甲狀腺疾病再次手術治療的臨床分析

王 堯（遼寧省盤錦市中心醫院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

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甲狀腺疾病再次手術治療的臨床分析

王 堯
（遼寧省盤錦市中心醫院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

【摘要】本文通過作者臨床經驗，結合相關文獻，總結歸納甲狀腺再次手術的原因、再次手術的注意事項及如何避免發生類似情況。希望能夠對提高甲狀腺疾病的診療水平，減少再次手術，增加再次手術的安全性，降低再次手術并發癥等方面有一定益處。

【關鍵詞】甲狀腺；再次手術；療效

目前甲狀腺結節發生率估計成人中約4%［1］，隨著甲狀腺手術的普及開展，各種甲狀腺疾病術后復發率逐年增多，高達0.4%～10.0%。甲狀腺再次手術率也較高［2］。再次手術時因甲狀腺周圍解剖結構紊亂、局部粘連、手術風險與難度增大，并發癥增加。

1 再手術的原因

1.1 手術時對甲狀腺病變范圍估計不足切除范圍不夠或腺體深部及背部的結節遺漏或選擇手術方式不當，使殘留的結節繼續增生，極易造成術后復發。有的術者僅僅根據術前甲狀腺彩超結果來尋找病灶，造成彩超中未能報告出的病灶遺留。有的術者考慮病灶較小難以尋找或病灶距離喉返神經較近，擔心損傷神經而遺留病灶，最終復發。

1.2 由于術者對病變性質的判斷及手術治療方案的選擇不夠規范，某些甲狀腺疾病本身具有特殊性，致使術后病灶殘留、復發。如一些術者，術前術中對患者病灶主觀性認為良性可能性很大，于是切除病灶后并未常規等待術中冰凍病理結果，立即縫合并結束手術，病理結果回報為惡性時為時已晚，需二次手術。此外一些術者對甲狀腺癌的認識較粗糙，概括性認為甲狀腺癌惡性度相對較低，手術范圍可以縮小，造成病灶殘留、復發。

1.3 術中冰凍病理結果與術后大病理結果不一致。目前對于分化型甲狀腺癌的診斷仍較為困難，尤其是濾泡性腺癌和部分微小乳頭狀癌，其細胞形態學特點導致術前針吸活檢及術中冰凍切片與術后石蠟切片比較有時存在誤差。此外一些醫院不具備開展術中冰凍病理的條件，采取局部切除手段直至術后病理檢查才發現為甲狀腺癌。

2 再手術方法

2.1 切口選擇：再次手術時盡量選擇原切口以盡可能保持美觀效果，根據手術中的需求可適當向兩側延長。如患者為瘢痕體質，筆者認為可以切除瘢痕組織，利于術后愈合，避免產生更多瘢痕。

2.2 再次手術顯露甲狀腺組織為手術的重點與難點。筆者經歷過最多為第6次手術，感覺其中大部分分離難度比想象中容易，可能因為以前手術相對保守，分離的范圍不夠深廣。少數分離困難，筆者認為只要熟悉解剖結構，同時仔細耐心游離，可以收到較好結果。辨認分清每一層組織結構以免產生副損傷。輕易不要切除剪段尚未辨認清晰的組織，其中可能包裹重要神經器官。再次手術時建議一定要明確找到并分離喉返神經，以保證安全，喉返神經的暴露并不一定意味著即是損傷。再次手術時除了腺體和周圍粘連外，由于腺體上面沒有真假包膜之分，解剖層次不明顯，一些患者局部新生毛細血管和側支循環十分豐富，可能引起廣泛性的滲血，因此分離組織滲血較多時可以從初次手術未涉及的部位或相對正常的解剖層次進行［3］。其顯露方法包括：外入路、上入路、甲狀腺下極入路及甲狀腺內側入路。術中應根據具體情況采取一種或多種方法結合，采取這種聯合式的方式，能夠顯著減低并發癥概率［4］。一些患者甲狀腺組織已經不在原位，被瘢痕組織牽拉至較遠位置，行核素掃描確定甲狀腺位置，或術中超聲確定。移位至下極或胸鎖乳突肌后方者相對較多。

3 再手術并發癥預防

3.1 喉返神經損傷預防：喉返神經損傷是甲狀腺術后嚴重的并發癥之一。一側喉返神經損傷損傷可出現聲音嘶啞等癥狀，兩側損傷則因聲帶不能外展引起呼吸困難，甚至窒息死亡。手術引起的喉返神經損傷率報道各有差異。甲狀腺再次手術喉返神經的損傷率較高，損傷主要是再次手術時正常的解剖層次被打亂，增生的纖維結締組織與喉返神經不易鑒別，容易誤傷，造成比較明顯的并發癥［5］。深部的復發腫塊使喉返神經的位置外移，離開氣管食管溝，有時慢性粘連逐漸牽拉喉返神經，使之位置變化，導致術中不易分辨而損傷。故不要輕易離斷被膜外的纖維結締組織，以免誤認喉返神經為纖維結締組織而損傷。若再發的腫瘤位于甲狀腺的后方，此時的喉返神經已緊貼于腫瘤的后面，極易損傷喉返神經。針對上述情況，為了避免損傷喉返神經，筆者認為應仔細分離，辨認分清每一層組織結構，輕易不要切除剪段尚未辨認清晰的組織，恰當的選擇手術入路以便正確辨認解剖層次，充分暴露術野，仔細解剖，先淺后深，先易后難。

3.2 甲狀旁腺損傷的預防：甲狀腺術后低鈣抽搐是常見的并發癥之一，概率與喉返神經損傷比較接近［6］。低鈣表現為暫時性低鈣和永久性低鈣。因為甲狀腺位置發生變化，可以帶動甲狀旁腺移位，加之瘢痕牽拉，有時甲狀旁腺難以辨認尋找，同時甲狀旁腺本身位置變異較大。因此遇到黃色或棕色結節狀組織應考慮甲狀旁腺可能。術前核素掃描，或術中超聲有定位價值。

3.3 喉上神經損傷的預防：筆者認為再手術喉上神經損傷的預防與初次手術基本相同。喉上神經外支損傷，術后患者出現環甲肌癱瘓，聲調降低。內支損傷，喉部黏膜感覺喪失，進食特別是飲水時出現誤咽、嗆咳等。其損傷原因包括切口小，顯露不充分，解剖變異，甲狀腺上血管大出血時盲目鉗夾，游離上極過度等。術后組織粘連，瘢痕牽拉，導致喉上神經位置變化。術中應小心仔細分離出甲狀腺上血管及其Ⅰ、Ⅱ級分支、屬支。甲狀腺上血管結扎確實牢固，盡量靠近甲狀腺一側操作，動作輕柔，避免出現二次傷害［7］。

總之，針對甲狀腺再手術的原因，作好甲狀腺首次手術至關重要。做好術前各項準備包括對患者及病灶的評估，選擇合適手術方式，術中仔細分離探查，術中常規行冰凍切片檢查，盡可能減少或避免再次手術。再次手術時盡量選擇原切口，分清層次結構，仔細辨認尋找到甲狀腺、甲狀旁腺、喉返神經，小心處理。

參考文獻

［1］ 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：298.

［2］ Zambudio AR，Rodniguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidatomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery ［J］.Ann Surg，2004，240（1）：18-25.

［3］ Aytac B，Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy［J］. Saudi Med J，2005，26（11）：1746-1749.

［4］ 陳國富.甲狀腺疾病再次手術治療的臨床分析［J］.中國現代普通外科進展，2012，15（6）：487-489.

［5］ 郭永強.甲狀腺疾病再次手術治療80例臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5（5）：545.

［6］ 席成璽，王景鋒，趙霖.預防喉返神經損傷在甲狀腺再次手術中的臨床分析［J］.求醫問藥：學術版，2011，9（5）：31.

［7］ 樊志寬，李峰.甲狀腺再次手術53例臨床分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13（12）：1819-1820.

中圖分類號：R653

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0297-02