陜西省醫院感染管理體系現狀調查及分析

劉芳菲，董宏亮，范珊紅，王紅梅，索　瑤

(1 西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安　710004； 2 西安市第九醫院，陜西 西安　710054； 3 第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安　710038)

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·論著·

陜西省醫院感染管理體系現狀調查及分析

劉芳菲1，董宏亮2，范珊紅3，王紅梅1，索瑤1

(1 西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安710004； 2 西安市第九醫院，陜西 西安710054； 3 第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安710038)

目的調查陜西省二級及以上醫療機構醫院感染管理現狀，分析發展趨勢，提出改進建議。方法采用分層隨機抽樣方法抽取陜西省10個地市的170所二級及以上醫院進行調查，調查時間為2016年5—6月。調查內容包括：醫院的基本情況，醫院感染管理情況以及醫院感染相關監測情況等。結果共獲取165所二級及以上醫院的有效問卷資料，其中三級醫院43所，二級醫院122所。165所醫院中90%以上醫院感染管理組織機構及制度職責基本健全，但醫院風險管理方面亟待加強，目前僅63.03%的醫院完善了風險管理制度，66.06%的醫院進行了風險評估。醫院感染相關培訓及效果反饋較好，分別為99.09%和88.41%。人員配置方面：88.48%的醫院醫院感染管理專職人員配備符合規范要求，但僅有34.55%的醫院有人才培養計劃。僅33.94%的醫院有醫院感染專項經費。醫院感染監測方面：僅21.21%的醫院已安裝使用醫院感染監測軟件；監測項目開展情況：開展醫院感染病例監測和環境衛生學監測的醫院占90%左右；但開展重癥監護病房和新生兒目標性監測的僅占34.55%和23.64%。結論陜西省醫院感染管理組織結構健全，相關規章制度基本建立，基礎監測項目普及；但風險管理意識有待加強，并存在專職人員配備及專業素質發展不均衡，信息化監測力度不夠等問題。

醫院感染; 管理; 現狀調查; 風險評估; 目標性監測

[Chin J Infect Control，2016，15(9)：702-705]

隨著醫院感染成為全球性重大公共衛生問題，其導致的社會負擔及經濟損失日益突出，直接影響到醫療質量和醫療安全[1]。建立科學的醫院感染管理體系能夠有效保障醫療安全，將醫院感染發病率降至最低，具有突出的現實意義[2]。為了解陜西省各級醫院醫院感染管理體系現狀，發現存在的問題并及時改進，筆者對陜西省百余所二級以上醫療機構的醫院感染管理現狀進行了調查，報告如下。

1　對象與方法

1.1調查對象分層隨機抽取陜西省10個地市的170所二級以上醫院為調查對象，調查時間為2016年5—6月。

1.2調查方法依據《醫院感染管理辦法》、2012年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》等規范性文件，結合調查目的設計表格，經省內醫院感染專家審核完善。請專業軟件工程師按照調查表進行EpiDate編程建立網上調查平臺，各地市醫院感染負責人通知入選醫院進行賬號注冊登陸網頁進行資料輸入。項目組審核人員負責醫院審核及網上解答填寫資料過程中的問題。調查內容包括：醫院的基本情況(醫院等級、性質、床位數等)，醫院感染管理情況(管理組織情況、制度建設、人員構成情況、科室規劃等)，以及醫院感染相關監測情況等多個維度展開。

1.3統計分析170所入選醫院網上資料填寫完畢，研究者從軟件后臺導出所有調查數據，經雙人審核剔除5所未按要求完成調查資料的醫院。審核后數據資料導入SPSS 19.0統計軟件進行分析。

2　結果

2.1一般情況本次研究共獲取165所二級以上醫院的有效問卷資料。按醫院等級劃分：三級甲等醫院24所，三級乙等醫院19所，二級甲等醫院92所，二級乙等醫院30所；按醫院類型劃分：綜合醫院110所，中醫醫院32所，各類專科醫院23所；按醫院床位規模劃分：<300張床位的醫院81所，300～500張床位的醫院28所，500～1000張床位的醫院40所，1 000～2 000張床位的醫院14所，>2 000張床位的醫院2所。

2.2醫院感染管理體系建設組織體系：調查顯示165所醫院設立獨立醫院感染管理科的占95.76%；86.06%的醫院隸屬院長或業務院長管理；同時設立醫院感染管理委員會的醫院占95.15%。67.27%的醫院每2年召開1次醫院感染管理委員會會議。96.36%的醫院院科三級組織健全。規章制度體系：醫院感染管理工作職責制度健全、醫院感染暴發管理健全的醫院均占90%以上；但僅63.03%的醫院完善了風險管理制度；66.06%的醫院進行了風險評估，其中三級醫院進行風險評估的比率86.05%(37/43)高于二級醫院的59.02%(72/122)，差異有統計學意義(χ2=10.361，P=0.001)；99.39%的醫院有培訓計劃并實施，其中有88.41%的醫院對培訓效果進行追蹤；科室醫院感染建設體系：88.48%的醫院專職人員數量配備符合規范；但有醫院感染專職人員培養計劃及科室專項經費的醫院均僅占30%左右，其中三級醫院有醫院感染專職人員培養計劃的比率為67.44%(29/43)，高于二級醫院的22.95%(28/122)，差異有統計學意義(χ2=27.833，P<0.001)。開展醫院感染科研工作的醫院僅占43.03%。見表1。

2.3醫院感染專職人員配備情況本次調查中165所醫院編制開放床位數共計73 387張，共有醫院感染專職人員394名，平均約每186床配備1名醫院感染專職人員。三級醫院醫院感染專職人員配備達標率79.07%(34/43)低于二級醫院的91.80%(112/122)，差異有統計學意義(χ2=5.059，P=0.024)。見表2。

表1165所醫院醫院感染管理體系建設現狀

Table 1Construction of HAI management systems in 165 hospitals

項目醫院數(所)比率(%)組織體系 設立獨立醫院感染管理科15895.76 院長負責制14286.06 設立醫院感染管理委員會15795.15委員會召開頻次 1次/年116.67 2次/年11167.27 1次/季度2816.97 必要時127.27 未召開31.82院科三級組織健全15996.36規章制度體系 醫院感染工作職責制度健全16298.18 醫院感染暴發管理健全16499.39 風險管理制度健全10463.03 進行風險評估10966.06 實施醫院感染年度培訓計劃16499.39 進行培訓效果反饋14588.41科室醫院感染建設體系 醫院感染專職人數符合規范14688.48 有醫院感染專職人員培養計劃5734.55 有醫院感染科室專項經費5633.94 進行科室文化建設12676.36 開展醫院感染科研工作7143.03

表2醫院感染管理專職人員配備情況

Table 2Allocation of professionals for HAI management

項目三級醫院二級醫院編制開放床位數(床)3951533872最小值～最大值(床)115～260020～850平均床位數(床)918.95277.64醫院感染專職人員總數(名)167227醫院感染專職人員平均人數(名)3.801.86病床/醫院感染專職人員比(床/名)237/1149/1

2.4醫院感染信息化及監測情況信息化建設情況：165所醫院中僅21.21%的醫院安裝使用醫院感染監測軟件；40.00%的醫院安裝使用微生物監測系統；安裝使用供應室追溯系統的醫院僅占5.45%。監測項目開展情況：開展醫院感染病例監測和環境衛生學監測的醫院占90%左右；而開展重癥監護病房和新生兒醫院感染目標性監測的僅占34.55%和23.64%；無1所醫院開展造血干細胞/骨髓移植病房醫院感染監測。見表3。

3　討論

3.1醫院感染管理組織結構健全，重視程度高2006年衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》明確指出住院床位總數>100張的醫院應設立醫院感染管理

表3醫院感染信息化及監測項目開展情況(n=165)

Table 3Information system and development of HAI monitoing programmes(n=165)

項目醫院數(所)比率(%)信息化監測系統建設情況 使用醫院感染監測軟件3521.21 使用微生物監測軟件6640.00 使用供應室追溯軟件95.45 有5年內完善監測軟件系統的計劃3420.61監測項目開展情況 醫院感染病例監測14789.09 醫院感染橫斷面調查11972.12 環境衛生學監測15191.52 細菌耐藥監測10865.45 治療病例抗菌藥物使用前送檢情況監測11569.70 多重耐藥菌監測11469.09 重癥監護病房醫院感染目標性監測5734.55 手術部位醫院感染目標性監測12374.55 新生兒醫院感染目標性監測3923.64 造血干細胞/骨髓移植病房醫院感染監測00.00

委員會和獨立的醫院感染管理部門，否則可由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正。本次調查結果顯示，陜西省二級以上醫院絕大部分設立了醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門，這與本省之前的調查結果一致[3-5]。考慮到本次調查中包含多達20所規模較小(床位總數≤100張)的中醫或專科醫院，該省醫院感染管理組織機構的健全程度基本令人滿意，這也是相關工作順利開展的基礎。院長負責制的執行方面與李六億等[6]報道的全國調查結果、李衛光等[7]報道的山東省調查結果接近，一定程度上反映了近年該省各醫院對于醫院感染管理工作的重視。

3.2規章制度基本建立，風險管理意識有待加強調查結果顯示絕大部分醫院能夠對醫院感染管理相關職責制度進行及時制定、修訂。幾乎所有醫院均建立了健全的醫院感染暴發管理制度；63.03%的醫院風險管理體系健全，66.06%的醫院每年進行全院及重點部門風險評估，并有針對性地進行防控。考慮到醫院感染管理暴發及風險管理在醫院感染管理工作中的重要意義[8-9]，暴發演練和風險管理將是今后陜西醫院感染管理著力加強的關鍵點。教育培訓也是醫院感染管理的一個關鍵環節[10]，調查結果顯示99.39%的受調查醫院有培訓計劃并實施。

3.3專職人員配備及專業素質發展不均衡調查結果顯示，我省從平均水平上已達到200～250張床位配備1名醫院感染專職人員的基本要求，專職人員配置達標率略低于王芳等[5]報道的2014年對西安市73家醫院的調研結果，一定程度上反映了省內各地區之間的差異。另外，不同醫院之間配置不均衡的現象較為嚴重。三級醫院整體上醫院感染專職人員配備比較緊張、人均工作負荷大，多所三級甲等醫院人力資源缺少(達3名以上)；而二級醫院醫院感染專職人員的數量基本控制在按照床位計算結果的合理范圍以內，但其專職人員的培養及職業發展較缺失，不利于隊伍的穩定，也限制了醫院感染專職人員專業能力與素質的提高。

3.4基礎監測項目普及，信息化發展空間大調查結果顯示，陜西省內醫院大多開展了基礎的醫院感染監測項目，但與李丕潤等[11]報道的全國調查結果相比，醫院感染監測普及率仍偏低，陜西省醫院感染相關日常監測及目標監測有必要進一步普及。此外，德國醫院感染監測系統(KISS)四大目標性監測項目之一的造血干細胞/骨髓移植病房醫院感染監測[12]，我國目前尚處于空白狀態。隨著醫療水平的持續提高和醫保制度的不斷完善，預期該類醫院感染高危人群的數量將不斷增加，及時開展此類患者的目標性監測十分必要。

目前省內監測項目仍然很大程度上依賴于人工采集，工作效率較低，無謂地占用了相關人員大量的時間和精力；另一方面也缺乏嚴謹性，難以保證數據的科學、精確，循證感控、精準感控、大數據感控等[13]醫院感染管理核心理念也無從談起。此外，權威學術期刊《Lancet》及《The Lancet Infectious Diseases》均先后發表文章指出發展中國家需要改善監測和感染控制實踐來控制醫院感染的發生及強調基于循證證據支持的監測反饋等措施是減輕醫院感染和改善患者安全的有效方法，應大力加以推廣[14-15]，上述觀點均強調了監測方法科學、精準的重要性。然而，醫院感染相關監測信息化短板與陜西省經濟和醫療發展水平落后、醫院感染工作的經費投入嚴重不足等制約因素有關，受調查醫院中66.06%的醫院感染管理科室無專項經費，平均每家醫院醫院感染管理經費年投入僅1.08萬。盡管有30.95%的未安裝監測軟件的醫院表示將在未來5年全面實現信息化，醫院感染相關監測網絡化、信息化工作仍然任重道遠，不容樂觀。

綜上所述，針對陜西省165所二級以上醫療機構的現狀調查結果顯示陜西省的醫院感染管理體系已經步入規范化、標準化軌道，然而制度建設、專職人員配備發展以及監測信息化等方面仍有許多不足之處，需要在后續工作中不斷加以改進。

(致謝：謹對參與此次調查的所有醫院表示衷心感謝！)

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(本文編輯：陳玉華)

Current situation of healthcare-associated infection management systems in Shaanxi Province

LIUFang-fei1,DONGHong-liang2，FANShan-hong3,WANGHong-mei1,SUOYao1

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China; 2TheNinthHospitalofXi’an,Xi’an710054,China; 3TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

ObjectiveTo investigate the current situation of healthcare-associated infection(HAI) management in secondary and above medical institutions in Shaanxi Province, analyze development trend, and put forward suggestions for improvement. MethodsIn May-June, 2016, 170 secondary and above hospitals in 10 cities were selected for surveying through stratified random sampling method. Survey content included basic situation of hospitals, HAI management, HAI monitoring, and so on. ResultsAvailable questionnaires were obtained from 165 hospitals (43 tertiary hospitals, and 122 secondary hospitals). Of 165 hospitals, more than 90% have established HAI management organizations and regulations, but hospital risk management should be paid more attention, only 63.03% of hospitals perfected the risk management system and 66.06% conducted risk assessment. 99.09% of hospitals implement training on HAI to all staff regularly and 88.41% conducted effective feedback.In the aspect of staff allocation, 88.48% of the hospitals assigned enough professionals for HAI management, but only 34.55% have specific training programme for these personnel. Only 33.94% of hospitals have special funds for HAI control; in the aspect of monitoring on HAI, 21.21% of hospital installed and used HAI monitoring software; In the aspect of implementation of monitoring programme, about 90% of hospitals developed monitoring on HAI cases and environmental hygiene， but only 34.55% and 23.64% of hospitals conducted targeted monitoring on intensive care unit and neonatal intensive care unit respectively.ConclusionOrganizational structure of HAI management in Shaanxi Province is perfect, relevant rules and regulations are basically established, basic monitoring projects are universal， but the awareness of risk management needs to be strengthened, professional allocation and professional quality development are both imbalance, informational monitoring is inadequate.

healthcare-associated infection; management; investigation on current status; risk assessment; targeted monitoring

2016-08-08

中國醫院協會《中國醫院感染管理工作30周年總結》項目(CHA-2016-026-053)

劉芳菲(1982-)，女(漢族)，陜西省西安市人，主管醫師，主要從事醫院感染及多重耐藥菌感染的預防與控制研究。

索瑤E-mail:suoyao@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.014

R197.323

A

1671-9638(2016)09-0702-04