動脈粥樣硬化的中西醫認識概況

杜文婷，王臻楠，顧 耘

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動脈粥樣硬化的中西醫認識概況

杜文婷，王臻楠，顧 耘

動脈粥樣硬化是心肌梗死、不穩定型心絞痛、心臟猝死以及中風等疾病發生的病理基礎。近年來，現代醫學治療動脈粥樣硬化有了長足發展，但具有一定的局限性，結合中醫藥物治療可以更好地發揮防治動脈粥樣硬化的功效，且安全性良好。

動脈粥樣硬化；中西醫；脈濁；脈痹

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是心肌梗死、不穩定型心絞痛、心臟猝死以及中風等疾病發生的潛在病理基礎；這些心腦血管疾病是導致死亡的主要原因。由于潛在危險因素(如肥胖、2型糖尿病)的廣泛流行，動脈粥樣硬化的發生率仍在持續上升[1]。現代醫學針對動脈粥樣硬化的治療，包括控制危險因素，如戒煙、控制飲食等，調節血脂、血壓、血糖等。目前常用的保守治療藥物仍為他汀類藥物，具有較為肯定的療效。但他汀類藥物的肝損傷、橫紋肌溶解等副作用使得廣大病人在長期使用時產生顧慮，造成病人依從性差；并且他汀類藥物的遠期療效尚未得到確認。祖國醫學通過對動脈粥樣硬化病人進行辨證論治，可以發揮改善病人證候、調節血脂、限制動脈硬化進展等功效，臨床應用不良反應較少。現代醫學與中醫學結合治療可更好地發揮防治動脈粥樣硬化作用。

1 現代醫學對動脈粥樣硬化的認識

動脈粥樣硬化發病機制迄今仍未完全明了，其中脂質滲入假說、炎癥反應學說、損傷-反應假說等相對而言更具說服力。目前多數研究者認為[2]，在高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素作用下，局部血管內皮受損是動脈粥樣硬化形成的始動因素，內皮下含脂蛋白的載脂蛋白B滯留，滯留的脂蛋白被各種修飾后成為致病因子，形成與損傷相關的分子形態，進而引發低級聯炎癥反應，促使血管內皮細胞和平滑肌細胞活化，單核細胞聚集，細胞、細胞外脂質等共同堆積于內皮或內膜下。與這一過程相關的細胞包括：單核細胞源巨噬細胞，其他炎癥細胞，包括T細胞、B細胞、樹突狀細胞、肥大細胞，以及具有成肌纖維細胞形態的平滑肌細胞等。隨著動脈粥樣硬化進展，平滑肌細胞增殖、遷移形成纖維帽覆蓋脂質核心從而形成斑塊[3-4]；纖維帽將血流中的血小板與斑塊中的促血栓形成物質分開，形成保護屏障。此外，動脈管壁外側通過重構使得管腔內血流暫存，并形成側支血管，從而預防終末端靶器官缺血。因此，大部分動脈粥樣硬化不會導致急性血管疾病的發生[5]。

隨著時間的推移，動脈粥樣硬化損傷逐漸形成能夠導致急性血栓性血管疾病發生的形態，即易損性斑塊，其特征包括：①壞死核形成，壞死核又稱之為脂質核，胞葬作用降低、凋亡細胞清除能力降低以及這些細胞壞死，綜合導致斑塊壞死核的形成[6]。②纖維帽變薄，主要由于內膜平滑肌細胞合成膠原能力的下降以及炎癥細胞分泌的基質金屬蛋白酶降解膠原能力的增加而致；③炎癥反應的加重，先天性和適應性免疫通路活化而促發炎癥反應[7]，在進展期損傷中，壞死細胞產生與動脈粥樣硬化損傷相關的分子增加，進一步擴大了炎癥反應。同時，抗炎反應介質的產生及其活性降低[8]，促使動脈粥樣硬化進展期抗炎癥反應能力下降。炎癥反應加重、壞死核形成、纖維帽屏障破壞，共同促發急性的管腔內血栓形成；血栓阻塞血管，引發急性血栓栓塞，從而造成靶器官的缺血或梗死，如腎臟缺血或 腎小管壞死、間歇性跛行、腦卒中、心肌梗死，甚至猝死。

藥物治療方面，早期、長期的他汀類藥物治療可能會減少其他危險因子，并且服用較為便宜的他汀類藥物也能起到較好的效果。因此，近年來美國指南對低危動脈粥樣硬化病人也展開了他汀類藥物的治療[9]。他汀類藥物雖然是預防的基石，但無法完全避免動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生。Meta分析顯示[10]：對動脈粥樣硬化性心血管疾病病人標準使用他汀類藥物治療，5年內主要不良心血管事件發生率為21.5%。并且，在近1/10用強化他汀類治療的急性冠脈綜合征病人中，盡管他們的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低了，但是兩年內不良事件發生率仍較高。因此認為，除了LDL-C外，尚有其他心血管危險因子存在，尤其是導致動脈粥樣硬化的血脂紊亂，包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)偏低，三酰甘油(TG)偏高等。研究開發新的針對動脈粥樣硬化的藥物是當代臨床研究的重要領域。

2 中醫學對動脈粥樣硬化的認識

中醫學無“動脈粥樣硬化”這一病名，主要根據其常見臨床癥狀將其歸為“胸痹”、“眩暈”、“中風”、“健忘”等病，近年來也有醫家提出“脈濁”、“脈痹”等病名，認為氣血運行于脈，脈道通暢則氣血運行如常；脈道不利，氣血運行不暢，脈道不通，氣血運行受阻。中醫認為動脈粥樣硬化的發生原因不外乎內因、外因、不內外因。相關病因病機如下。

2.1 飲食不節 飲食不節是引發“脈痹、脈濁”的主要致病因素之一。飲食過量，暴飲暴食，素日嗜食肥甘厚味油膩，久則損脾傷胃，脾胃虛弱，進而運化失司，痰濕內停，久則精微不化而致濁邪內生。或嗜食辛辣、煙酒，煎熬津液，致水谷精微運化失常，濁邪內生，血流不暢，日久成瘀，積存脈中，則致“脈痹”。如古代醫書記載：《素問·五臟生成論》曰：“有積氣在中，時害于食，名曰心痹”、“多食咸，則脈凝泣而變色”。《濟生方·心腹痛門》曰：“夫心痛之病……飲啖生冷果食之類”。《儒門事親·酒食所傷》有“夫膏粱之人，酒食所傷，胸 悶痞膈，醉心”。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。

2.2 七情內傷 《靈樞》曰：“大驚卒恐，則血氣分離，陰陽破敗，經絡厥絕，脈道不通”。清代沈金鰲指出：“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。朱丹溪曰：“醉飽則火起于胃；大怒則火起于肝。”

2.3 勞逸失常 過度安逸可導致周身氣血運行減慢，如《素問·宣明五氣論》所謂：“久臥傷氣，久坐傷肉”。脾主四肢，四肢少動則脾運不健，化氣生血減少，久則出現脾虛濁停脈道。而勞力過重，損耗氣血，尤其是腦力勞動過重，暗耗心脾，導致心脾兩虛，也能致精微不化，濁邪留滯脈道，進而形成“脈濁”。《素問》中指出：“肥貴人，則膏粱之疾也”。《雜病源流犀燭·六淫門·中風源流》曰：“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也”。《丹溪治法心要》中指出：“肥白之人，沉困怠惰是氣虛”。《舉痛論》說：“勞則氣耗”。《素問·宣明五氣》曰：“久視傷血……久行傷筋，是謂五勞所傷”。張景岳云：“久坐則血脈滯于四體，故傷肉”。

2.4 久病不愈或年老體虛 久病重病之后，素體不足，或年老體衰，氣血不足，臟腑功能失調，精微不化，變生濁邪。同時衰老過程中，腎虛則五臟必虛，而五臟之虛又“窮必極腎”。腎為先天之本，為水臟，能化氣行水，腎陰虛則脈道澀滯，腎陽虛則無以溫煦，兩者均可導致水液輸布障礙，血行不暢，致使濁邪內聚。同時腎精虧虛，精不化氣，元氣不足，臟腑氣化乏源，亦可致濁邪留滯脈絡。正所謂“至虛之處，便是留邪之地”。多數醫家認為動脈粥樣硬化發生的病機為本虛標實，本虛主要是氣血陰陽虧虛(祛除痰濁、血瘀等能力減退)，標實為痰瘀熱毒；亦有醫家提出“伏邪”、“脈濁”概念。動脈粥樣硬化多發生于中老年病人，脾氣虛弱，失于健運，痰濁內生，久滯血液運行不暢，則致血瘀，痰瘀膠結，著于脈內；久病傷陰，陰虛陽亢，肝陰虛則失于疏泄，氣機郁滯，久則化火生熱，煎灼津液；腎藏精，腎陽主溫運，年老腎衰，氣不化津，生成痰濁，血停成瘀，而致病。痰濁、血瘀膠結，停滯于血脈后，日久損傷血脈，影響管壁功能。王椿野等[7-8]檢索近5年與動脈粥樣硬化相關的文獻，對證候要素進行頻數、頻率的統計分析，結果顯示最為常見的證候要素是血瘀、痰濁、熱邪、陰虛、血虛、氣滯、氣虛、毒邪、陽虛，認為痰瘀互結是動脈粥樣硬化的主要病理機制。

對于頸動脈粥樣硬化的辨證分型標準尚未統一，《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]將動脈粥樣硬化分為氣虛血瘀、痰瘀互結、脾虛濕盛、肝腎陰虛等證。于云華等[12]參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[13]及高等院校第6版教材《中醫內科學》中頭痛、眩暈、失眠、健忘、虛勞、中風等病的辨證分型，將頸動脈粥樣硬化病人按中醫證型分為痰濁阻滯、瘀血阻絡、氣血不足、陰陽虧損4型，結果顯示，頸動脈粥樣硬化病人中醫證型以痰濁阻滯型最常見，其次為瘀血阻絡型。陳明荃等[14]通過因子分析綜合聚類分析，認為頸動脈粥樣硬化最主要的證型為腎虛精虧證、痰濁氣滯證、陰虛內熱證、陽虛血瘀證。我們前期采用多元統計學方法對511例頸動脈粥樣硬化病人進行流行病學調查[15]，結果表明腎虛是頸動脈粥樣硬化的基本證型，可表現為肝腎陰虛、腎虛兼痰濁、腎虛兼血瘀、腎虛兼痰瘀等。

中醫藥針對頸動脈粥樣硬化病人進行辨證施治，療效良好，常用的治法包括：益氣養陰、健脾化痰、活血通絡、清熱解毒等。大量復方及中藥單體被證明具有抗動脈粥樣硬化作用，中藥復方包括參苓白術散、地黃飲子、半夏白術天麻湯、補益方、補陽還五湯、補腎抗衰片、降脂軟脈靈等；單味藥包括白術、黃芪、銀杏葉、白藜蘆醇、山楂、絞股藍等；中藥單體包括丹參乙酸鎂、川芎嗪、黃芪皂苷、黃芪多糖等。

近年來，國內開展了大量中醫藥治療動脈粥樣硬化的相關研究。如趙含森等[16]采用越鞠丸合瓜蔞薤白半夏湯加味(香附10 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，法半夏10 g，川芎15 g，丹參20 g，梔子10 g，蒼術10 g，六神曲10 g等)干預動脈粥樣硬化易損斑塊ApoE-/-模型小鼠，結果顯示：越鞠丸合瓜蔞薤白半夏湯可以明顯降低病人血清總膽固醇(TC)、TG、LDL-C、高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，升高HDL-C水平，減少斑塊內脂質成分(P<0.05)，認為“六郁同治”法可穩定易損斑塊，延緩動脈粥樣硬化進程。蔣躍文等[17]研究結果顯示：桃核承氣湯、小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯等泄熱劑能夠顯著降低氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、核轉錄因子(NF-κB)水平(P<0.01)。張光銀等[18]研究結果顯示：補腎抗衰片能夠降低動脈粥樣硬化兔模型的血清3-NT、p38 MAPK水平，升高一氧化氮(NO)水平。李彤等[19]采用黃連解毒湯(黃芩、黃連、黃柏、梔子)干預ApoE-/-動脈粥樣硬化模型小鼠，結果顯示：黃連解毒湯可顯著降低ApoE-/-動脈粥樣硬化模型小鼠炎癥性單核細胞比例；增加CD206+M2型骨髓源巨噬細胞比例；上調巨噬細胞M2亞型基因Arg1的表達水平，抑制巨噬細胞亞型基因的表達；抑制M2型泡沫細胞向M1型逆轉，顯著提高Arg1表達水平，降低誘導型一氧化氮合成酶(NOS2)表達水平(P<0.01)。戴蓓等[20]采用降脂消斑片(虎杖、大黃等)干預痰熱血瘀型頸動脈粥樣硬化病人，結果顯示：降脂消斑片可以有效改善或消除病人臨床癥狀，降低內中膜厚度(IMT) 值及血管斑塊積分，調節TC、TG、LDL-C、HDL-C水平。

3 小結與展望

心腦血管疾病是全世界發病率、致殘率和死亡率較高的疾病之一，而動脈粥樣硬化是眾多心腦血管病發病的共同病理基礎。隨著人們飲食、生活等不良習慣的蔓延，動脈粥樣硬化發病率越來越高；因此有效防治動脈粥樣硬化，延緩其進展，預防嚴重心腦血管事件的發生具有重要的臨床意義。動脈粥樣硬化的發生與發展是多種細胞、生長因子、細胞因子和活性代謝產物等綜合作用的結果。它們彼此間相互誘導、協同、疊加或拮抗形成了極其復雜的作用網絡。盡管目前對于動脈粥樣硬化的非藥物治療方法包括經皮介入治療和血管旁路移植術等均獲得了長足進展，但病人仍有可能再次發生心血管事件，并且面臨支架內再狹窄、支架血栓形成和抗血小板藥物抵抗等諸多問題。長期抗血栓形成、抗血小板聚集治療或降脂等藥物治療也都存在一定的局限性，如大劑量降脂藥物帶來的肝功能的損害、橫紋肌溶解等，特別是在他汀類藥物和貝丁酸類藥物合用時副作用更為明顯，因而限制了它們在臨床的應用。

中醫學通過辨證論治，以虛、痰、瘀為病機關鍵，采用健脾益氣、補腎益氣、化痰祛瘀等治法對動脈粥樣硬化病人進行干預，能夠從多個方面，如改善血管內皮功能，抑制血管平滑肌細胞增生，調控細胞凋亡、自噬，調節血脂，提高病人生活質量等發揮療效，并且未見嚴重不良反應的報道。總之，中醫藥防治動脈粥樣硬化的研究具有廣闊前景，但就目前的研究而言，各個臨床試驗觀察時間較短，缺乏長期的臨床心腦血管事件發生率的隨訪資料數據；缺乏更具有臨床價值的技術手段作為療效觀察指標，如：血管內超聲(IVUS)/光學相干斷層顯像術(OCT)、磁共振成像(MRI)等。此外，缺乏證據級別較高的多中心、大樣本量、隨機對照雙盲臨床試驗予以療效及安全性的證實；相關的抗動脈粥樣硬化的中成藥研究尚較少等等，有待今后進一步的開發。

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(本文編輯郭懷印)

上海市科學技術委員會項目(No．14401972505)；上海市衛生和計劃生育委員會項目(No．2014LP089A)；國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目“林水淼全國名老中醫傳承工作室”

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R543 R256.2

A

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1672-1349(2016)22-2634-04

2016-07-05)

引用信息：杜文婷，王臻楠，顧耘.動脈粥樣硬化的中西醫認識概況[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2634-2637.