高齡中晚期食管癌手術高頻電刀熱處理的應用價值

王　寶　賈春祎　鄒勤光　曲明江　王啟文　趙　鑫　盧衛平　趙　暉

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林　長春　130062)

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高齡中晚期食管癌手術高頻電刀熱處理的應用價值

王寶賈春祎鄒勤光曲明江王啟文趙鑫盧衛平趙暉

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林長春130062)

摘要〔〕目的探討高齡晚期食管癌術中應用高頻電刀致熱原理后的組織學改變及臨床近、遠期療效和價值。方法選擇24例年齡超過70歲的胸中下段食管癌患者，所有病例術前經CT觀察，存在與周圍粘連或外侵；采用單純左側開胸入路手術，游離病變采用局部高頻電刀電凝功能熱處理的方式，局部淋巴結予以先熱處理后再清除，觀察熱處理的組織學變化，觀察和統計臨床恢復過程及遠期生存情況。結果全組24例均達到病變完全切除，無圍術期死亡。術后病理學證實：熱處理后0.5～0.8 cm內組織凝固變性，毛細血管內形成微血栓，并證實達到腫瘤致死溫度。能有效防止轉移淋巴結內癌細胞殘留。對于病變外侵嚴重者用電刀分離處理不僅能確保重要臟器(肺動、靜脈，主動脈、支氣管)不受到損傷，又能保證局部病變達到最小殘留。結論對高齡晚期食管癌患者，術中選擇高頻電刀處理外侵癌組織或轉移淋巴結能做到手術打擊小，操作時間短，同時又能達到相對根治的目的。高頻電刀熱處理的方法，達到了有效處理局部殘留的問題，同時又避免應用三切口手術和術中進入右胸腔，對病人打擊小，可縮短手術時間，減少手術步驟，從而減少術后并發癥，延長了生存期。

關鍵詞〔〕高齡；食管癌；熱處理

第一作者：王寶(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胸部腫瘤診治研究。

食管癌是我國高發的惡性腫瘤之一，發病呈明顯的地區差異〔1〕。目前手術治療在術后并發癥發生率和病死率下降等方面取得了明顯的進步〔2〕。本文就老年局部晚期食管癌患者中，選擇局部侵犯較重、淋巴結轉移侵犯局部臟器的病例，術中采用高頻電刀處理癌組織及轉移淋巴結，與既往常規手術病例相對照，觀察術后胸腔引流量，胸腔閉式引流管拔除時間，心血管并發癥，肺部并發癥，術后局部復發率，術后淋巴結轉移發生率，1、2、3年生存率的變化，術中電刀熱處理在降低局部復發率、提高生存率方面，進行臨床評價。

1資料與方法

1.1一般資料術中電刀熱處理組(熱灼組)資料來自我科2002～2010年經左側開胸術中應用高頻電刀處理局部病變或轉移淋巴結的晚期食管癌患者24例，隨機抽取局部晚期食管癌經右側開胸三切口手術患者35例作為對照組。熱灼組，男22例，女2例，年齡70～81〔平均(74.37±2.29)〕歲。胸中段15例，胸下段9例。術前病理均為鱗癌，其中高分化鱗癌14例，中分化鱗癌10例，病變長度3～5 cm 17例，6～9 cm 7例。術前均經CT證實食管與周圍組織解剖關系不清。術前合并疾病情況：慢支肺氣腫11例，腦血栓3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者13例，糖尿病者4例。高血壓者11例，心房纖顫者3例。對照組，男26例，女9例，年齡70～77〔平均(72.55±2.12)〕歲。胸中段25例，胸下段10例。術前病理均為鱗癌，病變長度3～5 cm 21例，6～9 cm 14例。術前食管CT證實與周圍組織解剖關系不清。術前并發癥情況：慢支肺氣腫17例，腦血栓5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者23例，糖尿病者9例。高血壓者18例，心房纖顫者7例。

1.2方法

1.2.1手術方法熱灼組均采用左側后外側一切口，術中探查證實可以切除病變，常規打開膈肌處理胃，判定達到吻合要求。鈍性分離游離食管達病變處，病變與周圍組織外侵時，以電刀游離病變局部電凝熱處理。當病變侵犯靜脈時，由于肺靜脈壓力較低，探查確定受侵的范圍，延食管輪廓電凝分離，勿傷及血管，局部可少量殘留，分開后局部再電凝熱處理殘留處。當病變侵及主動脈弓時，由于主動脈壓力較高，電凝處理時遠離主動脈，沿食管輪廓電凝切割，主動脈殘留的癌組織厚度一般不超過1 cm，分離后熱處理主動脈上殘留的癌組織。處理時采用點狀分次點擊，不可持續電灼。當病變侵犯支氣管膜部時，殘留厚度一定在0.5 cm以上，因支氣管內壓力隨呼吸、咳嗽變化大，又不似血管內的血流可瞬間帶走熱量，故要慎重處理。在清除淋巴結之前，不能連同周圍組織整塊切除者，先電凝點擊熱處理淋巴結后再消除，以防擠壓造成破碎導致胸腔內種植轉移。術中操作過程中，可保留肺持續通氣狀態。保持良好的肺通氣是防止術后肺部并發癥的關鍵環節。

對照組采用經頸部-右胸-腹部三切口，常規鈍性游離食管，達病變處時如果病變與周圍組織外侵較重時，局部盡量切除，保證最小殘留，當病變侵犯肺靜脈時，局部常常被迫殘留較多，當病變侵及主動脈弓時，由于主動脈壁比較厚，術中可以盡量切除保證最少殘留，必要時可切除血管外纖維膜，病變侵犯支氣管膜部時，常常被迫殘留較多癌組織。轉移淋巴結采用鈍性分離方法給予清除，術中盡量做到完整清除避免破碎。

1.2.2觀察指標胸腔閉式引流管拔除時間，心血管并發癥，肺部并發癥，術后局部復發率，術后淋巴結轉移發生率，1、2、3年生存率。

1.3統計學方法應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1術中所見及術后病理結果熱灼組術中探查證實病變侵犯下肺靜脈者2例，侵犯主動脈者4例，侵犯主支氣管者4例，侵犯對側胸膜者11例，術后病理證實病變侵犯全層者13例，突破外膜者11例。胸中段、下段食管旁淋巴結轉移者18例。賁門旁淋巴結轉移者10例，胃左動脈淋巴結轉移者5例。無圍術期死亡。對照組術中探查證實病變侵犯下肺靜脈者7例，侵犯主動脈者5例，侵犯主支氣管者3例，侵犯左主支氣管者4例，侵犯對側胸膜者17例，術后病理證實病變侵犯全層者21例，突破外膜者19例。胸中段、下段食管旁淋巴結轉移者16例，賁門旁淋巴結轉移者18例，胃左動脈旁淋巴結轉移者11例，無圍術期死亡。

2.2術后胸腔引流量、胸腔閉式引流管拔除時間熱灼組拔管時間3～7 d，平均5.5 d。對照組拔管時間3～8 d，平均5.7 d，兩組無明顯差異(P>0.05)。

2.3兩組術后并發癥、生存率比較兩組心血管并發癥差異顯著(P<0.05)，其中1年生存率無明顯差異(P<0.05)，2年、3年生存率差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術后并發癥、生存率比較〔n(%)〕

3討論

熱作用可通過細胞毒作用加強凋亡相關基因的表達,以p53依賴和非依賴方式誘導細胞凋亡。體外實驗證明,42℃～45℃高溫可促使多種腫瘤細胞凋亡〔3〕。食管癌是常見高發惡性腫瘤，尤其在老年群體中，發病率更高，而且很多患者確診時已是局部晚期，手術難度大，局部殘留率、淋巴結轉移率高，預后差。局部晚期食管癌多表現為局部外侵重，病變侵犯臨近臟器，尤其中段食管癌，常常侵犯氣管、支氣管、心包、對側胸膜、胸主動脈等器官。合并淋巴結轉移的病例，轉移淋巴結常常侵犯鄰近器官，手術中常常被迫殘留，很難達到根治性切除，術后病人常在短期內出現局部復發，以及出現其他嚴重并發癥，預后差。為達到相對根治目的，既往對局部晚期食管癌病例常采用經右頸部、胸部、腹部三切口術式，手術創傷大、時間長，加之老年人特殊的生理狀況，合并疾病較多，術后常出現嚴重的并發癥，導致非常惡劣的預后結果。過去研究證明，致熱后可增加腫瘤組織內熱休克蛋白的表達，其中熱休克蛋白-70與多膚結合后，可增強機體對腫瘤細胞抗原的提呈和傳送,提高機體對腫瘤的免疫應答〔4〕。在心血管并發癥、肺部并發癥方面，熱灼組發生率明顯低于對照組，分析原因考慮為熱灼組采用左胸一切口完成手術，手術創傷打擊小，手術時間短，手術中不損傷對側胸膜，對側肺功能不受影響，因此術后恢復快、術后心血管并發癥發生率明顯降低。顯示出該術式較傳統術式的優勢。術后1年內淋巴結轉移發生率熱灼組明顯低于對照組，其原因顯而易見，為該術式的最大優勢。另外從預后角度判斷，兩組術后1年生存率統計學無明顯差異，考慮與術后輔助化療控制病情進展相關，術后2、3年生存率方面，熱灼組也顯示出優于對照組的結果，考慮與熱處理后0.5～0.8 cm內組織達到腫瘤致死溫度。局部殘留處理更加徹底有關。

綜上所述，在高齡晚期食管癌患者，術中選擇高頻電刀處理外侵癌組織或轉移淋巴結能做到手術打擊小，操作時間短，同時又能達到相對根治的目的。有效處理了局部殘留的問題，對于減少術后并發癥，延長術后生存時間具有臨床意義。

參考文獻4

1赫捷，邵康.中國食管癌流行病學現狀、診療現狀及未來對策〔J〕.中國癌癥雜志，2011;21(7)：501-4.

2黃國俊.半個世紀以來我國食管癌外科治療的基本經驗〔J〕.中華腫瘤雜志,2007;29(10):795-7.

3Choi EK，Park SR，Lee JH，etal.Induction of apoptosis by carboplatin and hyperthermia alone or combined in WERI human retinoblastoma cells〔J〕.Int J Hyperthermia，2003;19:431-43.

4曲明江,盧衛平,王啟文,等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手術熱處理的組織學改變及臨床意義〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(2):331-2.

〔2014-11-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：趙暉(1980-)，男，主治醫師，主要從事食管癌的診斷及治療研究。

中圖分類號〔〕R734.2 〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6146-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.068