表面麻醉對SchirmerⅠ試驗在白內障術后干眼診斷中的意義

周一龍　馬　進

(浙江大學附屬第二醫院眼科中心，浙江　杭州　313000)

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表面麻醉對SchirmerⅠ試驗在白內障術后干眼診斷中的意義

周一龍1馬進2

(浙江大學附屬第二醫院眼科中心，浙江杭州313000)

摘要〔〕目的觀察表面麻醉對SchirmerⅠ試驗(SIt)在白內障術后干眼(DES)診斷敏感性的影響。方法95例165眼白內障術后患者，男43例76眼，女52例89眼；年齡57～78〔平均64.3±3.6)〕歲，根據患者的癥狀、SIt和淚膜破裂時間(BUT)診斷為DES。比較表面麻醉前后基礎淚液分泌量的差異。同一患者首先在未滴表麻藥下進行SⅠt，15 min后用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼兩滴后再進行STt，比較兩次基礎淚眼分泌量的差異。淚液檢測濾紙條濕潤長度<10 mm/5 min被定義陽性，而≤5 mm/5 min被定義強陽性。結果滴表麻藥后測量淚液檢測濾紙條濕潤長度明顯低于未滴表麻藥濾紙條濕潤長度(P<0.05)，滴表麻藥SⅠt值陽性率和強陽性率顯著高于未滴表麻藥的(P<0.05)，未滴表麻藥水缺乏型干眼癥(ADDE)患者的SⅠt值陽性率、強陽性率明顯高于總體患者，而蒸發過強型干眼癥(EDE)患者明顯低于總體患者(P<0.05)。結論白內障術后干眼患者滴表麻藥比未滴表麻藥更客觀、可靠地反映DES的狀態，對ADDE患者有較高的診斷價值，使其本身對DE的診斷和治療有重要意義。

關鍵詞〔〕干眼癥；淚液分泌試驗；表麻藥；白內障術后

1浙江省海鹽縣人民醫院2中山大學中山眼科中心

第一作者：周一龍(1972-)，男，副主任醫師，主要從事眼科疾病研究。

干眼癥(DES)也稱干性角膜結膜炎(KCS)，近年來，發病率呈現逐年上升趨勢，分為水樣液缺乏型干眼癥(ADDE)和蒸發過強型干眼癥(EDE)〔1〕。目前，波液分泌試驗(SIt)是評估基礎淚液分泌量常用的測試方法。在未滴表麻藥下SIt值陽性結果可作為診斷標準之一，而陰性結果只能作為一個參考，其假陰性率較高，將導致試驗結果可靠性降低〔2～4〕。近期研究發現，用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液后SIt值與DES的診斷具有較高的相關性。本研究擬觀察表面麻醉對白內障術后DES診斷敏感性的影響。

1對象與方法

1.1對象收集2013年2月至2014年11月在我院行白內障手術3個月后患有DES患者95例165眼，男43例76眼，女52例89眼；年齡57～78〔平均(64.3±3.6)〕歲。入選標準〔5〕：具有兩個以上干眼癥狀；淚膜破裂時間(BUT)≤3 s；角膜熒光素染色≥3個染色點；無其他眼部及眼外部疾病。運用一個標準的臨床對話和受試者被要求完成眼表疾病指數(OSDI)問卷調查對淚膜的性質和眼表情況進行評估〔6，7〕。檢查者運用裂隙燈顯微鏡評估受試者的眼部癥狀。本研究ADDE、EDE及總體患有DES的比例見表1。

1.2方法

1.2.1SIt首先，患者在沒有滴表麻藥時，將淚液檢測濾紙條(天津晶明新技術開發有限公司，中國)放入到下瞼結膜囊中外1/3的交界處，避免接觸角膜，5 min后記錄淚液檢測濾紙條濕潤的長度(以mm為單位)。15 min后，用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾康(中國)眼科產品有限公司，比利時)1次/min，共滴2次，進行表麻后將淚液檢測濾紙條放入同一患者相同的部位觀察5 min，然后取出淚液檢測濾紙條并進行讀數。以上測試內容由同一醫生在同一時間、同一地點進行。所有受試者均囑閉眼休息15 min，在放置淚液檢測濾紙條前用干棉簽輕輕對下瞼穹窿部結膜進行擦拭。

表1　ADDE、EDE以及總體患者有干眼癥的比例〔n(%)〕

1.2.2角膜和結膜染色采用1%麗絲胺綠和2%熒光素鈉對結膜和角膜進行染色，角膜熒光素染色≥3個染色點〔5〕。

1.2.3BUT平均每眼測量3次，取平均值。正常值為10～45 s，<10 s為淚膜不穩定。

1.3統計學分析采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗或者Fisher確切概率分析。

2結果

淚液檢測濾紙條濕潤長度<10mm被定義為陽性，而≤5mm則被定義為強陽性。ADDE患者、EDE患者及所有患者在滴表麻藥后SIt值顯著低于未滴表麻藥SIt(P<0.05)。SIt值的陽性率與強陽性率明顯高于未滴表麻藥SIt值(P<0.05)。在未滴表麻藥SIt值，ADDE患者陽性率(0.87)及強陽性率(0.63)均顯著高于總體(0.73，0.41)，而EDE患者陽性率(0.45)及強陽性率(0.19)均顯著低于總體。在滴表麻藥后SIt值，ADDE患者陽性率(0.95)及強陽性率(0.93)均顯著高于總體(0.95，0.75)，而EDE患者陽性率(0.90)及強陽性率(0.46)均顯著低于總體(P<0.05)。

3討論

本研究表明，對白內障術后DES患者滴表麻藥后SIt值比未滴表麻藥更加客觀可靠反映眼狀態，其在診斷ADDE患者方面擁有更高的價值。

DES是一種常見于發生在眼表的慢性炎癥性疾病，其特點是淚膜的異常。而隨著眼科手術的不斷增加，眼表發生改變，手術后DES的患者也隨之增加。據相關報道顯示，DES的相關報道其患病率為4.3%～73.5%，隨著研究對象的不同或診斷標準的不同發生相應的變化。隨著年齡的增加，女性的發病率將隨之增加〔8〕。DES其臨床癥狀表現不盡相同，從輕微的不適到干澀、異物感、視疲勞、畏光等，甚至是燒灼感，這將嚴重影響患者的生活質量〔9〕。如今，DES的診斷標準在世界范圍內仍然沒有達成共識。

SIt試驗具有成本低、操作簡單等優點，是臨床上最常用的篩查淚液產生情況的試驗。淚液分泌試驗分為SIt和SchirmerⅡ試驗。SIt分為未滴表麻藥和滴表麻藥兩種情況。在未滴表麻藥下時，SIt是測量基礎淚液分泌和主淚腺分泌功能，其作用是通過濾紙刺激結膜產生分泌活動。滴表麻藥后SIt是測量基礎淚液分泌的作用〔10〕。Vitali等〔11，12〕在未滴表麻藥情況下將淚液分泌試驗的異常值分別定義為<10mm/5min和≤5.5mm/5min，其建議的臨界值為≤5.5mm/5min〔1，3〕。Jones〔13〕提出SIt的臨界值應設置在10mm/5min處。目前診斷標準尚未統一。

在DES的診斷中一直爭論SIt值假陰性率較高。Danjo〔3〕表明，在未滴表麻藥情況下SIt值有72.15%的DES患者為<10mm/5min，而65.82%的患者≤5mm/5min。Nichols等〔4〕認為，在未滴表麻藥時SIt顯示可信度比較低，但在中度和重度DES患者可提升其可信度。有研究顯示，在未滴表麻藥時SIt的陽性率與強陽性率分別是70.90%和48.80%，也顯示其可信性低〔14〕。其靈敏度低可能與下列因素有關：(1)眼表的感覺神經分布較為豐富，如果在未滴表麻藥情況下進行SIt時，其敏感性可導致眼表有較大的刺激反應；(2)眼部手術則對眼部表面的神經等結構造成損傷，使淚液分泌異常而產生眼干癥狀；(3)其他因素，如患者當時的狀態，淚液檢測濾紙條放置的位置，眼睛內是否有剩余液體，瞬目的頻率或者環境因素對眼睛的影響〔15〕，以及滴表麻藥劑的種類〔16〕等。在本研究中，白內障術后DES滴表麻藥后SIt值陽性率及強陽性率達分別達到90.36%和70.59%，此表現出與DES有較高的關聯性。這與滴表麻藥有相關性，同時可避免其他相關因素的影響。

相關報道顯示，在滴表麻藥時比未滴表麻藥時的SIt值對診斷ADDE患者方面擁有更高的價值〔14〕。此外，有研究證實，無論是否應用表麻藥劑，ADDE表現出強陽性率明顯高于EDE患者強陽性率。本研究顯示，白內障術后DESADDE的強陽性率高于EDE。其主要是因為EDE的特點是淚膜水分蒸發過快，而淚液的產生則對其影響較小〔14〕?？傊玫伪砺樗幒鬁y量SIt值是診斷和治療DES有意義的證據。

參考文獻4

1The definition and classification of dry eye disease：report of the definition and classification subcommittee of the International Dry Eye Workshop(2007)〔J〕.Ocul Surl，2007；5(2)：75-92.

2Saleh TA，McDermott B，Bates AK，etal.Phenol red thread test Schirmer′s test：a comparative study〔J〕.Eye(Lond),2006；20(8)：913-5.

3Danjo Y.Diagnostic usefulness and cutoff value of Schirmer's I test in the Japanese diagnostic criteria of dry eye〔J〕.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1997；235(12)：761-6.

4Nichols KK，Mitchell GL，Zadnik K.The repeatability of clinical measurements of dry eye〔J〕.Cornea,2004；23(3)：272-85.

5Liu Z，Peng J.Diagnosis and treatment of dry eye〔J〕.Chin Ophthalmic Res,2008；26(3)：161-4.

6沈明海，房傳凱.白內障超聲乳化手術不同切口對淚膜長期的影響〔J〕.國際眼科雜志，2014;14(2)：300-3.

7沈明海，房傳凱.白內障術后臨床體征與干眼癥之間的關系〔J〕.國際眼科雜志，2014;14(3)：538-41.

8Han SB，Hyon JY，Woo SJ，etal.Prevalence of dry eye disease in an elderly Korean population〔J〕.Arch Ophthalmol,2011；129(5)：633-8.

9Miljanovic B，Dana R，Sullivan DA，etal.Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life〔J〕.Am J Ophthalmol,2007；143(3)：409-15.

10Serruya LG，Noqueira DC，Hida RY.Schirmer test performed with open and closed eyes：variations in normal individuals〔J〕.Arq Bras Oftalmol,2009；72(1)：65-7.

11Vitali C，Moutsopoulos HM，Bombardieri S.The European Community Study Group on diagnostic criteria for Sj?gren's syndrome.Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sj?gren's syndrome〔J〕.Ann Rheum Dis,1994；53(10)：637-47.

12van Bijsterveld OP.Diagnostic tests in the sicca syndrome〔J〕.Arch Ophthalmol,1969；82(1)：10-4.

13Jones LT.The lacrimal secretory system and its treatment〔J〕.Am J Ophthalmol,1966；62(1)：47-60.

14Na Li，Deng XG，He MF.Comparison of the Schirmer I test with and without topical anesthesia for diagnosing dry eye〔J〕.Int J Ophthalmol,2012；5(4)：478-81.

15Tsubota K，Nakamori K.Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics〔J〕.Arch Ophthalmol,1995；113(2)：155-8.

16Jordan A，Baum J.Basic tear flow.Does it exist〔J〕? Ophthalmology,1980；87(9)：920-30.

〔2014-02-19修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：馬進(1970-)，男，博士，博士生導師，主任醫師，主要從事玻璃體視網膜疾病研究。

基金項目：浙江省科技廳公益類項目(2011C23090)

中圖分類號〔〕R591.41+2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6183-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.087