中國口腔專業感控30年回顧與展望

劉翠梅(LIU Cui-mei), 李莉莉(LI Li-li), 程　勇(CHENG Yong), 常曉峰(CHANG Xiao-feng), 夏天娟(XIA Tian-juan),王　菲(WANG Fei),張震康(ZHANG Zhen-kang)

(1 北京大學口腔醫院，北京大學口腔醫學院，北京　100081； 2 吉林大學口腔醫院，吉林大學口腔醫學院，長春　130021； 3 武漢大學口腔醫院，武漢大學口腔醫學院，武漢　430079； 4 西安交通大學口腔醫院，西安　710004)

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·綜述·

中國口腔專業感控30年回顧與展望

劉翠梅(LIU Cui-mei)1, 李莉莉(LI Li-li)2, 程勇(CHENG Yong)3, 常曉峰(CHANG Xiao-feng)4, 夏天娟(XIA Tian-juan)3,王菲(WANG Fei)4,張震康(ZHANG Zhen-kang)1

(1 北京大學口腔醫院，北京大學口腔醫學院，北京100081； 2 吉林大學口腔醫院，吉林大學口腔醫學院，長春130021； 3 武漢大學口腔醫院，武漢大學口腔醫學院，武漢430079； 4 西安交通大學口腔醫院，西安710004)

口腔專業; 感染控制; 回顧; 展望; 醫院感染

隨著社會經濟與口腔醫學的發展，越來越多的人開始重視口腔疾病診療和預防保健，我國2005年調查顯示口腔疾病患病率高達97.6%[1]，口腔診療服務的需求量不斷增加，提供口腔診療服務的醫療機構數量也在迅速增加。由于我國各地區經濟、教育、醫療等發展不均衡，口腔醫療機構開展診療服務時面對巨大的挑戰，而口腔專業的醫院感染管理工作又相對滯后，總結口腔醫學專業醫院感染管理發展中取得的成就，出現的問題，以及解決這些問題的一些歷史經驗方法和研究等，對于今后制定適合全國的口腔專業醫院感染管理相應的標準、技術操作指南，提高口腔專業醫療質量和安全等具有重要的參考價值。通過查閱1985—2015年口腔醫學相關文獻，專家訪談，檢索文獻和查閱相關法律法規以及管理文件，了解口腔專業感染控制發展歷史。

1　口腔醫學發展史與醫院感染

口腔醫學的發展是從1728年法國軍醫皮埃爾·福查德所著的《牙外科醫生：牙齒治療》(The surgeon dentist; or, Treatise on teeth)一書為起點，創立了現代牙醫學學科[2]。1840年全球第一所牙醫學院巴爾的摩牙學院成立，這是近代牙醫學的重要里程碑。我國則以1917年華西協和醫科大學牙科系的創建為起點，1950年北京大學醫學院牙醫學系更名口腔系為標志，口腔醫學的發展已有近100年的歷史。口腔醫學發展的同時，相關醫源性感染也隨之出現。20世紀70年代末國內外學者才開始高度重視傳染性疾病與口腔醫學的關系。乙型肝炎病毒(HBV)一直是我國最主要的傳染性疾病[3]，而HBV傳播途徑之一是醫源性傳播，口腔器械消毒滅菌不嚴，口腔科醫生操作不規范，很容易使傳染病在口腔診療中傳播。

2　口腔診療的特點

2.1口腔診療操作的特點口腔診療基本是在患者有菌的口腔內進行, 常見的拔牙、牙周治療等都是侵襲性治療，常會被血液和唾液污染。患者血液除攜帶有大量細菌之外，還可能會攜帶HBV、人類免疫缺陷病毒(HIV)及其他致病因子，口腔診療都是近距離操作，增加了患者和醫務人員相互感染的機會。另外，在口腔診療牙鉆高速切磨過程中產生的含有細菌的懸浮顆粒在空氣中擴散，極易污染醫生的皮膚和治療臺。劉桂平等[4]研究用氣動牙科器械噴霧沖洗 5例開放性肺結核患者的患牙，處理僅1 min，在距患者口腔1.2 m處仍可采到結核分枝桿菌。

2.2口腔器械及其污染特點由于口腔器械內部結構復雜、腔隙多、治療后粘有患者的血液、唾液、齦溝液以及感染的牙組織粉末等，不易清洗消毒，提供動力的牙科手機內部有精密復雜的機械結構，并且存在回吸，容易造成病原體在患者間交叉污染。研究顯示口腔醫療器械HBV污染率為5%～30%[5]。鄧宏燕等[6]用強陽性鴨肝炎病毒污染牙科手機，結果發現被HBV污染的牙科手機即使在斑點雜交檢測為陰性結果的情況下, 也不能排除傳播肝炎病毒的可能。所以口腔器械易成為感染性疾病的媒介，成為傳播多種疾病如HBV、丙型肝炎病毒(HCV)、HIV的重要途徑。

3　國際口腔專業醫院感染管理的歷史與現狀

十九世紀是牙醫學學科快速發展的階段：1834年在美國紐約由15個牙醫發起成立了第一個口腔醫師協會，1839年世界上第一本口腔醫學類期刊在美國創刊，美國阿拉巴馬州頒布了第一部牙醫從業法案。牙科感染預防和控制的早期知識與措施都得益于十九世紀末微生物學的進步及感染控制在醫學上的應用，主要是手術器械的蒸汽消毒及手衛生。早期牙醫學的發展并未注意醫院感染問題，直到二十世紀七十年代，國外學者首先開始重視病毒型肝炎與口腔醫學的關系。特別是1981年，首例艾滋病(AIDS)的發現，引起了國外各醫療學術團體和衛生管理部門對經血傳播疾病的重視。1987年世界衛生組織(WHO)、各國的疾病預防控制中心(CDC)、牙醫學會等相繼提出了控制口腔醫療涉及牙科材料、器械、設備等方面的感染控制與管理的基本原則、建議和具體措施。1978年，美國牙醫學會首次提出了口腔醫療感染控制建議，并于1985年重新修訂了感染控制措施。1986年，美國CDC針對口腔醫學制定了《牙科感染控制實踐(推薦)》。2003年，美國CDC出臺了《牙科醫療單位感染控制指南》[7]，明確并增加了牙科醫療機構感染與控制的新內容，成為全球針對牙科診療單位感染控制比較全面的指南，很多國家和地區都參照其制定本土化的口腔診療操作和器械處置規范。英國衛生部在1997年制定了《牙科感染控制建議書》[8]，強調了牙科單位有保證感染控制程序常規運行的職責和義務，如對未采用足夠感染控制措施引起交叉感染的牙科醫生將會受到執業行為不當的指控等。德國的羅伯特-科赫研究院在1998年制定并于2006年修訂了《牙科醫學的感染防止-衛生措施》[9]。該指南除了對醫患雙方在感染與控制方面有細致明確的指導外，對清洗消毒滅菌、存放較其他國家和地區嚴格。澳大利亞的牙科協會在2008年制定了第一版《澳洲牙科協會的感染控制指南》[10]，2012版新的主要內容結合了英國、美國、澳洲以及新西蘭等國家牙科感染控制的研究成果和指南。美、英、德等發達國家在20世紀70年代末期認識到了牙科感染控制的必要性，并逐步開展了牙科感染預防與控制的相關研究工作，學術研究從20世紀80年代中期開始逐步增加，90年代研究趨于成熟。從PubMed數據庫檢索牙科感染預防與控制相關文獻顯示，牙科感染預防與控制相關的研究集中在1996—2005年，平均每五年發表近300篇左右；而1996年之前的研究只檢索到64篇，2005年以后至今平均每五年發表214篇左右與牙科感染預防與控制相關的文章；研究的內容涉及牙科器械的消毒滅菌、管理、醫務人員職業暴露的預防以及暴露后職業限制、牙科綜合治療臺水系統生物膜的預防、牙科診療環境的清潔等各個方面。這些國家在這個時期分別制定和修訂了牙科診療相關的感染預防與控制指南和建議著作，也是在這個時期感染預防與控制新理念、新產品、新方法不斷涌現，如帶自動消毒設計的牙科綜合治療臺、專用于牙科手機的清洗保養消毒設備的使用等。

4　我國口腔專業醫院感染管理工作開展的歷史沿革與現狀

我國醫院感染管理工作從1986年起步，30年來各個學科都有了一定的進步和發展。口腔專業則是在全國醫院感染管理工作全面開展的大背景下，以大的醫院感染管理相關法律、法規、標準、研究等為基礎，逐步步入正軌。我國口腔專業醫院感染預防與控制工作比國外起步晚，但近10年間，在國家衛生主管部門的支持、全國各地醫院感染專家和口腔醫學專家的共同努力下，口腔專業的醫院感染管理工作從法規制度建設、培訓教育、科學研究、感染控制產品的開發等方面取得了很大的成績。

4.1初識感染控制(1985—1994年)改革開放以后，在國家政策的支持下，隨著國民經濟不斷增長，中國的口腔醫學事業得到了快速推進。這一時期護理人員是口腔專業醫院感染管理的主力軍，北京大學口腔醫院原院長張震康教授回憶說：“當時院領導并沒有醫院感染的概念，也沒有主管醫院感染的領導，而醫生也不管消毒方面的事，大家認為這是護士的事”。1987年，蔣雄萬[11]翻譯了美國CDC有關控制牙科醫院感染措施的建議，文章表明在牙科治療過程中，如不采取感染控制措施可能會導致HBV、HCV、HIV等醫源性疾病的傳播。1988年，曹采方教授發現超聲波潔治所產生的氣霧可造成空氣污染，有導致醫院感染的潛在風險，因此為醫務人員配備了防護用品，同時開展試驗研究證實超聲潔治前讓患者用3%過氧化氫溶液漱口1 min，可大大減少診椅周圍空氣中浮游細菌數量，這項措施成為牙周超聲潔治之前的常規步驟，并被寫進了口腔專業教科書[12]。同年為振興口腔醫療器械生產而組建的“上海齒科器械廠”，在其設計口腔器械時，開始考慮器械的清潔、消毒、維修保養等問題[13]。1990年以后，有關口腔專業醫院感染的研究更加注重系統性。如吳彩杰[14]、安雁鳴等[15]詳細分析了在口腔修復過程中導致醫院感染的環節，涉及診療環境、醫療器械、模型制作、清洗消毒等多種因素，解決方法不能一蹴而就，需綜合考慮，抓住重點。盡管一部分口腔科醫生開始意識到口腔治療過程中預防與控制醫院感染的重要性，但國內無論從口腔醫學教育，抑或學科發展方面對口腔專業醫院感染預防與控制方面知識的普及和研究仍很少，未將口腔專業醫院感染預防與控制工作提到議程上來。

4.2蹣跚學步(1995—2004年)1996年中華口腔醫學會的成立是我國口腔醫學事業發展的里程碑[16]，以此為標志，我國口腔專業醫院感染預防與控制工作開始跨越式發展進程。1998年，徐巖英、LP·圣曼雅克、郭傳瑸等教授參考大量國外文獻后，撰寫了我國第一部關于口腔醫院感染的專著《口腔醫院感染控制的原則與措施》。牙科手機在同一時期開始了一人一用一滅菌的重大進步，2002年衛生部頒布的《消毒技術規范》增加了口腔科醫院感染預防與控制相關內容，有關口腔專業醫院感染預防與控制的探索性研究不斷深入。李文秀[17]根據口腔專科醫院可能造成醫院感染的途徑，加強手衛生、器械消毒、空氣消毒、一次性物品管理等，降低了醫院感染的發生，突出了護理工作在醫院感染預防與控制中的重要性。2003年SARS疫情之后，口腔專科醫院的醫院感染管理步入科學化、系統化。劉翠梅等[18]報道通過健全管理組織、加強培訓力度、嚴格消毒滅菌措施、重視環境管理等措施，極大提升了醫院的感染預防與控制能力。2004年，武迎宏[19]對北京地區18個區縣262所口腔診療機構醫院感染管理現狀開展專項調查。結果顯示82.2%的醫院建立了醫院感染管理規章制度，但32.2%的醫療機構缺乏制度監督和落實。

4.3奮起直追(2005—2015年)2005年，我國衛生部首次頒布了針對口腔專業醫院感染預防與控制的文件《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》，對口腔診療機構的感染控制和管理起到了推進和提高的作用。2006年衛生部成立了醫院感染控制標準委員會，在2010、2013年分別針對口腔專業制定了《口腔器械消毒滅菌技術規范》和《口腔門診醫院感染管理規范》，標志著我國口腔專業醫院感染管理邁上了一個嶄新的臺階。口腔專業的醫院感染管理組織體系逐漸完善，2006年醫院管理年、2010年醫院質量萬里行等專項檢查工作以及三級醫院預評審中均對口腔專業醫院感染管理工作進行了檢查，督促口腔專科醫院、綜合醫院口腔科按要求制定規章制度，民營診所也開始重視口腔專業醫院感染管理工作，各所醫療機構開始設有專職從事醫院感染管理的工作人員。2005年頒布的《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》和2006年《醫院感染管理辦法》有力地指導開展口腔診療服務的機構對口腔診療器械的消毒滅菌工作，大部分醫療機構配備了高溫高壓滅菌器、超聲清洗機、塑封機、自動注油機等，口腔器械基本達到一人一用一高溫滅菌。

5　口腔專業醫院感染管理取得的成就

30年的發展過程中，老一輩口腔醫務人員、醫院管理人員、傳染病專家等的辛苦付出，口腔醫院感染管理工作步入正軌。從傳染病預防角度：1986年開始在口腔門診診療過程中開始使用消毒手套；1998年全國推行牙科手機一用一滅菌；2003年SARS后逐步取消化學浸泡消毒牙科小器械，改為高溫高壓滅菌器進行滅菌，一些科室采用了防護面罩；2008年后清潔消毒牙科綜合治療臺的表面以及調燈把手等預防醫院感染的措施。從管理角度：2005年衛生部頒布《醫療機構口腔診療器械消毒技術規范》，規范了醫療機構口腔診療器械消毒滅菌工作；2006年《醫院感染管理辦法》頒布后，各口腔專科醫院分別成立了醫院感染管理部門，進一步保障了患者安全；2010年和2013年衛生部醫院感染控制標準委員會委托北京大學口腔醫院分別制定了《口腔器械消毒滅菌技術規范》和《口腔門診醫院感染管理規范》，在參考發達國家的相關規范指南的基礎上，還進行了大量的調研，確保標準的實用性和科學性。從科研角度：近10年間我國口腔專業醫院感染預防與控制方面的研究文章近500多篇，研究的領域涉及牙科手機消毒滅菌、牙科椅位水的處理、醫護人員職業暴露與防護、建筑布局的衛生學要求等各個方面。國內口腔診療設施設備在設計方面也考慮到了醫院感染的預防與控制因素，如牙科手機的防回吸裝置等，這些均標志著我國口腔醫學醫院感染管理工作進入了一個新的臺階。

6　口腔專業醫院感染管理工作存在的問題與對策

口腔專業醫院感染管理工作在過去30年雖取得了許多成績和進步，但由于全國各地經濟、教育、醫療等存在很大差異，口腔診療服務需求不斷增大、口腔診療服務醫療機構數量多、性質復雜，口腔專業醫院感染管理水平參差不齊，在制度措施落實上存在不足。缺少從建筑布局、口腔放射、診療環境等重點環節的感染預防與控制要求，使得開展口腔診療服務的醫療機構在醫院感染管理上存在盲區和誤區。教育培訓不夠、口腔器械消毒滅菌操作等方面存在醫源性感染的隱患，口腔醫學專業的醫生和從事口腔護理的人員對口腔醫院感染預防與控制工作認識不足等諸多問題。醫學院校口腔醫院感染管理相關教育不系統不完善。醫院感染管理專家、醫學教育專家以及醫院管理專家都呼吁，有必要在基礎醫學教學中加強對醫院感染知識和操作技術的傳授和考核，口腔醫學專家們提出進入臨床實習階段時融入相關法律知識和技術規范的學習，樹立醫院感染預防與控制理念。

7　口腔專業醫院感染管理工作的發展方向

7.1建立健全法律法規加快相關法律法規的制定，落實現有的法律法規以及規范文件。醫院管理者應不斷認識到口腔專業醫院感染預防與控制的重要性，增強法律意識，加強法律法規的落實，不斷發現問題，提出改進意見與建議。衛生行政部門和中華口腔醫學會、中國醫師協會等組織編寫相關指南。

7.2完善學科建設醫院感染在國外二十世紀中期已經成為獨立學科，口腔專業的感染控制也應學科化，加快培養和建立從事口腔感染控制的專業工作人員及隊伍。建立口腔專業醫院感染預防與控制學術組織，通過學術機構組織全國口腔專業醫院感染管理專業人員的學習交流和加強國際交流合作。編寫相關教材和專著，翻譯國外相關感染文獻，在口腔醫學教育中增加口腔專業醫院感染預防與控制相關課程。

7.3探索多學科合作醫院感染管理工作離不開多學科的合作。開展學科理論研究、學術交流、信息共享、教育培訓整合、產品創新研發等。目前，口腔專業醫院感染管理工作缺少對醫務人員醫院感染知識的培訓指標，如何保證牙科綜合治療臺用水質量，牙科小器械重復使用的功能評估，有效測定印模材料消毒方法等一系列的循證醫學數據和規章制度。口腔專業醫院感染管理工作任重道遠，只有不斷探索和研究，提出科學的解決辦法，才能保障口腔科患者的醫療安全。

7.4落實各級感染控制工作健全各級醫院口腔科有關醫院感染管理規章制度，加強各級各類口腔診療服務醫療機構制度的落實與人才培訓，尤其要做好鄉村診室、社區衛生服務站等基層單位的醫院感染管理工作。

(致謝：本課題在調研和撰寫階段得到了很多兄弟院校的老師、領導和國外友人的支持和幫助，在此代表課題小組一并致謝！)

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(本文編輯：陳玉華)

Retrospect and prospect : infection control in dentistry /stomatology in China for 30 years

(1 Peking University School of Stomatology, Beijing 100081, China; 2 Hospital of Stomatology, Jilin University, Changchun 130021, China; 3 Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China; 4 Hospital of Stomatology, Xi’an Jiaotong University, Xian 710004, China)

2016-08-02

中國醫院協會《中國醫院感染管理工作30周年總結》項目(CHA-2016-026-053)

劉翠梅(1973-)，女(漢族)，內蒙古人，主管護師，主要從事口腔醫院感染管理以及相關研究。

張震康E-mail:y5w22w @sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.017

R197.323

A

1671-9638(2016)09-0714-05