隱匿性乳腺癌的診治分析（附9例報(bào)道）

王子良 張維民（山東省威海市立醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 威海 264200）

隱匿性乳腺癌的診治分析（附9例報(bào)道）

王子良 張維民
（山東省威海市立醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 威海 264200）

目的 探討隱匿性乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后。方法 回顧9例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料。結(jié)果 9例均以腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，術(shù)前行乳腺B超、鉬靶照相檢查，未發(fā)現(xiàn)乳腺病灶。其中7例患者行乳腺強(qiáng)化MRI診斷，考慮2例患者有乳腺癌的可能。術(shù)前行腋下腫塊切除活檢或空心針穿刺均找到癌細(xì)胞。該組6例行乳腺癌改良根治術(shù)，2例行腫塊區(qū)段切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。9例予輔助化療、放療，6例予口服三苯氧胺或來曲唑治療，1例CerbB-2陽性患者給予1年的曲妥珠單抗治療。該組全部隨訪，7例生存，2例死亡。結(jié)論 腋窩淋巴結(jié)切除活檢和免疫組化檢查對(duì)隱匿性乳腺癌診斷有重要意義，乳腺強(qiáng)化MRI檢查在尋找乳房原發(fā)灶方面具有重要作用。乳腺癌改良根治術(shù)是主要的治療方法，保乳手術(shù)治療選擇性施行。隱匿性乳腺癌預(yù)后與原發(fā)癌的病理類型、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、激素受體的表達(dá)情況等有關(guān)，與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)的大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶無關(guān)。

隱匿性乳腺癌；診斷；治療；分析

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC），是指經(jīng)臨床體檢和影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶或淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)臨床病例檢查確診為乳腺癌的患者。是較少見的特殊類型乳腺癌。其發(fā)病率占同期乳腺癌的0.3%～1%［1］，嚴(yán)重威脅患者生命健康。為進(jìn)一步改善隱匿性乳腺癌患者的臨床治療效果和預(yù)后狀況，本研究回顧分析了威海市立醫(yī)院自2006年1月至2012年6月收治的9例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料，并探討了隱匿性乳腺癌的臨床診治方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 基本資料：9例患者年齡平均數(shù)52歲，均為女性。發(fā)病時(shí)間中位數(shù)5個(gè)月。首發(fā)癥狀均為腋窩淋巴結(jié)腫大，其中3例患者發(fā)生在左側(cè)腋窩，6例患者發(fā)生在右側(cè)腋窩，7例患者為單發(fā)腫大淋巴結(jié)，另外2例多發(fā)腫大淋巴結(jié)。9例患者的腫塊均可推動(dòng)，不與皮膚發(fā)生粘連。腋窩腫物直徑2.0～5.0 cm，直徑中位數(shù)3.0 cm。查體：雙側(cè)乳腺發(fā)育正常，均未捫及腫塊。

1.2 診斷方法：本組病例術(shù)前均行乳腺鉬靶照相、乳腺超聲檢查。均行病理活檢，其中空心針穿刺2例，腋下淋巴結(jié)活檢7例。將患者機(jī)體取出組織進(jìn)行生化檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括患者的ER、PR和He-2蛋白表達(dá)水平。明確病理診斷結(jié)果后，對(duì)患者其他臟器行臨床影像學(xué)檢查，檢查是否存在其他因素可導(dǎo)致患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)腫大。7例患者接受了乳腺強(qiáng)化MRI檢查，有2例考慮乳腺癌的可能。

1.3 治療：明確診斷后，6例接受乳腺癌改良根治術(shù)，2例實(shí)施腫塊區(qū)段切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，1例僅行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后均給予患者放射治療和化療，化療治療方案為AT方案，共治療6周期，每天靜脈地主表柔比星75 mg/m2和多西他賽75 mg/m2，21 d為1個(gè)治療周期。改良根治患者采用內(nèi)乳及鎖骨上區(qū)二野照射，保乳手術(shù)患者采用全乳照射，同時(shí)加內(nèi)乳及鎖骨上區(qū)二野照射，劑量為40～60 Gy。給予其中6例ER和（或）PR陽性患者口服來曲唑治療，每次2.5 mg，每天服用1次，治療周期為5年，1例CerbB-2檢測(cè)結(jié)果為陽性的患者給予曲妥珠單抗治療，治療周期為1年。

2 結(jié) 果

本次研究9例患者均成功隨訪，無丟失病例，隨訪時(shí)間最短的患者為3個(gè)月，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的換裝備為6年零6個(gè)月。9例患者中，6例患者為行乳腺改良根治術(shù)治療的患者，其中1例患者術(shù)后3年腫瘤細(xì)胞發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，死亡，其余5例患者的術(shù)后生存時(shí)間均超過4年，4例患者的生存時(shí)間超過6年。9例患者中，2例患者實(shí)施腫塊區(qū)段切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者已隨訪3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例僅行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)者于術(shù)后31個(gè)月死于全身多器官轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 OBC的發(fā)生原因：分析隱匿性乳腺癌患者的病情不易被發(fā)現(xiàn)的原因主要包括以下幾點(diǎn)：患者原發(fā)并在的生長(zhǎng)收機(jī)體生物免疫防御機(jī)制的抑制，病灶發(fā)展體積過小。②患者合并患有纖維性乳腺癌，對(duì)患者微小腫瘤病灶的檢出產(chǎn)生影響。③患者腫瘤病灶未形成腫塊，彌散分布。乳房過大妨礙小原發(fā)灶的檢出；⑤腫瘤病灶的檢出可能與乳腺癌腫瘤免疫機(jī)制有關(guān)，患者腫瘤病灶的抗原性在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)發(fā)生了改變，導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)控制原發(fā)灶的發(fā)展，而對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶則不起作用，因此很難找到乳腺癌患者的原發(fā)病灶。由此可知，掌握隱匿性乳腺癌的臨床特點(diǎn)，對(duì)早期診斷和及時(shí)治療有重要意義［2］。

3.2 診斷和鑒別診斷：我科常用巴德空心針穿刺，診斷患者是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，如患者確診為轉(zhuǎn)移癌，則需通過多種診斷手段排除其他可能導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)腫大的腫瘤，如惡性黑色素瘤、甲狀腺癌、卵巢癌、胃癌等。免疫組化病理ER、PR檢測(cè)結(jié)果為陽性，有助于隱匿性乳腺癌患者的臨床診斷。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，M4G3在隱匿乳癌的檢出率占總病例的93.55%（58/62），臨床將M4G3檢測(cè)結(jié)果免疫組化檢查結(jié)果進(jìn)行結(jié)合分析，可以明確患者的原發(fā)灶來源。

乳腺核磁共振檢查在尋找乳房原發(fā)灶方面具有重要作用［3］。本組9例乳腺超聲、鉬靶檢查均無異常，7例行MRI檢查，有2例提示為乳腺病灶，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。隱匿性乳腺癌MRI常表現(xiàn)為小灶性腫塊性病變和導(dǎo)管區(qū)段性強(qiáng)化的非腫塊性病變，MRI檢出乳腺原發(fā)癌灶的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.1%、69.2%和83.3%。

3.3 探討隱匿性乳腺癌患者的臨床治療：目前我國(guó)關(guān)于隱匿性乳腺癌患者的臨床治療仍然存在較大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為保乳手術(shù)的兩大類，分別為傳統(tǒng)意義上的保乳手術(shù)和只進(jìn)行腋窩淋巴清除。曾有臨床研究采用上述兩種治療方法對(duì)隱匿性乳腺癌患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示采用根治術(shù)治療的患者術(shù)后10年生存率與采用保乳術(shù)治療的患者比較存在的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩種保乳手術(shù)治療方式中，后者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存率則明顯低于前者。雖然術(shù)后放射治療和化療可以殺死腫瘤細(xì)胞，但導(dǎo)管原位癌的腫瘤組織對(duì)放射治療和化療不敏感，因此不能取得良好的遠(yuǎn)期治療效果。本次研究回顧分析的9例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，6例行乳腺癌改良根治術(shù)治療的患者，僅1例患者術(shù)后3年死亡，其余5例患者均生存至今。2例接受傳統(tǒng)意義上的保乳根治術(shù)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡。1例僅進(jìn)行腋窩清除術(shù)者，術(shù)后31個(gè)月死于全身多器官轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)死亡且隨訪時(shí)間明顯短于接受保乳根治術(shù)者。

因此，個(gè)人認(rèn)為對(duì)于OBC的患者采用保乳手術(shù)治療的疾病復(fù)發(fā)率較采用根治術(shù)治療的患者高。對(duì)MRI檢查發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)灶者可行病灶局部擴(kuò)大切除，聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。綜上所述，在現(xiàn)階段臨床采用影像學(xué)手段診斷隱匿性乳腺癌準(zhǔn)確率較低的情況下，采用根治術(shù)對(duì)患者實(shí)施治療是最安全有效的治療方法，保乳手術(shù)治療選擇性施行，同時(shí)術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的機(jī)體狀況為患者選擇合適的放化療治療方案，以將患者的疾病復(fù)發(fā)率降到最低。

［1]馬毅，孟剛.隱匿性乳腺癌的診斷和治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2003，12（5）:326-328.

［2]牛昀，傅西林，牛瑞芳，等.抗人乳腺癌單抗M4G3在隱性乳腺癌診斷中的應(yīng)用［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2003，20（7）:654-657.

［3]李小康，徐熠琳，劉佩芳，等.乳腺M(fèi)RI在X線查乳腺陰性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌陽性患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45（4）:348-352.

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1671-8194（2016）18-0177-02