老年高血壓自我管理小組的三體聯動機制運行效果

安　娜　朱美英　胡玨言　夏瑜潔　陸雪輝　王志堅

(上海市松江區疾病預防控制中心，上海　201620)

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老年高血壓自我管理小組的三體聯動機制運行效果

安娜朱美英胡玨言夏瑜潔陸雪輝1王志堅2

(上海市松江區疾病預防控制中心，上海201620)

摘要〔〕目的評價三體聯動(“疾控機構-醫療機構-社區政府”)機制在老年高血壓自我管理小組中的運行效果。方法選取健康檔案中正在管理的60歲以上老年高血壓患者，根據城鄉地理位置不同在松江區選擇4個社區，隨機分為干預組和對照組，對照組進行“居/村委會動員+社區醫生上課”的自我管理小組活動，干預組在整合三個部門的資源，銜接各部門職能的基礎上開展自我管理小組活動。比較兩組在項目實施前和實施后的基本情況、生活方式、情緒、高血壓相關知識態度和血壓控制情況。結果干預組干預前、后知識態度方面有較大改進，尤其在干預后血壓也有顯著改進(P<0.01)。對照組干預前后知識態度方面也有所改進，尤其干預后吸二手煙的比例顯著下降(P<0.01)。干預組在血壓改善、定期檢查腰圍、知道體質指數(BMI)、高血壓并發癥和控制方法方面效果優于對照組，在吸二手煙、超重、采取措施控制血壓方面效果不如對照組。結論三體聯動運行機制下的自我管理小組活動對老年高血壓患者的血壓達標有較好效果，仍應加強高血壓防治知識宣傳教育。

關鍵詞〔〕高血壓；三體聯動；自我管理

1上海市松江區愛國衛生委員會辦公室2上海市衛生局

第一作者：安娜(1980-)，女，碩士，主管醫師，主要從事區域慢性病防治研究。

2010年上海市松江區愛衛辦對自我管理小組活動的運行機制進行了探索，整合“疾控機構-醫療機構-社區政府”的醫療衛生資源，實現了自我管理和常規管理工作相結合，優勢互補的工作機制。本研究將此三體聯動運行機制應用到老年高血壓自我管理小組活動中并對其效果進行評估。

1對象與方法

1.1研究對象上海市松江區健康檔案中正在管理的60歲以上老年高血壓患者，根據城鄉地理位置不同選擇4個社區，每個社區分別召集約120人高血壓患者開展自我管理小組活動。共479人，年齡60.02～85.92〔平均(68.75±5.97)〕歲。隨機分為干預組234人，男114人，女120人；對照組245人，男114人，女131人。兩組人口學特征無顯著差異(P均>0.05)。見表1。

1.2 研究方法①對照組自我管理小組活動按每小組15～20人進行分組。采取集中強化干預，每個小組開展至少8次活動，活動周期為每2 w 1次，每次1.5 h左右。活動以小組形式進行，小組成員以干預者為中心，圍坐成半圓形。每組設2名組長，其中1名組長為社區衛生服務中心的全科醫生，負責指導小組活動和授課；另1名組長為居/村委會衛生干部，負責動員和組織協調小組活動〔1〕。②干預組自我管理小組活動在對照組活動形式的基礎上，加強了“疾控機構-醫療機構-社區政府”的資源整合和職能理順，并且將高血壓自我管理活動與高常規管理工作相結合，在自我管理活動中完成測量血壓、危險因素調查等隨訪工作，在隨訪工作中督促患者完成自我行動計劃，具體內容包括：(1)衛生局與其他相關委辦局組建的“公共衛生聯席會議”，負責管理各社區自我管理工作的推廣和落實，提供相應的政策和人財物的支持。如各街道/鎮群眾性健身團體的聯絡方式與活動安排、區健康講師團的專家通訊錄、雙向轉診綠色通道、家庭責任醫生制度等。(2)疾控小組對患者的基線資料進行分析，得出影響健康的主要公共衛生問題，將其作為自我管理小組的活動主題。并對干預社區的小組活動進行定期的業務督導。(3)愛衛辦邀請二、三級醫院的中西醫專家及健康教育專家針對高血壓的診療、預防對授課的全科醫生進行培訓和考核；同時為小組中血壓控制不良的患者進行個體診療，調整治療方案，并與社區醫生定期溝通，及時掌握患者病情并按需進行雙向轉診。(4)社事辦和社區衛生服務中心分別制定各自部門的工作要求和獎懲制度。明確居委會衛生干部和授課全科醫生的相應職責。將自我管理工作融入到高血壓患者常規管理工作中，形成預約式看病、集中健康教育和隨訪管理的管理模式。

1.3現場調查方法調查內容包括基本情況、生活方式、情緒自我評價〔流調用抑郁自評量表(CES-D)〕、體格檢查及高血壓相關知識態度。對參加自我管理小組活動的患者進行活動前后的問卷調查，問卷填寫的質量控制由社區醫生進行100%質控。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

表1　干預組和對照組一般情況比較(n)

2結果

2.1兩組干預前、后各指標變化干預組干預前后知識態度方面有較大改進，在知道體質指數(BMI)、采取措施控制血壓、35歲以后每年至少測1次血壓、高血壓的危險因素、并發癥和控制方法方面均有明顯改進(P<0.05)。且在干預后血壓也有顯著改進，干預前有51.28%的小組成員血壓高，干預后降低到33.33%。對照組干預前后知識態度方面有所改進，在采取措施控制血壓、35歲以后每年至少測1次血壓、高血壓的危險因素均有了明顯的改進(P<0.05)，且在干預后吸二手煙的比例出現了顯著下降(P=0.00)，見表2。

表2　兩組干預前、后評價指標比較〔n(%)〕

2.2兩組干預前后各指標變化干預組在血壓改善、定期檢查腰圍、知道BMI、知道高血壓的并發癥、控制方法和藥物治療原則方面效果優于對照組(P<0.05)，在吸二手煙、超重、采取措施控制血壓方面效果不如對照組(P均=0.00)，見表3。

表3　干預組和對照組干預前后變好和變差的指標比較〔n(%)〕

3討論

控制高血壓最有效的辦法是開展健康教育為主的社區高血壓綜合防治〔2〕。高血壓治療的目的是血壓達標，防止和延緩并發癥的發生〔3〕。如果能使高血壓患者的血壓做到140 mmHg/90 mmHg達標，將使疾病控制跨出尤為重要的一步，使患者的遠期危險大大降低。

健康教育是一項投入少、產出大、社會效益和經濟效益雙贏的系統工程〔4〕，本研究結果表明通過自我管理前后的健康教育，患者的知識態度方面均有較大改進。松江區作為上海市郊區，各類人群的文化水平和經濟收入參差不齊，對服務的需求也不同。醫務人員的健康教育水平也有較大差異，需要加強相關培訓，培養其用貼近實際生活、通俗易懂、圖文并茂的方式方法向居民傳播健康知識的能力。

高血壓的治療對大多患者是一個長期的甚至是終身的過程，堅持高血壓的長期監測能為掌握病情并及早預防和發現各種并發癥提供依據，便于隨時調整給藥方案〔5〕。本研究通過將高血壓的常規管理和自我管理相結合，自我管理活動中專家可以根據常規管理中監測的血壓和并發癥等情況適時調整治療方案，對患者血壓的有效控制起到了非常關鍵的作用。同時二三級醫院的專家與社區醫生討論案例，能夠提高社區醫生的診療水平。

研究〔6〕表明，護士定期對高血壓患者進行電話隨訪，進行高血壓相關行為指導干預，給予言語勸說和心理支持，可以顯著提高患者的自我管理能力，更好地控制血壓。本研究除了自我管理活動之外，常規管理會對患者進行定期隨訪，通過系統性的電話隨訪和家庭訪視，一方面幫助患者正確掌握高血壓的診治和保健知識，了解不良生活方式對血壓的影響，使其自覺形成健康的生活方式；另一方面幫助患者正確認識高血壓的治療是一個漫長過程，長期、嚴格按醫囑用藥是控制血壓的關鍵〔7〕。還可以督導患者實現在自我管理活動中承諾的個人計劃(控鹽、控油、減少吸煙量等)，起到了常規與項目相互促進的作用。

參考文獻4

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2謝禮瓊，李林平，王明霞． 高血壓病社區干預模式探討〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2010;13(1):41-3.

3顧亞琴,陳黎.臨床路徑式管理在高血壓自我管理中的效果評價〔J〕.中國全科醫學,2011;14(8A):2558-60.

4唐新華.重視高血壓的社區防治提高高血壓的治療率和控制率〔J〕.心腦血管病防治,2008;8(5):285-7.

5梁遠娣.健康教育對原發性高血壓患者治療依從性的影響〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2010;18(11):1693-4.

6Chiu CW, Wong FK. Effects of 8 weeks sustained follow-up after a nurse consultation on hypertension: a randomized trial 〔J〕. Int J Nurs Stud,2010;47(11):1374-82.

7邵愛君.隨訪管理對空巢老年高血壓患者自我管理能力的影響〔J〕.中國健康教育,2012;28(11):961-3.

〔2014-06-26修回〕

(編輯杜娟)

基金項目：上海市衛生局青年科研項目(20114y035)；上海青年醫師培養資助計劃

中圖分類號〔〕R193.3〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6229-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.109