急性心肌梗死合并糖尿病中醫(yī)證候的研究進展

穆 彪，李 彬，趙庭楷，史瀟婷，李雪松，任毓繡，曹如梅，張 瑾

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·綜述與進展·

急性心肌梗死合并糖尿病中醫(yī)證候的研究進展

穆 彪1，李 彬2，趙庭楷1，史瀟婷1，李雪松1，任毓繡1，曹如梅1，張 瑾1

急性心肌梗死合并糖尿病是危急重病，預(yù)后不良。中醫(yī)分屬于胸痹真心痛及消渴病范疇。本文從急性心肌梗死合并糖尿病的中醫(yī)證型分布及臨床特點淺析探討，認為本虛標(biāo)實是消渴病真心痛病理基礎(chǔ)，不典型胸痛是主要臨床特點，血瘀痰濁為主要致病因素且影響病人預(yù)后。

急性心肌梗死；糖尿?。恢嗅t(yī)證候；胸痹；消渴

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性缺血性壞死，大多在冠脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血[1]，在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等生物酶學(xué)變化，伴或不伴特征性的心電圖改變。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組多病因引起的由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起，以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2015年公布[2]全球現(xiàn)有糖尿病人數(shù)為4.15億，每11個成年人中就有1人患糖尿病，預(yù)計到2040年患病人數(shù)將達6.42億；中國 2015年有糖尿病人數(shù)近1.10億，到2040年將達到1.51億。糖尿病病人的心血管事件風(fēng)險約是非糖尿病病人的3倍[3]。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告[4]，對全國30個省、市、自治區(qū)24 496例糖尿病病人的資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示2型糖尿病病人心血管并發(fā)癥為17.1%，其中AMI患病率為1.7%。一項流行病學(xué)調(diào)查[5]顯示：糖尿病病人AMI患病率為4.55%，AMI患病人群中糖尿病比例高達24.8%。

AMI屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，糖尿病屬于“消渴病”、“脾癉”范疇。漢代張仲景《傷寒論》中提及“消渴，氣上撞心，心中疼熱”。隋代巢元方《諸病源候論》可見：“消渴重，心中痛”。《醫(yī)宗己任篇·消癥》也提出：“消之為病，源于心火炎熾，然其病之路，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒”?？梢娦牟∨c消渴病的聯(lián)系十分密切[6]?，F(xiàn)代學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)AMI與糖尿病的中醫(yī)辨證具有一定的規(guī)律性和相關(guān)性，本文就近年的研究進行綜述，總結(jié)分析其中醫(yī)證候分布特征，以期指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作。

1 AMI中醫(yī)證候分布規(guī)律

真心痛是胸痹進一步發(fā)展的嚴重病證，表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出蒼白等癥狀。此病屬本虛標(biāo)實，本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實是發(fā)病條件[7]。本虛包括氣、血、陰、陽不足，多以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實包括寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，又以血瘀、痰濁為多見[8]。血瘀和痰濁在胸痹，尤其是在真心痛致病過程中尤為關(guān)鍵。瘀血是體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。根據(jù)“津血同源”理論，痰飲可隨氣流行，或停滯于經(jīng)脈，或留置于臟腑，阻滯氣機妨礙血行，加重血瘀[9]。痰可生瘀，瘀可生痰，兩種病理產(chǎn)物合而致病，相互膠著難解，是冠心病發(fā)生發(fā)展及惡化的基本繼發(fā)因素，痰瘀互生是“病重之源”[10]。

毛靜遠等[11]檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI) 1970年1月—2010年6月以及重慶維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)1989年1月—2010年6月國內(nèi)發(fā)表文獻，納入文獻308篇，總病例數(shù)34 640例，研究表明冠心病中醫(yī)證候分布以心血瘀阻、痰阻心脈、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心氣不足、氣滯血瘀、陽氣虧虛、寒凝心脈、痰瘀互結(jié)等為常見證型，相關(guān)中醫(yī)證候要素以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛為多見。本虛中以氣虛為首(18 949例次，占24.10%)，陰虛、陽虛次之；標(biāo)實中以血瘀為首(22 101例次，占28.10%)，痰濁、氣滯次之。血瘀證、痰濁證在1970年—1989年、1990年—1999年、2000年—2010年3個時間段所占比例呈逐漸上升趨勢。李彬等[12]提取了8種中醫(yī)證候要素，其中血瘀、氣虛占比例最高；其次為陰虛、痰濁、熱蘊、氣滯、寒凝、陽虛。雙證素組合中，氣虛血瘀、氣陰兩虛多見；三證素組合中，氣陰兩虛兼血瘀最多見。高鑄燁等[13]對744例AMI病人的中醫(yī)辨證分型的聚類研究表明：血瘀證占72.85%，痰濁證占47.31%，氣虛證占31.27%，氣陰兩虛證占18.11%，聚類分析結(jié)果顯示氣虛血瘀痰阻證、心血瘀阻證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證病人例數(shù)較多，占樣本的95%以上。一項北京地區(qū)5家三級甲等中醫(yī)院AMI病人中醫(yī)證候分布狀況研究
表明[14]，按虛實分，其中虛證以氣虛最多(371例， 64.9%)，其他依次為陰虛(166例，29.0%)、陽虛(43例，7.5%)、血虛(7例，1.2%)；實證以血瘀最多(505例，88.3%)，其他依次為痰濁(276例，48.3%)、氣滯(31例，5.4%)、寒凝(6例，1.0%)。

由此可見，AMI的中醫(yī)病機為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰濁多見，這與AMI現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識的冠狀動脈內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成相對應(yīng)，真心痛所表現(xiàn)出的心痛、胸悶之標(biāo)實癥狀正是痰瘀致病的體現(xiàn)。痰濁與瘀血皆為陰邪，體稠質(zhì)重，易于黏結(jié)相搏，膠結(jié)難解，臨床辨證治療應(yīng)采取痰瘀并治，相互為解，再根據(jù)痰瘀互結(jié)孰輕孰重、膠結(jié)程度、寒熱性質(zhì)等不同加以辨證施治[10]。

2 糖尿病中醫(yī)證候分布規(guī)律

消渴病是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要表現(xiàn)的一種疾病[7]，古代醫(yī)家認為消渴病病機總體為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，然而這一病機已發(fā)生了變化。林蘭等[15]認為糖尿病以氣陰兩虛為基本病機，稟賦不足，五臟柔弱為發(fā)病關(guān)鍵，辨證分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證，分別代表糖尿病的早期、中期和后期，陰虛貫穿始終。臟腑代謝功能紊亂，氣血津液輸布、運化障礙的病理產(chǎn)物水濕、瘀血、痰濁、濕熱等相互交阻，停于內(nèi)，留而不去，貫穿糖尿病整個病程。張延群等[16]一項入選2 080例糖尿病病人的中醫(yī)診斷現(xiàn)狀調(diào)查與分析，將其辨證分為氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、氣虛血瘀證、陰陽兩虛證，其中氣陰兩虛證比例(58.42%)高于陰虛燥熱 證(23.32%)、氣虛血瘀證(13.91%)、陰陽兩虛證(4.35%)。

3 AMI合并糖尿病中醫(yī)證候分布規(guī)律

有學(xué)者認為[17]痰、瘀是糖尿病病人病理生理發(fā)展的必然產(chǎn)物，又可成為導(dǎo)致冠心病的病理基礎(chǔ)，糖尿病病人極易出現(xiàn)痰瘀閉阻心脈，誘發(fā)或加重原有冠心病。易京紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)：AMI合并糖尿病組常見辨證分型由多到少依次是氣虛血瘀痰阻證(占18.9%)，氣虛血瘀證(占11.7%)，氣陰兩虛血瘀痰阻證(占11.6%)，血瘀痰阻證(占7.9%)，氣虛陰虛血瘀證(占5.0%)。其中氣陰兩虛血瘀痰阻證明顯多于非糖尿病組。 王翠柳等[19]研究表明：AMI合并糖尿病病人在早期以標(biāo)實為主，血瘀(91.43%)、痰阻(41.90%)、熱毒(49.52%)實證更為多見，寒凝(2.86%)證素少見，且合有虛證比例明顯高于非糖尿病組，說明AMI合并糖尿病病人在辨證標(biāo)實為主的同時兼夾消渴病本虛病機，出現(xiàn)虛實夾雜的特點。因此，AMI合并糖尿病是疾病發(fā)展的重癥階段，多虛實夾雜，氣虛、陰虛、血瘀、痰濁為主， 氣陰兩虛為發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)，膠著難解是病重之源。

4 AMI合并糖尿病的臨床特點

《靈樞·厥論》謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將AMI導(dǎo)致的胸痛感描述為“瀕死感”，胸痛是出現(xiàn)最早、最明顯的癥狀，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，難以忍受。而AMI合并糖尿病病人臨床常見不典型胸痛。一項北京地區(qū)6家三級 甲等中醫(yī)醫(yī)院的AMI病人的臨床調(diào)查[18]，有效病例1 158例，其中糖尿病組361例，非糖尿病組797例，分析表明AMI合并糖尿病的病人胸部刺痛、脹痛、灼痛等性質(zhì)明顯的痛感所占比例不足20%，疼痛多較輕或者呈無痛性，常見胸悶、氣喘。糖尿病組出現(xiàn)胸悶明顯 多于非糖尿病組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。消渴之病陰虛累及日久，氣血虧虛，氣虛以致無力推動血行發(fā)為血瘀，或夾雜痰濕，或外感寒邪，或于情志因素，導(dǎo)致血瘀痰濁，閉塞心脈，心脈不通，總屬本虛重而標(biāo)實輕，素體虧而痛不顯。這就需要臨床中對于糖尿病病人出現(xiàn)的胸悶憋氣、心悸等癥狀加以重視，結(jié)合心電圖及生物酶學(xué)標(biāo)志物變化加以診斷，以免誤診。

一項針對不同性別AMI病人研究表明[20]，女性AMI病人合并糖尿病比例明顯高于男性，糖尿病在女性中影響更嚴重，幾乎完全抵消女性生理學(xué)優(yōu)勢，較男性更明顯增加心肌梗死發(fā)生率[21]。國外研究顯示[22]：發(fā)病在5年以上的糖尿病與冠狀動脈遠端斑塊密切相關(guān)，與男性糖尿病病人相比，女性糖尿病病人阻塞性冠心病發(fā)病率更高。

試驗研究發(fā)現(xiàn)[23-24]：AMI合并糖尿病病人的冠狀動脈多呈彌漫性閉塞，常為多支病變，血管狹窄程度嚴重，梗死面積大，較非糖尿病前側(cè)壁、廣泛前壁、下壁并后壁或右室AMI發(fā)病率更高，易發(fā)生心力衰竭、休克，再發(fā)心肌梗死率高。

5 小 結(jié)

大量薈萃分析和試驗研究已表明：AMI合并糖尿病的中醫(yī)證候分布與單純的AMI或糖尿病不同，AMI以氣虛血瘀為主，而糖尿病以氣陰兩虛為主，AMI合并糖尿病的中醫(yī)證候分布總屬本虛標(biāo)實，突出了氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為實的特點，治療以活血化痰為祛邪之主，以益氣養(yǎng)陰為扶正之本，盡早干預(yù)，防病傳變。AMI合并糖尿病病人病情復(fù)雜、危重、多變，如能良好的掌握其中醫(yī)證候分布規(guī)律及臨證特點，在辨證論治的基礎(chǔ)上進行中醫(yī)藥的個體化精準治療，更好發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，將對提高臨床中醫(yī)辨證施治水平具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

天津市高等學(xué)?？萍及l(fā)展基金計劃項目(No.20130208)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李彬，E-mail：xxlibin2006@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.013

1672-1349(2016)22-2631-03

2016-06-06)

引用信息：穆彪，李彬，趙庭楷，等.急性心肌梗死合并糖尿病中醫(yī)證候的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2631-2633.