老年晚發型重癥肌無力患者術后肌無力危象的危險因素

張哲峰　賈　瑞　崔有斌　高　鯤　梁華剛

(秦皇島市第一醫院胸外科，河北　秦皇島　066000)

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老年晚發型重癥肌無力患者術后肌無力危象的危險因素

張哲峰賈瑞崔有斌1高鯤梁華剛

(秦皇島市第一醫院胸外科，河北秦皇島066000)

摘要〔〕目的探討老年晚發型重癥肌無力(LOMG)患者術后發生肌無力危象的危險因素。方法回顧分析該院2008年6月至2014年6月LOMG合并胸腺瘤行擴大胸腺切除術患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析術后發生肌無力危象的易感因素。結果術后共發生肌無力危象15例(25.9%)。單因素分析術后肌無力危象發生與術前溴吡斯的明劑量較大(P<0.001)，術前發生過肌無力危象、Osseman分型高、手術方式、術后出現肺感染及術后未使用激素沖擊有關(均P<0.05)。術前Osseman分型高(OR=5.544，P=0.042)和手術方式(OR=14.727，P=0.049)是發生肌無力危象的獨立因素。術后使用激素沖擊(OR=0.083，P=0.048)是預防肌無力危象的保護因素。結論Osseman分型高、胸骨劈開術式、術后未使用激素沖擊易發生肌無力危象。

關鍵詞〔〕重癥肌無力;晚發型;胸腺瘤;肌無力危象;胸腺切除

1吉林大學第一醫院

第一作者：張哲峰(1977-)，男，主治醫師，博士，主要從事胸腺瘤、重癥肌無力外科治療研究。

晚發型重癥肌無力(LOMG)近幾年來的發病率呈逐年上升趨勢〔1〕，其特點為50歲以后發病，同時多合并胸腺瘤〔2〕。重癥肌無力(MG)合并胸腺瘤是手術的絕對適應證，而術后并發肌無力危象是其嚴重而危險的并發癥，也是引起患者圍術期死亡的重要原因〔3〕。本研究旨在探討LOMG伴胸腺瘤患者術后發生肌無力危象的危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象2008年6月至2014年6月術前診斷MG合并胸腺瘤患者58例，MG發病時年齡≥50歲。MG合并胸腺瘤的診斷依據〔4〕：(1)典型的MG癥狀；疲勞試驗(+)；新斯的明試驗(+)；低頻重復電刺激周圍神經引起支配肌肉動作電位迅速降低。(2)胸部CT提示前縱隔胸腺區有腫物。MG癥狀按Ossenman分型〔5〕：Ⅰ型(眼肌型)；ⅡA 型(輕度全身型)；ⅡB 型(中度全身型)；Ⅲ型(暴發型)；Ⅳ型(晚期嚴重全身型)。

1.2肌無力危象診斷依據〔6〕術后由各種誘因或藥物減量等引起急驟發生的延髓支配肌肉和呼吸肌嚴重無力，患者呼吸困難，不能維持換氣功能。術后不能拔管而需要呼吸機輔助呼吸大于3 d的患者也視為發生術后肌無力危象。

1.3統計學方法包括患者的性別、年齡、MG的病史及用藥劑量、Ossenma分型、既往是否發生過肌無力危象;手術方式、手術時間；術后是否出現肌無力危象、肺部感染、Masaoka分期、是否激素沖擊等。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗或非參數檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗及Logistic回歸分析。

2結果

2.1術后發生肌無力危象的單因素分析見表1。術后共發生肌無力危象15例(25.9%)。單因素分析術后肌無力危象發生與術前溴吡斯的明劑量較大、術前發生過肌無力危象、Osseman分型高、手術方式、術后出現肺感染及術后未使用激素沖擊有關(P<0.05)。

2.2術后發生肌無力危象的Logistic分析術前Osseman分型高和手術方式是發生肌無力危象的獨立因素(OR=5.544，14.727，95%CI：1.066～28.833，1.025～214.13，P=0.042，0.049)。術后使用激素沖擊(OR=0.083，95%CI：0.007～0.979，P=0.048)是預防肌無力危象的保護因素。

表1　術后發生肌無力危象的單因素分析〔n(%)〕

3討論

MG以發病年齡是否超過50歲為界線劃分為早發型和晚發型，近些年來LOMG發病率呈上升趨勢且多數伴有胸腺瘤。田燕雛等〔7〕報道胸腺切除術后肌無力危象發生率高達25%～30%，本研究與上報道相符。但張捷等〔8〕報道75例MG伴胸腺瘤患者術后發生肌無力危象比例為17.3%，與之相比較高可能因為本研究入選對象均為LOMG，同時手術方式及術后治療方案也與上述研究不同。

與非手術MG患者相比，手術治療LOMG患者可增加術后早期肌無力危象的風險，其可能與手術操作時乙酰膽堿受體抗體集中釋放有關，術中麻醉藥物殘留，術后鎮痛藥物使用不當，術后痰液阻塞引起的感染，術前多合并一種以上的基礎病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等)均有可能引起術后肌無力。

本研究發現術后肌無力危象發生與術前溴吡斯的明劑量較大有系，由于抗膽堿酯酶藥物的使用，使呼吸道分泌大量分泌物，易造成呼吸道阻塞，引起肺感染。而術前發生肌無力危象(5例)患者術后都會使用呼吸機輔助呼吸，時間均>3 d。

Osseman分型反映了病情的嚴重程度，胸骨劈開和胸腔鏡手術方式在手術時間上比較無統計學意義，但胸骨劈開術后可影響患者的呼吸功能，增加肺感染機會，本研究表明，激素沖擊不僅能發揮經典的基因效應以調節細胞因子等的表達，更能通過膜結合受體和細胞膜的生化作用快速起效，直接誘導免疫細胞的凋亡并干擾淋巴細胞的活化和增生〔9〕。筆者認為全身型的MG術后如無禁忌均應接受激素沖擊，具體方案為：甲強龍 500 mg 靜點連續3 d，繼而240 mg、120 mg各靜點3 d后改為潑尼松60 mg口服，每周減5 mg，直至維持劑量或停藥。

綜上所述，LOMG合并胸腺瘤術后肌無力危象發生是由多種因素所致。一旦發現MG合并胸腺瘤，應盡早手術，避免發展為全身型MG，盡可能選擇胸腔鏡手術、術后盡量使用激素沖擊是降低術后肌無力危象發生的關鍵。

參考文獻4

1Casetta I，Groppo E，De Gennaro R,etal.Myasthenia gravis：a changing pattern of incidence〔J〕.J Neurol,2010;257:2015-9.

2Mao ZF,Xue AM,Chao Q,etal.Incidence of thymoma in myasthenia gravis:a systematic review〔J〕.J Clin Neurol,2012;8:161-9.

3彭明，汪琴，曾偉生，等.重癥肌無力胸腺切除的圍手術期處理〔J〕.實用醫學雜志，2002;18(12)：1300-1.

4Fredrik R.Thymoma in myasthenia gravis:from diagnosis to treatment〔J〕.Autoimmune Dis,2011;2011:475-512.

5Masaoka A,Monden Y,Nakahara K,etal.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stage 〔J〕.Cancer,1981;48(11):2485-92.

6蘇應衡,郭蘭敏.實用胸部外科手術學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社,1996:564-7.

7田燕雛，趙鳳瑞，束曉根，等.胸腺瘤并重癥肌無力危象的圍術期治療〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2011;17(1):42.

8張捷，李雙玲，王東信，等.重癥肌無力伴胸腺瘤患者術后發生肌無力危象的危險因素分析〔J〕.實用醫學雜志，2013;29(1)：50-2.

9Buttgereit F，Scheffold A.Rapid glucocorticoid effects on immune cells〔J〕.Steroids,2002;67(6):529-34.

〔2014-11-26修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：梁華剛(1971-)，男，主任醫師，博士，主要從事胸腺瘤、重癥肌無力外科治療研究。

中圖分類號〔〕R655.7〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6210-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.101