肥厚型梗阻性心肌病患者的藥學監護

舒 陽李晶晶（ 武漢市武昌醫院藥劑科，湖北 武漢 430000； 武漢市普愛醫院藥學部，湖北 武漢 430000）

?

肥厚型梗阻性心肌病患者的藥學監護

舒 陽1李晶晶2
（1 武漢市武昌醫院藥劑科，湖北 武漢 430000；2 武漢市普愛醫院藥學部，湖北 武漢 430000）

【摘要】目的 探討臨床藥師在肥厚型心肌病臨床治療過程中的作用。方法 通過協助醫師為1例肥厚型心肌病患者制定有效的治療方案，關注患者用藥期間可能出現的不良反應，提出合理的藥學監護措施及健康教育計劃。結果 臨床藥師為患者實施藥學監護，提高藥物治療效果，對疾病的治療發揮了重要作用。結論 臨床藥師參與臨床藥物治療，可以提供合理、有效的用藥建議。

【關鍵詞】臨床藥師；藥學監護；心肌?。恍墓δ懿蝗?/p>

肥厚型心肌病是以不能解釋的左心室肥大為特征、具有常染色體顯性遺傳特性的心肌疾病，梗阻性肥厚型心肌病患者左室流出道存在梗阻，故癥狀明顯，且易出現惡性心律失?；蛐呐K猝死等嚴重心血管事件，目前以藥物治療、室間隔心肌酒精消融術、外科手術為主要治療措施［1］。當患者不能接受手術治療時，藥物治療就成為改善患者生活質量以及延長患者生命周期的重要手段。為保證該類患者合理用藥，筆者結合一例肥厚型心肌病患者的藥學監護進行探討。

1 病例概況

患者男性，58歲，體質量70 kg，體質量指數25.26 kg/m2。因“胸悶喘氣伴咳嗽1周”入院。患者5年前因活動后胸悶到外院就診，冠脈造影檢查排除冠心病，診斷為肥厚型梗阻性心肌病。因左室流出道壓差未達到室間隔消融術指征，故長期口服藥物治療。于2013年出現活動后氣促、夜間陣發性呼吸困難等癥狀，在外院診斷為肥厚型梗阻性心肌?。ㄐ墓δ堍蠹墸?。近1周于活動后出現胸悶不適，每次持續數分鐘至十余分鐘，休息后可緩解，稍有頭暈。伴咳嗽、喘氣加重，無發熱、流涕、咳嗽、大汗等不適，為進一步治療入我院。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高超過180 mm Hg，近期服用美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/天，貝那普利片10 mg，1次/天治療，自訴血壓控制不佳。否認糖尿病病史，否認外傷，手術病史，否認食物藥物過敏史。有吸煙史30年，20支/天，目前未戒。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏68 次/分，呼吸20次/分，血壓164/90 mm Hg，神清，頸軟，雙側瞳孔等大、等圓，伸舌居中，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，頸靜脈充盈。心律：68次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及，無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫，四肢肌力可，病理征陰性。入院后輔檢：超聲心動圖示：二尖瓣輕度關閉不全，左室舒張功能減低，升主動脈3.1 cm，左房4.9 cm，左室4.2 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，室間隔2.4 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，左室射血分數58%；24 h Holter示：竇性心率，偶發房性早搏，心率變異性降低；胸部正位片：心臟影像增大；血、尿、糞常規：正常；甲狀腺功能：正常；TNI 0.030 ng/mL；肌酸激酶100 U/L，肌酸激酶MB同工酶20 U/L，乳酸脫氫酶180 U/L；甲狀腺功能：正常；電解質、腎功能：鉀4.4 mmol/L，鈉137 mmol/L，尿素氮8.22 mmol/L，肌酐81.1 μmol/L，葡萄糖9.19 mmol/L，尿酸443.9 μmol/L；B型鈉尿肽前體507 pg/mL。入院診斷：①肥厚型梗阻性心肌?。ㄐ墓δ堍蠹墸?；②高血壓病3級（極高危組）。

2 主要治療經過與藥學監護

2.1 主要治療經過：入院后給予美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，1次/天；貝那普利片10 mg，口服，1次/天；呋塞米片20 mg，口服，1次/天；螺內酯片20 mg，口服，1次/天；曲美他嗪片20mg，口服，3次 /天治療。第2日血壓154/86 mm Hg，心率66次/分，加用地爾硫桌緩釋膠囊90 mg，口服，1次/天。第3日患者訴夜間咳嗽、咳痰、喘氣癥狀加重，血壓150/84 mm Hg，心率71次/分，呋塞米加量至40 mg，口服，1次/天，同時停用貝那普利片，改為纈沙坦氨氯地平片85 mg，口服，1次/天。第8日患者心力衰竭癥狀好轉，出現活動后胸悶、胸痛不適，加用尼可地爾片5 mg，口服，1次/天，臨床藥師建議停用尼可地爾片，尼可地爾有硝酸酯類作用，舒張容量血管，降低心臟前負荷，使左室充盈進一步下降，左室泵血減少，不適用于梗阻性患者［2］，建議將呋塞米劑量降低為20 mg，口服，1次/天，第9天患者胸悶、胸痛不適好轉，血壓140/80，心率64次/分，第10日患者未訴特殊不適，血壓138/76 mm Hg，心率62次/分，第11日出院。

2.2 藥學監護：降壓藥物的選擇：患者肥厚型梗阻性心肌病并已出現心功能不全表現，高血壓可以加重心室重構，不利于心力衰竭癥狀控制，故血壓應控制在140/90 mm Hg以下。肥厚型梗阻性心肌病患者降壓藥物選擇范圍局限，減少心臟容量負荷的ACEI、ARB、利尿劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可加重左室流出道梗阻，不適用于該類患者，但是一旦發生心力衰竭利尿劑和ACEI類藥物仍應使用。指南推薦β受體阻斷藥和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑較為適用［2］。β受體阻斷藥為治療肥厚型心肌病的一線藥物，肥厚型心肌病患者的心肌對兒茶酚胺敏感性較高，β受體阻斷藥可以阻斷兒茶酚胺的作用，降低心肌收縮力，并可通過減慢心率，延長心室舒張充盈期，增加舒張期充盈量，減輕左室流出道梗阻；同時，可以通過負性肌力作用減少心肌耗氧量，有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛，改善運動耐量。β受體阻斷藥還能減少惡心、心律失常發生，預防猝死，故指南推薦β受體阻斷藥可加量至最大耐受劑量。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑也具有負性變時和減弱心肌收縮力度作用，可改善心室舒張功能，對減輕左室流出道梗阻有效。但是β受體阻斷藥和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑都是負性肌力藥物，用于心力衰竭患者都有加重心力衰竭癥狀的風險，故存在治療矛盾，需謹慎滴定藥物劑量［3］，加強監護，取得降壓和控制心力衰竭的平衡。該患者聯用β受體阻斷藥和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑后，訴夜間咳嗽、咳痰、喘氣癥狀加重。心率71次/分，呼吸21次/分，血壓150/78 mm Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。考慮患者存心功能不全加重，臨床藥師建議，加大利尿劑劑量，減少血容量，減輕心臟前負荷，改善肺淤血。但由于梗阻性患者多存在舒張功能不全，需要相對較高的充盈壓力才能達到心室充盈，使用利尿劑后，心臟前負荷減輕，回心血量減少，可能會加重梗阻癥狀及電解質紊亂導致心律失常，故使用利尿劑需謹慎。該患者使用呋塞米40 mg，1次/天，口服。在利尿的同時，應當適當限制鈉鹽的攝入量。呋塞米可引起低鉀、低鎂血癥而誘發心律失常，聯用保鉀利尿藥螺內酯常能預防鉀、鎂的丟失。此時需監測患者的出入量，密切觀察患者水電解質情況。

胸悶、胸痛癥狀的治療：約1/3肥厚型梗阻性心肌病患者有勞力性胸痛，但冠狀動脈造影正常，胸痛可持續較長時間或間發，或進食過程引起。胸痛與以下因素相關：心肌細胞肥大、排列紊亂、結締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲備受限，心肌內血管肌橋壓迫冠狀動脈，小血管病變。這類患者的胸痛癥狀禁用硝酸酯類藥物治療，在該患者入院第8天醫師加用尼可地爾片時，臨床藥師及時提醒，醫師采納臨床藥師建議。尼可地爾有硝酸酯類作用，舒張容量血管，降低心臟前負荷，使左室充盈進一步下降，左室泵血減少，可能引起胸痛加重，甚至發生暈厥。該患者心力衰竭癥狀好轉后胸痛癥狀反而更加明顯，不排除是藥物治療后容量負荷下降引起的左室流出道梗阻加重。臨床藥師建議將利尿劑減量，以期達到治療心力衰竭和緩解胸痛的治療平衡。

3 討 論

對于肥厚型心肌病患者應區分梗阻型和非梗阻型，二者預后不同，在治療藥物選擇上有較大區別。針對梗阻性肥厚型心肌病，應避免使用動靜脈擴張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑，靜息或刺激后出現癥狀的患者，可選用β受體阻滯劑進行治療，如患者無法耐受β受體阻滯劑或伴有禁忌證，推薦滴注維帕米以改善癥狀，如對β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或伴有禁忌證，應考慮滴注地爾硫卓以改善癥狀；對于合并心力衰竭癥狀的患者，可考慮謹慎采用低劑量髓袢利尿劑或者噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難［4］。

臨床藥師是醫療團隊成員之一，在醫療過程中可以發揮重要的作用［5］。該患者治療過程中的不同時期出現了不同的治療矛盾，比如使用β受體阻滯劑等負性肌力藥物與心力衰竭癥狀加重的矛盾、使用利尿劑等藥物與左室流出道梗阻加重的矛盾。臨床上治療矛盾時常存在，臨床藥師加強藥學監護，經過細微的藥物劑量滴定，幫助醫師達到治療矛盾的平衡。

參考文獻

［1］ 孟璟.高危肥厚型心肌病患者的治療策略［J］.心血管病學進展，2014，35（1）：44-47.

［2］ 中華醫學會心血管病學分會.心肌病診斷與治療建議［J］.中華心血管病雜志，2007，35（1）：5-16.

［3］ 中華醫學會心血管病學會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］ Elliott PM，Anastasakis A，Borqer MA，et al.2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy：Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2014，35（39）：2733-2779.

［5］ 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討［J］.中國藥房，2008，19（20）：1588-1590.

中圖分類號：R542.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0207-02