EH+DM組BPV增大、非杓型和MAU(+)的例數增多(P<0.05)。②血清 NO含量，EH+DM組>EH組>對照組(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM組

關鍵詞〔〕高血壓；高血壓伴糖尿病；微量白蛋白尿；血壓變異性

第一作者：張萍(1988-)，女，碩士，主要從事心血管疾病研究。

微量尿蛋白(MAU)是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標〔1〕，它不僅反映了腎小球內皮功能的受損，同時也是全身血管內皮損傷的一個重要標志〔2〕，而后者則是動脈粥樣硬化病變發生發展的核心機制之一〔3〕，因此MAU的存在常常提示動脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經啟動〔4〕。高血壓(EH)與糖尿病(DM)是導致MAU的主要原因〔5〕，在此類患者中MAU的檢出率明顯高于一般人群，隨著血壓水平的增高與疾病病程的延長，患者發生MAU的風險逐漸增加。動態血壓監測不僅真實地反映了各時間點的血壓狀況，而且揭示了EH患者血壓波動特點及晝夜變化規律。血壓變異性(BPV)獨立于24 h平均血壓預測心腦血管并發癥的發生〔6〕，BPV增大導致血流對血管壁的應切力變異相應增大，促使血管收縮和痙攣，觸發不穩定的粥樣斑塊破裂〔7〕。 本研究通過觀察EH、EH合并DM患者的24 h動態血壓變化，檢測MAU和血清NO、內皮素(ET)-1水平，探討BPV、血壓晝夜節律與MAU及血管內皮細胞功能的關系。

1對象與方法

1.1研究對象入選2012年10月至2013年12月在石河子大學第一附屬醫院心內三科住院的明確診斷EH、DM的患者，對照組為同期住院排除EH、DM患者；排除①繼發性EH；②嚴重肝、腎功能不全；③尿常規檢查陽性；④合并焦慮抑郁、服用避孕藥、麻黃素和茶堿類藥物者。

1.2方法

1.2.1EH的診斷①根據2013版歐洲高血壓指南高血壓診斷標準：安靜狀態下非1日檢測血壓3次以上收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；②既往有高血壓病史，現正在服用降壓藥物治療的患者。

1.2.2糖尿病的診斷①依照2010年美國糖尿病協會(ADA)關于糖尿病的診斷標準：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L；②既往已確診為DM，現正在接受降糖治療的患者。

1.2.3MAU的判斷尿白蛋白肌酐(UACR)比值為30～300 mg/g。

1.2.4血壓模式杓型血壓：(白天平均SBP-夜間平均SBP)/白天平均SBP=10%～20%；非杓型血壓：(白天平均SBP-夜間平均SBP)/白天平均SBP<10%。

1.3觀察指標

1.3.124 h動態血壓監測所有受試者均于早10∶00在左上臂佩帶時間設定統一的全自動無創性便攜式動態血壓監測儀。白晝10∶00～22∶00每30 min監測1次；夜間22∶00～次日10∶00每60 min監測1次，計算機自動分析有效記錄>80%的患者，包括24 h平均收縮壓、舒張壓，白晝、夜間平均收縮壓、舒張壓，24 h血壓晝夜節律情況。滿足24 h血壓均值<130/80 mmHg，白晝血壓均值<135/85 mmHg，夜間血壓均值<125/75 mmHg者為血壓正常。以動態血壓監測得到的24 h日間、夜間SBP和DBP的標準差作為血壓變異的指標。

1.3.2MAU的測定采集首次尿檢測UACR，若為30～300 mg/g即可診斷為MAU。

1.3.3NO、ET-1測定所有研究對象于清晨安靜狀態下抽取靜脈血，采用放免法測定內皮素，采用硝酸根還原酶法測定血清NO。

1.3.4生化指標檢測尿酸、肌酐、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，測定試劑由羅氏公司提供，經羅氏全自動生化測定儀測定所得。入院時同時記錄年齡、性別、血壓、身高、體重，計算體重指數(BMI)。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗及方差分析，變量之間的相關性采用多元相關分析。

2結果

2.1三組患者的一般臨床資料三組間的年齡、性別、尿素氮、肌酐相比，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，EH組和EH+DM組中BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C均增高(P<0.05)；HDL-C低于對照組(P<0.05)；EH組與EH+DM組間比較BMI、SBP、DBP、TG、LDL-C及HDL-C差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2EH組與EH+DM組血壓與MAU的關系與EH組BPV增大、非杓型和MAU(+)的陽性例數比較(13、16、15例)，EH+DM組明顯增多29、28、25例(P<0.05)。杓型血壓患者MAU(+)檢出率較非杓型血壓患者增大(26.79%vs 56.82%，χ2=0.962，P=0.002)。

2.3血漿NO、ET-1水平測定血清 NO含量，EH+DM組>EH組>對照組(P<0.01)；ET-1含量，EH+DM組

2.4SBPV增大與NO、ET-1相關性分析在EH組和EH+DM組，SBPV與ET-1含量呈正相關(r=0.506,P<0.01)，與NO含量呈負相關(r=-0.438,P<0.01)。

表1　三組患者一般臨床資料

與對照組比較:1)P<0.05

表2　患者血漿NO、ET-1水平測定

與其他組比較:1)P<0.05

3討論

白蛋白是循環血液中正常存在的蛋白質，由于腎小球濾過膜的慮過作用和腎小管的重吸收作用，生理狀態下尿液中僅有極微量的白蛋白排出(<30 mg/24 h)。在某些病理條件下經腎臟排泄的白蛋白可增加，若24 h尿液中白蛋白排泄量在30～300 mg，或8 h尿白蛋白定量20～200 μg/min，或尿白蛋白排泄率(UAER)比值為30～300 mg/g時，稱為MAU〔8〕。

EH、DM是導致MAU的主要原因，本研究亦顯示此類患者中MAU的檢出率明顯高于一般人群，且在EH合并DM患者中，腎臟損害的風險可能更大，相當一部分EH、DM患者同時存在BPV增大和血壓晝夜節律紊亂，且在MAU檢出率最高的EH+DM患者中，BPV增大和非杓型血壓的檢出率也顯示最高，提示血壓波動性增大，血壓節律異常的EH、DM患者可能更容易出現腎臟損害和MAU。

BPV增大導致血流對血管壁的應切力變異相應增大，促使血管收縮和痙攣，觸發不穩定的粥樣斑塊破裂，本研究顯示隨BPV增大、MAU(+)檢出率隨之增加，尤其在EH+DM患者中更加明顯，BPV與MAU存在相關性，提示臨床診療中，在有效控制血壓負荷值的同時需關注控制BPV，減少各種原因導致的BPV增大，盡可能恢復高血壓正常的晝夜節律，為靶器官提供更多保護。

非杓型血壓MAU(+)檢出率大于杓型血壓者，提示血壓節律的紊亂與MAU可能相關，但二者是否為因果關系尚有待進一步研究探討。

EH、EH合并DM患者血漿NO降低、ET-1升高存在內皮功能紊亂。研究中，EH組與EH+DM組中BPV增高、MAU(+)例數增高、血清NO降低、ET-1升高，亦提示BPV、MAU與內皮細胞功能有關，BPV增高可能通過加重內皮損傷，影響腎小球毛細血管功能導致MAU。

EH、DM是MAU的主要病因。MAU的發生與24 h BPV增加有一定關系，而血管內皮細胞功能紊亂在其中可能起到介導作用，對此類患者的治療在矯正不良生活習慣、綜合干預多種危險因素的基礎上有效控制血壓、血糖，減小BPV，改善血管內皮功能，將會為患者提供更多器官保護作用。

參考文獻4

1陳明,胡申江,張建,等.不同危險度的高血壓病人血管內皮功能〔J〕.高血壓雜志,2006;14(4):257-60.

2陳祚,王增武,王芳,等.中老年人血壓水平與尿白蛋白的關系〔J〕.中國高血壓雜志,2010;18(7):635-8.

3Salles GF,Cardoso CR,Pereira VS,etal.Prognostic significance of a reduced glomerular filtration rate and interaction with microalbuminuria in resistant hypertension:a cohort study〔J〕.J Hypertens,2011;29(10):2014-23.

4王兆禹,陳明,孫王宣,等.高血壓病心血管重構與血壓晝夜節律性〔J〕.心臟雜志,2003;15(6):537-41.

5黃凌寧,楊立勇,嚴孫杰,等.2型糖尿病患者踝臂血壓指數和尿白蛋白與肌酐比值的相關性〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(17):1075-9.

6Tebbe U,Bramlage P,Lüders S,etal.Follow-up of cardiovascular risk markers in hypertensive patients treated with irbesartan:results of the i-SEARCH Plus Registry〔J〕.J Clin Hypertens(Greenwich),2010;12(12):909-16.

7Mao JJ,Nah HD.Growth and development:hereditary and mechanical modulations〔J〕.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2004;125(6):676-89.

8Guevara NV,Ch en KH,Chan L,etal.Apoptosis in atherosclerosis:pathological and pharmacological implications〔J〕 .Pharmacol Res,2001;44(2):59-71.

〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：龐曉(1968-)，女，博士，主任醫師，主要從事高血壓的基礎與臨床研究。

中圖分類號〔〕R544.1〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6111-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.049