中國醫務人員職業暴露與防護工作的調查分析

孫　建, 徐　華, 顧安曼, 李衛光, 吳安華, 劉運喜, 楊　懷, 丁麗麗, 馬紅秋, 楊　蕓, 邢亞威, 林　玲, 劉衛平0, 羅曉黎, 文建國, 張衛紅, 侯鐵英, 武迎宏

(1 山東大學附屬省立醫院, 山東 濟南　250021; 2 中南大學湘雅醫院, 湖南 長沙　410008; 3 解放軍總醫院, 北京 100853; 4 貴州省人民醫院, 貴州 貴陽　550002; 5 新疆醫科大學第一附屬醫院, 新疆 烏魯木齊　830054; 6 安徽醫科大學第一附屬醫院, 安徽 合肥　230022; 7 山西醫學科學院山西大醫院, 山西 太原　030032; 8 河北醫科大學第四醫院, 河北 石家莊　050019; 9 黑龍江省疾病預防控制中心, 黑龍江 哈爾濱　150030; 10 內蒙古自治區人民醫院, 內蒙古 呼和浩特　010017; 11 江西省兒童醫院, 江西 南昌　330006; 12 鄭州大學第一附屬醫院, 河南 鄭州　450052; 13 江蘇省人民醫院, 江蘇 南京　210029; 14 廣東省人民醫院, 廣東 廣州　510008; 15 北京大學人民醫院, 北京　100044)

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·論著·

中國醫務人員職業暴露與防護工作的調查分析

孫建1, 徐華1, 顧安曼1, 李衛光1, 吳安華2, 劉運喜3, 楊懷4, 丁麗麗5, 馬紅秋6, 楊蕓7, 邢亞威8, 林玲9, 劉衛平10, 羅曉黎11, 文建國12, 張衛紅13, 侯鐵英14, 武迎宏15

(1 山東大學附屬省立醫院, 山東 濟南250021; 2 中南大學湘雅醫院, 湖南 長沙410008; 3 解放軍總醫院, 北京 100853; 4 貴州省人民醫院, 貴州 貴陽550002; 5 新疆醫科大學第一附屬醫院, 新疆 烏魯木齊830054; 6 安徽醫科大學第一附屬醫院, 安徽 合肥230022; 7 山西醫學科學院山西大醫院, 山西 太原030032; 8 河北醫科大學第四醫院, 河北 石家莊050019; 9 黑龍江省疾病預防控制中心, 黑龍江 哈爾濱150030; 10 內蒙古自治區人民醫院, 內蒙古 呼和浩特010017; 11 江西省兒童醫院, 江西 南昌330006; 12 鄭州大學第一附屬醫院, 河南 鄭州450052; 13 江蘇省人民醫院, 江蘇 南京210029; 14 廣東省人民醫院, 廣東 廣州510008; 15 北京大學人民醫院, 北京100044)

目的了解醫務人員職業暴露與防護工作現狀，為制定職業暴露防護措施提供依據。方法采用分層抽樣方法于2016年4月6日—5月6日向全國13個省份158所不同級別醫院發放調查問卷進行調查，分別調查各所醫院開展職業暴露監測首年、2010年及2015年的職業暴露與防護管理及監測情況。結果81.65%(129/158)的醫院醫務人員職業暴露管理工作由醫院感染管理部門負責；98.73%(156/158)的醫院制定了相關規章制度；77.22%(122/158)的醫院存在醫務人員職業暴露漏報現象。共發生職業暴露事件11 116例，調查首年發生1 542例，2010年發生2 474例，2015年發生7 100例。銳器傷在各類職業暴露類型中占96.76%；職業暴露人員職業分布中，護理人員占53.90%；職業暴露人員科室來源主要為普通病房、手術室、重癥監護病房等；引起醫務人員職業暴露器具主要為注射器、頭皮鋼針、手術縫針等；靜脈注射、針頭丟入利器盒、手術縫針等是引起醫務人員職業暴露的高危操作；在職業暴露源陽性分布中，以乙型肝炎病毒(HBV)為主，占58.69%。結論我國醫務人員面臨職業暴露的風險大，危害重，形勢嚴峻，應通過政府立法、推廣應用安全器具、規范醫務人員操作行為、正確使用個人防護用品、強化醫務人員教育與培訓、建立健全職業暴露報告、評估和隨訪機制等措施，以切實減少職業暴露的發生。

醫務人員； 職業暴露； 防護

[Chin J Infect Control，2016，15(9)：681-685]

我國醫務人員面臨職業暴露的風險大、危害重、形勢嚴峻。雖然“非典”之后醫務人員對職業暴露的認識有了較大轉變，醫院也利用各種形式開展職業防護培訓，并制定了相應的制度和防護措施，但仍難抵擋職業暴露對醫務人員工作的影響。通過本次調查，可深入了解我國醫務人員職業暴露與防護現狀，分析存在的問題，發現職業暴露發生的關鍵環節，提出醫務人員職業暴露與防護的管理措施及對策，以切實預防職業暴露。

1　對象與方法

1.1調查對象采用分層抽樣方法抽取全國13個省份(包括北京、山東、山西、安徽、貴州、河北、河南、黑龍江、湖南、江蘇、江西、內蒙古、新疆)的158所醫院進行調查，其中三級醫院96所、二級醫院62所。

1.2調查方法于2016年4月6日—5月6日，向全國13個省份不同級別的醫院發放《中國醫務人員職業暴露與防護及安全注射總結回顧與展望》問卷進行調查，分別調查各所醫院開展職業暴露監測首年、2010年及2015年的職業暴露與防護管理及監測情況。調查內容主要包括：醫務人員職業暴露管理現狀(如主管部門、規章制度、漏報、相關培訓、相關演練、安全器具推廣應用及費用報銷政策等情況)，醫務人員職業暴露發生情況(如職業暴露類型分布、職業分布、來源科室分布、不同器具分布、不同操作分布以及暴露源陽性分布情況)。

1.3統計分析將數據錄入Excel軟件并進行統計分析。

2　結果

2.1醫務人員職業暴露管理現狀主管部門：醫務人員職業暴露管理工作81.65%(129/158)的醫院由醫院感染管理部門負責，8.86%(14/158)的醫院為預防保健科，5.06%(8/158)的醫院為醫務處。規章制度：98.73%(156/158)的醫院制定了醫務人員職業暴露規章制度，仍有1.27%(2/158)的醫院未制定相關制度。漏報：77.22%(122/158)的醫院存在醫務人員職業暴露漏報現象，職業暴露與防護意識不強是漏報最常見的原因，所占比率高達67.21%(82/122)。相關培訓：參與本次調查的醫院均開展了醫務人員職業暴露與防護的相關培訓，81.01%(128/158)的醫院每年開展1～2次，18.99%(30/158)的醫院每年開展≥3次。相關演練：76.58%(121/158)的醫院開展了職業暴露相關演練。安全器具推廣應用：52.53%(83/158)的醫院應用了安全器具。費用報銷政策：93.04%(147/158)的醫院進行全部報銷，5.70%(9/158)的醫院進行部分報銷。

2.2醫務人員職業暴露發生情況

2.2.1職業暴露類型分布共發生職業暴露事件11 116例，調查首年發生1 542例，2010年發生2 474例，2015年發生7 100例。銳器傷在各類職業暴露類型中占96.76%，麻疹、水痘、肺結核及其他暴露類型占3.24%。

2.2.2 職業暴露人員職業分布11 116例職業暴露事件中主要為護理人員(5 992例，占53.90%)，其次為醫生(2 369例，占21.31%)，學生(2 044例，占18.39%)。各調查年份職業暴露醫務人員職業分布情況見表1。

表1　職業暴露醫務人員職業分布情況(例，%)

2.2.3職業暴露源陽性分布醫務人員職業暴露源陽性分布主要以乙型肝炎病毒(HBV)為主(占58.69%)，其次為梅毒(占14.03%)，丙型肝炎病毒(HCV，占12.48%)，人類免疫缺陷病毒(HIV，占4.12%)等。見表2。

表2　醫務人員職業暴露源陽性分布情況(例，%)

2.2.4職業暴露其他情況來源科室：調查顯示發生職業暴露的前5位科室分別為普通病房、手術室、重癥監護病房、口腔科及急診科。不同器具：引起醫務人員職業暴露的前5位器具分別為注射器、頭皮鋼針、手術縫針、手術刀片及靜脈留置針。不同操作分布：引起醫務人員職業暴露的前5位操作分別為靜脈注射、針頭丟入利器盒、手術縫針、采血、回套針帽、加藥等。

3　討論

3.1醫務人員職業暴露與防護工作中存在的問題

3.1.1管理制度落實不到位近年來，醫務人員職業暴露與防護工作逐漸得到管理部門的高度重視，陸續頒發了《中華人民共和國職業病防治法》等法律、法規政策文件。但部分醫療機構仍無明確主管部門，職責不清，規章制度不全或缺失，落實監管不到位，無持續改進措施。

3.1.2安全器具使用率不高從1988年第一件安全器具面世后，相關研究[1-4]證實安全器具可降低醫務人員銳器傷。雖然醫務人員職業暴露的類型較多，但根據發生率和危害性來分析，銳器傷是最為常見的[5]。本次調查發現，雖然近年來安全器具在我國逐步得到了推廣和使用，但僅52.53%的醫院使用了安全器具，安全器具在我國的使用率仍然較低。

3.1.3醫務人員操作行為不規范有關研究[6]表明遭受針刺傷的護士絕大多數是因為操作時沒有遵循預防針刺傷的有關規定和建議，個人操作習慣是造成針刺傷發生的決定因素。在銳器傷原因分析中，使用后的銳器處理階段是銳器傷發生概率較高的關鍵點。Gershon等[7]研究顯示回套針帽與銳器傷的發生率相關，國內調查結果顯示50.4%的護理人員習慣于用雙手回套針帽。索瑤等[8]對國內某省11所醫院調查發現，回套針帽造成的銳器傷占14.2%。在本次調查中也發現將針頭丟入利器盒、回套針帽均是職業暴露的高危操作，與上述報道一致。

3.1.4防護用品使用不當大多數醫務人員在診療護理工作中，因“操作不方便”和缺乏標準預防意識等原因，而不使用防護用品或者防護用品使用不正確。

3.1.5職業防護意識淡薄職業暴露重在防護，職業防護重在意識的培養，而醫務人員缺乏職業暴露與防護意識，標準預防意識較弱也是目前職業暴露與防護工作中的重大難題。Odujinrin等[9]研究發現接觸患者血液的操作中，69%的醫務人員遵守標準預防原則，29%的醫務人員則表示未能完全遵守標準預防原則。Olubyide[10]的調查顯示超過90%的被訪者有被針或銳器刺傷的經歷，3/4 的人承認僅有一半或更少的時間使用了標準預防措施。申桂云等[11]調查傳染病專科醫院的護士發現87. 9%的護士認為自身防護意識缺乏。

3.1.6職業暴露漏報率高發生職業暴露后，暴露者應立即報告，并能獲得進一步的應急處理。醫院應建立相應的應急機制，讓暴露者能及時報告和進行處理，并接受定期的監測和隨訪[12-13]。國外Salelkar等[14]研究中針刺傷上報率為32%，Khader等[15]報道為22.9%。而在我國針刺傷的報告制度更是一個薄弱環節，歐小云等[16]調查中上報率為16.4%，索瑤等[8]報道陜西省11所醫院醫務人員發生銳器傷后上報率僅為3.12 %。本次調查發現有77.22%的醫院存在醫務人員職業暴露漏報的現象，職業暴露與防護意識不強是漏報最常見的原因，所占比率高達67.21%。

3.2醫務人員職業暴露與防護對策

3.2.1制定醫務人員職業暴露和職業防護相關規范標準制定職業暴露防護標準是降低醫務人員職業暴露的重要措施。通過政府立法，制定職業暴露防護標準，建立醫務人員職業暴露管理體系，明確在職業暴露與防護過程中各個部門的權力與責任，從法律角度保障醫務人員健康和相關權益。

3.2.2推廣應用安全器具應用安全器具可有效降低醫務人員銳器傷。2006年Adams等[17]監測美國某醫院4個部門2001—2004年銳器傷發生情況，結果顯示2001年未進行任何干預時銳器傷發生率為16.9例/105銳器，2003年引入安全器具并在醫院大范圍推廣后，2004年銳器傷發生率下降至6.0例/105銳器，安全器具預防了近70%的醫務人員銳器傷。Jagger等[18]通過美國血液暴露預防信息網(EPINet)監測系統發現，隨著2000年美國通過針刺傷安全法案后，安全器具的使用日益增多，銳器傷的發生率逐年下降。

3.2.3規范醫務人員操作行為嚴格執行安全操作規程，規范操作行為是降低銳器傷發生的重要環節。美國職業安全與健康管理局(OSHA)在1991年公布的《血源性病原體標準》中明確要求衛生保健機構應建立職業暴露控制計劃，采取普遍預防、過程控制、行為控制和使用PPE等措施，降低醫務人員職業暴露的風險。2008年美國疾病控制與預防中心(CDC)下發了《設計、實施和評估銳器傷工作手冊》，提出了詳細的行為控制建議，主要包括利器盒的使用、禁止雙手回套針帽等。Gershon等[7]研究顯示回套針帽與銳器傷的發生率相關，李衛光等[19]也發現回套針帽是引起銳器傷的高危環節。

3.2.4正確使用個人防護用品醫務人員個人防護用品的選擇主要基于患者的基本情況以及可能的傳播途徑。醫務人員應掌握醫院感染標準預防的基本原則和具體措施，并能根據具體情況，在必要時采取適當的額外預防措施。Gershon等[7]研究顯示銳器傷的發生率與執行標準預防的依從性相關。

3.2.5強化醫務人員教育與培訓學習改變觀念，觀念改變行為，醫療機構應向醫務人員提供職業暴露培訓機會。Valls等[20]通過對照研究發現干預組通過操作培訓，可減少93%的銳器傷。北京協和醫院對9所護士學校畢業生進行職業防護教育效果評價的前瞻性研究顯示，接受安全教育的4所學校的215名在實習期間發生針刺傷的占19.53%；未接受安全教育的5所學校的219名在實習期間發生針刺傷的占58.88%[21]。因此，國內外研究均表明對醫務人員的安全教育是減少職業暴露的有效措施。

3.2.6建立健全職業暴露報告、評估和隨訪機制鑒于職業暴露后感染的風險，醫務人員發生職業暴露后，醫療衛生機構應根據現有信息評估被感染的風險，包括源患者的檢查結果、職業暴露類型和持續時間，對其暴露的級別和暴露源的傳染致病水平進行評估和確定，確定是否需要進行預防性用藥及采取何種預防方案，并給予后續的咨詢和隨訪。鑒于醫務人員發生職業暴露后會存在不同程度的心理障礙[22]，還應關注醫務人員職業暴露后心理狀況的變化，及時提供心理支持和干預，以保障醫務人員的身心健康。

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(本文編輯：陳玉華)

Occupational exposure and protection among health care workers in China

SUNJian1,XUHua1,GUAn-man1,LIWei-guang1，WUAn-hua2，LIUYun-xi3，YANGHuai4,DINGLi-li5，MAHong-qiu6，YANGYun7，XINGYa-wei8，LINLing9，LIUWei-ping10，LUOXiao-li11，WENJian-guo12，ZHANGWei-hong13,HOUTie-ying14,WUYing-hong15

(1ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China； 2XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China; 3GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China; 4GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang550002,China; 5TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China； 6TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China; 7ShanxiDayiHospital,ShanxiAcademyofMedicalSciences,Taiyuan030032,China; 8FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050019,China; 9HeilongjiangProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Harbin150030,China; 10InnerMongoliaPeople’sHospital,Hohhot010017,China; 11JiangxiProvincialChildren’sHospital,Nanchang330006,China; 12TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;13JiangsuProvinceHospital,Nanjing210029,China; 14GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510008,China; 15PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China)

ObjectiveTo understand the current situation of occupational exposure and protection among health care workers(HCWs), and provide evidence for formulating preventive measures of occupational exposure. MethodsFrom April 6, 2016 to May 6, 2016, questionnaire surveys were conducted in 158 different levels of hospitals in 13 provinces in China，occupational exposure, protection management, and monitoring of occupational exposure in the first year, 2010, and 2015 was surveyed by cluster random sampling method. ResultsOccupational exposure in 81.65%(129/158)of hospitals was responsible by healthcare-associated infection management departments; 98.73%(156/158) of hospitals set up the relevant rules and regulations; 77.22%(122/158) of hospitals had missing report of occupational exposure. A total of 11 116 times of occupational exposure occurred (1 542 cases in the first year, 2 474 in 2010, and 7 100 in 2015). Of various types of occupational exposure, sharp injury accounted for 96.76%; among HCWs sustained occupational exposure, nursing staff accounted for 53.90%; the major department that HCWs who sustained occupational exposure were general wards, operating rooms, and intensive care units; the main medical appliances related to occupational exposure were syringes, scalp needles, and surgical suture needles; high-risk behavior causing occupational exposure were intravenous injection, putting needles into the sharp containers, and surgical suturing; among occupational exposure sources, HBV accounted for 58.69%. ConclusionHCWs in China face a high risk of occupational exposure, occurrence of occupational exposure should be reduced through government legislation, application of safety appliances, standardizing behavior of HCWs, proper using of personal protective equipment, strengthening education and training of HCWs, and establishing a sound occupational exposure report, evaluation and follow-up system.

health care worker； occupational exposure; protection

2016-08-01

中國醫院協會《中國醫院感染管理工作30周年總結》項目(CHA-2016-026-053)

孫建(1986-)，男(漢族)，山東省臨沂市人，住院醫師，主要從事醫院感染管理研究。

李衛光E-mail:emlwg@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.009

R136

A

1671-9638(2016)09-0681-05