辨證論治胸痹的核心思想

董 凱（黑龍江中醫藥大學中醫內科專業在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

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辨證論治胸痹的核心思想

董 凱
（黑龍江中醫藥大學中醫內科專業在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

【摘要】目前關于辨證論治胸痹的文章很多，但在實際操作過程中感覺缺少一個能夠指導臨床理療方藥的理論核心。作者通過對文獻、人體生理、病理機制、治則、方劑、加減用藥的研究，得出了病機在辨證論治胸痹病的核心作用，揭示病機辯證論治是貫穿胸痹病治療始終的核心思想。并進一步闡釋了病機辯證的整體性、系統性和動態性—時空性。病機辯證論治對于其他疾病的治療同樣具有參考價值。

【關鍵詞】胸痹；辨證論治；病機辯證論治

胸痹相當于臨床冠心病。目前關于辨證論治胸痹的文章很多，常以陽微陰弦，本虛標實；或涉及心肝脾腎；或及氣滯痰濁瘀血；或不通而痛；尚有醫家從中焦脾胃論治的［1］，不一而足，這些觀點從不同角度、不同層次、不同性質論治胸痹，在臨床上發揮了巨大作用。本人通過多年胸痹病的研究，以全局性和抓住病情時時變化的時空性為辯證觀，總結出病機辯證論治才是治療胸痹的核心，它能夠將上述幾種觀點綜合集成起來，在面對復雜多變病情時就不會機械、片面和凌亂，遣方用藥細致靈活、有的放矢，病機辯證具有全局、時空和動態特性的辯證觀，所以，病機辯證論治是整體的、系統的和動態的辨證論治，是辯證論治體系的核心。

1 古今文獻

李斯熾老先生認為，治療胸痹不可拘泥于某方某法，仍應辨證論治［2］。指出了辨證論治要有全局觀和時空觀。

朱良春先生認為，胸痹病位在心，但與其他諸臟均有密切關系，必須整體地、系統地、辯證地看待，才能使處方吻合病機［3］。朱老關于胸痹論治的全局觀、時空觀更為全面、明確、系統和透徹。

元.滑壽《難經本義·六十難》關于“其五臟氣相干，名厥心痛”［4］之說和《內徑·靈樞·厥病第二十四》“腎心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”［5］之說，可見五臟之滯，皆發為心痛。清代名醫薛寶田先生推衍其義，謂“榮衛為血脈之所生，心為之主；然榮衛起于中洲，肺肝脾腎實助其養，養其四臟則心自安也。”根據臟腑想表里理論，通過調理相關臟腑功能而治胸痹。上述幾則經典論述胸痹治療體現了整體、系統和動態辨證論治觀，其本質為病機辯證論治，具有全局觀和時空觀。

2 生理結構

人體生理結構有皮、脈、肉、筋、骨層次；有按部位分頭、勁、胸、背、腹、腰、四肢（把體腔分為上中下三焦）；臟為肝、心、脾、肺、腎、心包；腑為膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦，臟腑相為表里；生理活性物質為精、氣、血、津液。聯接這些臟腑、四肢百骸、皮、脈、肉、筋、骨的是經絡，生理活性物質通過經絡轉輸身體各部，推動人的生命活動。從上述段落可總結出身體結構具有一體空間性和生理運行時間延展性，這種全局觀和時空觀為胸痹病機辯證論治建立了生理基礎。

3 病理機制

本病病機、所涉臟腑、病理產物及誘因：心為本病之根，肺肝脾腎為該病之源，氣滯痰濁瘀血為此病之標，七情六淫是該病之誘因。

胸痹之演化實為宗氣內虛為本，氣滯痰凝血瘀為標。氣為陽，故上焦陽虛當指胸中之宗氣而言，宗氣虛是胸痹發病之內因，然上焦宗氣虛久之發展必導致下焦陽氣虛衰，從而導致腎陽虛，反之也一樣，腎陽虛久亦可出現上焦宗氣虛。另一方面，上焦宗氣虛弱，每影響到肺之宣發，津液失于輸布而匱乏，并影響營血之形成，如此導致陰液虧虛。在此演化過程中，由于陽虛導致氣機升降失司，脾胃陽虛導致運化失司，痰飲水濁停留；陽氣衰微推動無力或寒凝或血脈枯澀閉阻致血瘀。上焦不僅與下焦之間關系如此，上焦與中焦、中焦與下焦同樣關系密切、相互作用影響。

在七情六淫之誘因引發推波助瀾下，宗氣進一步消耗衰微，氣血運行進一步受阻，病因、病理產物和宗氣不足相互疊加、交錯，加速病機進一步演化，直至成為胸痹。

從其病機發生發展所涉及的臟腑、經絡、生理活性物質，其病機具有空間全局性和從其一步步演化總結具有時間延展性—時空動態性。

這種整體的、系統的病機辯證體現牽一發而動全身、整體聯動特性，既能從整體全局著眼，又能體察入微， 能夠實時把握人體病情變化，為科學立法、遣方、用藥建立了依據，指明了方向。

4 分型證治

分型證治包括病證分型、立法、處方和用藥。病證是疾病發展過程整體狀態，之所以分型是為了臨床應用方便。這些分型也是相對的，是常見多發的，病機表現是階段性的，作為臨床分析治療參照，最終目的是讓我們掌握在遇到未知、少見疾病證型時同樣能夠解決問題的方法。胸痹為虛實夾雜，以虛為主，治療應以補虛為主，通與補并用，通補之比例應恰當［6］；溫陽散寒逐寒，益氣行氣活血，降氣化痰暢三焦［7］。體系性病機辯證論治與具體辨病治療相結合，調整整體狀態與治療胸痹相結合，以瓜蔞薤白為主方［8］。

4.1 胸陽不振：表現胸悶短氣，心悸無力氣喘，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈虛弱或沉細無力。益氣溫陽，宣通胸痹。方用：主方與桂枝甘草龍骨牡蠣湯和參附湯加減。

4.2 氣滯血瘀水停：胸痛胸悶腹脹，唇色發紺，頭暈，下肢水腫，舌質紫暗，苔水滑，脈弦或濡緩。活血化瘀，行氣利水。方用：主方與血府逐瘀湯合茯苓杏仁甘草湯、苓桂術甘湯、五苓散、甚至真武湯加減。

4.3 寒凝痹阻心脈：陽虛寒凝氣血凝滯痹阻心脈，胸痛徹背背痛徹心，畏寒肢冷，惓臥，面色青灰，小便清長，舌質紫暗苔白，脈弦或沉弦。溫陽散寒逐寒，行氣活血通心脈。主方與烏頭赤石脂丸加減

4.4 痰濕積聚阻滯：脾失健運，食滯不化，濕濁內停，腑氣不通，導致體內氣機升降失司，胸中陰霾彌漫，故見胸脘痞滿，悶塞作痛，并伴有血中脂質升高，治當以消滯化濕祛痰通腑，應用曲麥枳術丸和二陳湯配瓜蔞薤白湯。

以上四個證型反映了病機不同發展階段或不同發展方向，展示了不同病理狀態，雖不能盡述本病各種證型，只能起到拋磚引玉的作用，但是只要掌握基本病機，在遇到復雜疾病時也能舉一反三，一通百通。上述七個證型看起來比較多、凌亂、復雜，但隱含著病機辯證這條主線貫穿疾病發展歷程，理、法、方、藥環繞其運行。這個過程同樣具有全局、時空動態特性。

5 處方藥物辯證隨機加減

①腹脹反胃，噯氣干嘔，舌淡胖苔膩。痰濕食積中阻，脾運失調，氣機不暢。加蘇葉、藿香、佩蘭、陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、檳榔，炒三仙或直用半夏厚樸湯。②心悸失眠，汗出無力，氣津兩虧，心神失養。加生脈散、玉屏風散、棗仁、當歸、龍眼肉、龍骨、牡蠣。③氣滯胸悶，心悸氣短，肝氣不疏，氣機不暢，心脈失養，加用瓜蔞、枳實、柴胡、白芍、佛手，玫瑰花，香櫞，香附、薄荷。④納呆無力，精神萎頓，便溏，心下痞塞，中寒中虛，用理中湯加減。⑤心悸氣喘，汗出無力，脈結代，氣陰兩傷，心失所養，用炙甘草湯合生脈飲、龍骨、牡蠣、甘麥大棗湯加減。⑥平日胸悶氣短，突然大汗淋漓，無力，血壓異常低，平日氣陰兩傷，竟至亡陰亡陽，陰陽離絕，用參附湯、獨參湯加大量山萸肉、龍骨、牡蠣。

藥物加減是對病機動態變化—時空動態變化的進一步修正，以應對疾病更細微變化。胸痹作為一個病它有定義，其外延寬度與其病機變化的量相對應，量的積累突破極限就變為另一種狀態，也就成了另一種病，其理、法、方、藥隨病機轉化而完全不同。在此我們進一步看到病機辯證論治在胸痹證治療藥物加減中起到的嚴密性、靈活性指導作用，同樣具有全局、時空和動態特性。

通過上述幾部分論述，一定能得出病機辯證治療胸痹是辨證論治的核心思想，它貫穿胸痹病發生發展全過程，能夠讓我們時刻把握整體的、系統的、動態的疾病轉換狀態，在臨床上能統攝理、法、方、藥應用，其理論依據是一致的，理法方藥都要圍繞它進行自身調整來適應它的變化。病機辯證論治體系具有整體的、系統的宏觀全局性，又有動態變化的細密時空性，是理法方藥之紐帶，是中醫臨證之靈魂。病機辯證論治是對整體的病機狀態與局部病的病機狀態有機結合的辨證論治。臨床上對其他疾病同樣具有參考價值。

參考文獻

［1］ 白守培.從脾胃論治胸痹［J］.光明中醫雜志，2014，29（3）：55-57.

［2］ 李斯熾.冠心病專輯-當代名醫臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1992：7-15.

［3］ 朱良春.冠心病專輯-當代名醫臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1992：254-255.

［4］ 元.滑壽.《難經本義.六十難》［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：88.

［5］ 《內徑.靈樞.厥陰病第二十四》［M］.北京：人民衛生出版社，2005：65-66.

［6］ 趙錫武.冠心病專輯-當代名醫臨證精華［M］.北京：中醫古籍出版社，1992：1-6.

［7］ 張伯臾.冠心病專輯-當代名醫臨證精華［M］.北京：中醫古籍出版社，1992：184-194.

［8］ 李振華.國醫大師李振華瓜蔞薤白桂枝湯治胸痹案［J］.光明中醫雜志，2012，27（2）：72-74.

中圖分類號：R256

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0192-02