高血壓管理模式研究進展

盧 婧，任 潔

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高血壓管理模式研究進展

盧 婧1，任 潔2

高血壓是慢性病中的常見病，如何防治高血壓已成為我國乃至全世界矚目的問題。本文通過查閱高血壓及慢性病管理模式的國內外文獻，總結國內外關于高血壓病人管理的主要模式。通過借鑒國外管理經驗并結合國內高血壓控制現狀，以對我國社區高血壓病人的管理提供新思路、新方法。

高血壓；管理模式；進展

高血壓是加重全球疾病負擔的主要危險因素之一[1]。最新發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)》顯示，我國18歲及以上居民2012年高血壓患病率約為25.2%，男性高于女性，城市高于農村，我國成人目前高血壓患病率約2.6億；與2002年相比，我國高血壓患病率呈增加趨勢，農村人群患病率增加迅速。但我國成人高血壓患病知曉率、治療率、控制率以 及治療控制率分別為46.5%、41.1%、13.8%、33.6%[2]。2014年發表于《美國高血壓雜志》的一篇文章指出：中國高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率、 控制率和治療控制率分別為42.6%、34.1%、9.3%、27.4%。研究指出，中國高血壓的控制情況仍不容樂觀[3]。本通過查閱相關文獻，總結國內外高血壓管理的主要模式，為國內高血壓病人的管理模式提供新思路新方法。

1 國外主要的高血壓管理模式

1.1 美國 美國早在2000年高血壓控制率就達到34%[4]。20世紀70年代，世界衛生組織及美國國立高血壓教育計劃就率先提出了“以人群為導向的高血壓防治”理念，1979年美國衛生總署發表了《健康人民：關于健康促進及疾病預防的公告》[5]。美國高血壓的管理主要依靠全科醫生、家庭醫生的共同管理，并有一系列完善的轉診流程。此外美國專門制定了《美國社區高血壓管理臨床實踐指南》，指導基層醫生關于高血壓管理的實踐[6-7]。美國比較成功的凱撒高血壓管理模式值得我們借鑒經驗，該模式有效整合醫療和保險資源，主要目標為想盡一切辦法使病人少生病、不生病或者不生大病，因此保險公司及醫師集團會努力對病人的疾病進行二級預防，從而改善病人慢性病的管理水平。凱撒模式的主要特點包括以下幾點：重視病人的健康教育；重視預防和健康管理；嚴格的醫師培訓；在科技應用方面走在前列；擁有完整的支持系統；強調醫療服務質量[8]。凱撒管理模式的成功在于其巧妙地平衡了醫院、醫師及保險公司之間的利益關系，從制度上鼓勵醫師加強對病人的健康教育，降低病人的發病次數，因此有利于慢性病(如高血壓、糖尿病等)的長期管理。近10余年，美國高血壓管理模式還在不斷完善和變化。目前美國的慢性病保健模式是一種較好的管理高血壓的協作形式，強調醫生、護士、藥師共同參與衛生保健團隊，各自有明確的分工和職責，從治療、護理、健康教育、用藥規范等方面較為全面地對慢性病進行管理，提高管理效率[9]。

1.2 加拿大 加拿大近20余年高血壓的平均患病率與美國相當，但其高血壓控制率在2009年已達64%，高于全球高血壓控制水平[3]，這主要得益于其開展多年的加拿大高血壓教育計劃[10]。此外，加拿大非常重視初級衛生保健，具有非常成熟的社區衛生服務體系，并設立專項基金支持，以家庭醫生、護理醫師和其他專業人員共同協作的模式，提高衛生服務的質量，這種模式在慢性病管理中發揮了巨大作用[11]。值得借鑒的是加拿大在高血壓管理中成功應用電子健康檔案系統，雖然起步晚，但在某些領域上后來者居上[12]，制定了《加拿大電子健康檔案藍圖》，目標到2016年實現電子健康檔案的全民覆蓋[13]。電子健康檔案包括健康檔案共享、電子病歷共享、藥物治療電子共享、遠程醫療等。有權威研究報告稱：如果實現全國范圍內信息共享的電子健康檔案與區域衛生信息網絡，每年可節約高達780億美元的醫療費用，占全國醫療衛生總費用的4%[14]。

1.3 英國 文獻報道顯示[15]：1994年—2011年，高血壓的控制率從(33.0±1.4)%升至(63.0±1.7)%。高血壓控制率的提升與其醫療保健體制有很大的關系。英國醫療服務體系是初級衛生保健和二級衛生保健相結合，堅持預防為主的管理原則，這與成熟的社區衛生體系有著密切的聯系，而“家庭醫生”在社區衛生體系中起著舉足輕重的作用，通過有組織的健康干預，起到預防和控制慢性病的作用[16]。

1.4 西班牙 加泰羅尼亞的電子健康檔案模式[17]：加泰羅尼亞議會當地的法律通過了一項幾乎全民共享的電子健康檔案系統，該檔案包括病人的社會人口學數據、文件及相關醫療報告(如放射學、實驗室檢查、治療過程、醫院急診室等)及診斷健康、處方和免疫等數據。該電子檔案通過特別的規則，將臨床數據提供給私人衛生部門并可以促進醫患之間的交流。此種電子健康檔案管理模式有利于醫生掌握病人的醫療數據，便于對慢性病病人的長期管理，同時降低了重復的檢查及治療，理論上有利于改善高血壓病人的管理水平。

2 我國社區高血壓防治工作

我國早在1969年就開始了針對首鋼人群心血管病危險因素的調查以及以高血壓為重點的人群防治研究，經過24年的觀察研究發現在社區人群中開展心血管病的防治不僅是可行的，而且是有效的但需堅持[18]。自1986年以來我國先后進行了七五、八五、九五、十五、十一五大型高血壓研究課題為高血壓的治療提供有力的理論基礎，2005年衛生部組織實施了《全國高血壓社區規范化管理》項目，在全國培養了6 000余名社區醫生，管理了數以萬計的高血壓病人，高血壓控制率穩步提升[19]。我國于1998年將每年10月8日定為“全國高血壓日”，旨在宣傳高血壓相關知識，提升大眾健康意識。積極舉辦和參加大型高血壓交流會議，創辦高血壓雜志。近年來，全國各地如北京、上海、廣東等陸續成立高血壓研究所，各省市逐漸開展社區高血壓管理相關研究，如深圳市社區慢性病防治模式，一種新型的慢性病防治體系--慢性病防、治、管模式，依托于健全的三級防治網絡，為病人、高危人群及健康人群提供健康咨詢、疾病診療、隨訪管理、心理支持等服務，適應了當前社會發展的要求，使當地的慢性病防治工作取得了顯著成效[20]。

3 我國社區高血壓管理模式

我國出臺了多個指南，均對高血壓管理提出了建設性意見和理論性指導，但是每個地區的實際情況不同，具體高血壓管理模式也不盡相同，主要有以下幾種模式。

3.1 以分級分層為基礎的規范化綜合干預模式 目前社區對高血壓管理主要采用建立居民健康檔案，對高血壓病人進行分級，按危險因素進行危險分層，并對不同級別、不同分層的病人采取不同的管理。定期監測血壓及常規生化指標，并給予規范的降壓方案，指導定期隨訪，并對一些血壓較難控制或病情較復雜的高血壓病人實行雙向轉診[21]。

3.2 契約管理模式 高血壓病人與社區衛生服務管理人員以社區為平臺，雙方采取自愿的原則，開展高血壓防治干預，達到管理高血壓的目的。童思未[22]、周志昭等[23]的研究表明：契約管理模式可以提高高血壓病人的血壓控制率，改善生活方式，以達到協助管理好高血壓病人的目的。

3.3 自我管理模式 慢性病自我管理方法就是個人在衛生保健專業人員的協助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛生保健工作，強調病人的主觀能動性。國內于普林等[24]、傅東波等[25]研究表明：自我管理模式是社區有效管理高血壓的一種方式。

3.4 基于網絡化的社區高血壓信息管理系統的新型高血壓管理模式 傳統的高血壓管理模式中，病人僅作為資料提供方接受被動詢問，而在網絡平臺管理中，病人可以主動參與到高血壓的管理中來，主動配合醫師制定高血壓的管理方案[26]。這項工作在我國上海閔行地區和浙江地區已開展了多年，并取得了良好的效果。他們運用現代通信技術手段，建立居民電子健康檔案為核心的區域性衛生信息化管理系統，覆蓋醫療衛生服務及管理的各個方面，將高血壓病人的信息全面、實時、動態地加以應用，提高了高血壓的管理率[27]。2013ESH/ESC高血壓指南指出[28]：高血壓網絡信息化管理是實現對高血壓病人群體管理目標的主要措施，并強調了家庭血壓監測在高血壓診斷、管理中的重要作用。這種新型的高血壓管理模式是順應大數據時代發展的必然趨勢，也是提高高血壓管理水平的必由之路[29-30]，慢病管理絕非單一的模式和路徑，基于網絡化的社區高血壓信息管理可以作為傳統的高血壓管理模式的一種有效補充，可以擴展高血壓管理的范圍和模式，值得臨床借鑒參考[31]。

3.5 其他管理模式 除以上高血壓管理模式外，家庭干預模式[32]、臨床路徑式管理模式[33]等也在高血壓管理中發揮有效的作用。

4 小 結

高血壓是最常見的心血管病之一，是全球所面臨的重大公共衛生問題。作為一種慢性病，其管理模式并非唯一。然而綜合國內外各種高血壓的管理模式發現，國內外各種管理模式存在共同之處：完善的醫療服務體系以促進病人的自我管理；強化病人的健康教育環境以加強病人的二級預防；病人醫療數據的網絡化及共享化管理。與發達國家相比，我國高血壓控制率仍然偏低，高血壓控制率的提升仍是高血壓管理的巨大挑戰。我們應借鑒國外先進經驗，結合我國實際情況，完善我國社區衛生服務制度，出臺相應法律法規約束不良生活方式，有效利用近年來興起的網絡平臺、移動醫療等技術，控制高血壓危險因素，對性慢病病人進行有效管理，提高管理質量。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.山西醫科大學附屬山西大醫院

任潔，E-mail：renjie1011@163.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.015

1672-1349(2016)22-2637-04

2016-08-01)

引用信息：盧婧，任潔.高血壓管理模式研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2637-2640.