人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折38例臨床分析

黃建鴻（合山市人民醫院，廣西 合山 546500）

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人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折38例臨床分析

黃建鴻
（合山市人民醫院，廣西 合山 546500）

【摘要】目的 探討人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效。方法 以我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間骨折的38例高齡患者為研究對象，對術后治療效果及隨訪情況進行回顧性分析。結果 術中1例出現骨水泥單體毒性反應，搶救后情況好轉。術后隨訪6～48個月，優11例，良20例，可4例，差3例，優良率81.6%。15例發生并發癥，經對癥處理后治愈或好轉。無死亡事件。結論 人工股骨頭置換術對高齡粗隆間骨折患者療效確切，但應嚴格把握適應證、手術時機、手術技巧以及術后并發癥的預防與控制等關鍵問題，同時還應嚴密觀察，長期隨訪。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；高齡；人工股骨頭置換

股骨粗隆間骨折是老年人常見的創傷性疾病，多為粉碎性，屬不穩定性骨折，以往多采用保守治療及手術治療。因老年患者常伴有骨質疏松，以及合并一種或多種內科疾病，保守治療易誘發各種內科并發癥，病死率高，因此當前多以手術治療為主。股骨粗隆間骨折手術治療分內固定及外固定兩種，其中又以內固定應用最為普遍，對穩定的粗隆間骨折，DHS內固定為首選，但對于不穩定的高齡股骨粗隆間骨折患者，即使行DHS固定臥床時間也很長、同時存在固定松動、并發癥多等弊端，風險較大且效果不理想，而采用人工股骨頭置換，創傷差不多，患者活動提早，能取得較為滿意的效果。我院2009年6月至2014年6月采用人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折38例，療效明顯，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組38例患者，男17例，女21例。年齡75～92歲，平均82.5歲。致傷原因均為摔傷。按粗隆間骨折Evan標準分類，Ⅱ4例，ⅢA型15 例，ⅢB型13例，Ⅳ型6例。38例患者均合并不同程度的骨質疏松以及一種或多種內科疾病，其中，高血壓病29例、糖尿病27例、冠心病22例、腦血管病5例。

1.2 手術方法：32例于連續硬膜外麻醉下手術，余6例于全麻下手術。側臥位，髖關節后外側入路，“T”字形打開后關節囊，顯露股骨頸。若股骨矩完整，則可于小粗隆上1.0 cm處電鋸截斷股骨頸，在盡可能保護好合并骨折的大、小粗隆的基礎上取出股骨頭。對于骨折斷端分離移位者，先取出小骨塊大致復位大骨塊后，再于小粗隆上方約1 cm處確定截骨平面并截骨，取出股骨頭和近端骨折塊。為方便擴髓，先將小的碎骨片以及未侵及小粗隆的骨片移除，再采用標準的人工股骨頭置換技術擴髓，擴髓完成后復位大小粗隆骨塊，標準骨水泥技術操作，插入人工股骨頭，在骨水泥未堅固前，結合患者骨折實際情況，用鋼絲、捆綁帶將移動的大小粗隆以及較大骨片捆綁固定，使之緊貼假體及骨水泥，最大限度地恢復粗隆部的解剖結構。復位后再次檢查假體有無異常，滿意后沖洗切口并安放引流膠管，逐層縫合切口。本組中25例采用普通長度柄，13例采用加長柄。術后24～48 h內拔除引流管，持續7 d給予抗生素預防感染，2 d后坐起以防止形成深靜脈血栓，7 d后借助助行器或扶雙杠離床站立并逐步鍛煉行走。

2 結 果

手術時間45～120 min，1例患者在骨水泥注入時出現骨水泥單體毒性反應，經搶救后情況好轉。術后38例均完成隨訪，隨訪時間6～48個月。15例發生并發癥，分別為：老年反應性精神障礙7例，術后感染4例，深靜脈血栓2例，切口脂肪液化及骶尾部Ⅱ度褥瘡各1例。以上并發癥經對癥處理后治愈或好轉。術后5～14 d下地活動者29例，余8例因全身狀況較差于術后3～4周下地活動，1例切口脂肪液化者對癥治療后于第5周下地活動。術后3個月隨訪，34例患者下地活動能力較好，余4例需家人攙扶進行；術后6個月隨訪，結合Harris評分標準，分數45～95分，平均81.3分，其中優 11例，良20例，可4例，差3例，優良率為81.6%。

3 討 論

隨著我國逐步邁入老齡化社會，高齡股骨粗隆間骨折的發生率不斷上升，有數據顯示，其占老年人髖部骨折的31%～51%[1]。在耐受手術情況下，通過手術治療高齡股骨粗隆間骨折，減少并發癥，已成為大多數醫師的共識。粗隆間骨折多為摔傷所致，本組38例均為摔傷，因骨折部位關系，骨粗隆間骨折的不愈合率很低（1%～5%），因此臨床醫師面臨的主要問題在于如何糾正髖內翻、短縮、外旋畸形等，由于高齡股骨粗隆間骨折患者年紀大且常合并多種內科疾病，因此如何縮短臥床時間、降低并發癥尤為關鍵。本著手術時間短、創傷小的原則，對于股骨粗隆間骨折較易復位且手術固定牢固者，選用DHS、Gamma釘及PFN即可達到治療目的，但對于骨質疏松、骨折粉碎而嚴重不穩定者，手術固定往往欠牢固，髖內翻畸形的發生率可高達36%～54%[1]，且術后需長時間臥床，因而此類患者建議行人工股骨頭置換。國外很多這方面報道，如Pinder、Green等[2]研究表明，有嚴重骨折疏松與粉碎骨折的高齡股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換術進行治療比內固定、牽引保守治療護理更方便，并發癥更少。我國從90年代開始也有學者進行這方面研究，魯英和羅先正[3]報道的203例股骨粗隆間骨折中有2例采用了人工股骨頭置換術并獲得較滿意效果。本組中，所有患者在骨水泥型假體置入后后，即獲得髖關節即刻穩定，患髖疼痛明顯緩解，Harris評分優良率達81.6%，效果滿意，因此本研究認為：年齡在75歲以上，骨質疏松明顯、骨折粉碎而嚴重不穩定，Evens分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的股骨粗隆間骨折患者，在能夠耐受手術的情況下，可考慮采用人工股骨頭置換術，以早期下地活動，減少肺炎，褥瘡等術后并發癥加重的風險。此外，基于老齡患者骨質疏松較為嚴重，在擴髓腔一定要小心，作好術前評估。

目前臨床上關于股骨粗隆間骨折的手術時機仍存在較大爭議，有學者[4-5]認為應在36 h內手術，有的認為72 h內進行手術病死率較高，應在內科合并癥緩解后再行手術。結合多年臨床經驗，筆者認為高齡股骨粗隆間骨折患者應急與功能代償能力差，內科合并癥較多，可能會危及生病，加大手術風險，故入院后應積極控制內科合并癥，并做好術前準備，于傷后72 h內進行手術為宜。高齡股骨粗隆間骨折患者考慮到高齡、體弱、協調性差等因素，應首選半髖（生物型）關節置換術，其較之全髖關節置換術手術時間短，創傷較小。關于置入假體，一般來說Ⅱ型、Ⅲ型患者因股骨距相對完整，采用普通長度柄假體即可，而Ⅳ型、Ⅴ型患者因股骨距被破壞，應采用加長柄股骨假體，股骨距利用骨水泥塑性而獲得更好的穩定性。本組中，結合患者的股骨近端損傷、骨質疏松以及股骨距破壞情況，25例采用普通長度柄，13例采用加長柄，因為高齡患者活動量較少，力學穩定性尚可，均取得不錯的近期效果，但遠期效果仍需長時間隨訪判定。在骨水泥注入時，應注意有可能出現的毒性反應問題，本組中1例患者因毒性反應一度出現心跳停止，搶救后恢復正常。對此，可在術中灌注骨水泥前靜脈給予地塞米松10 mg進行預防。除了掌握術中技巧，抓好術后預防，控制并發癥也很重要。本組中術后并發癥15例，占39.5%，其中老年反應性精神障礙及術后感染分別占18.4%及10.5%，有研究表明，老年反應性精神障礙在老患者手術后常見，其誘因主要有高齡、高血壓、糖尿病等，因此書中應加強這些因素的監測及控制，以減少誘發概率。此外，本組中深靜脈血栓患者2例（5%），對此，除常規給予抗凝藥物外，還應鼓勵患者多進行肌體鍛煉。

綜上所述，基于老年患者的年齡及骨強度因素，人工關節置換術在股骨粗隆間骨折治療中是得到多數醫師認可的，但應嚴格把握適應證、手術時機、手術技巧以及術后并發癥的預防與控制等關鍵問題，同時還應嚴密觀察，長期隨訪。

參考文獻

[1] 邱貴興.骨科學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2010.

[2] Green S,Moore T,Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res,1987(224):169-177.

[3] 魯英,羅先正.203例股骨粗隆間骨折治療分析[J].骨與關節損傷雜志,1991,6(1):7291.

[4] Kwong LM.Deep vein thrombosis prophylaxis:better living through chemisty in the affirmative[J].J Arthroplasty,2005,20(4Suppl2):12-14.

[5] Dobbs RE,Parvizi J,Lewallen DG.Periopera tive mobidity mad 30 day mortality after intertrochanteric hip fractures treated by internal fixation anthrop lasty[J].Anthr Oplasty,2005,20(8):963-966.

中圖分類號：R683

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0099-02