45例有上腹部手術史腹腔鏡膽囊切除患者的臨床分析

方寧波

（九江市第一人民醫院肝膽外科，江西 九江 332000）

45例有上腹部手術史腹腔鏡膽囊切除患者的臨床分析

方寧波

（九江市第一人民醫院肝膽外科，江西 九江 332000）

目的 探討有上腹部手術史結石性慢性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的可行性及臨床特點。方法 回顧性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術史結石性慢性膽囊炎患者的臨床資料，深入剖析腹腔鏡膽囊切除的可行性及臨床表現。結果 本組45例患者中，40例手術成功，成功率為88.89%；5例中轉開腹，其中3例因腹腔內粘連嚴重，經探查發現上腹部左腹壁、右腹壁均產生嚴重粘連，無法顯露術野，另2例合并嚴重膽囊炎癥及組織水腫，無法清晰觀察膽囊三角結構而轉為開腹手術；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時間（4.7±1.4）d，平均手術時間（42.1±13.6）min。結論 對于有上腹部手術史的結石性慢性膽囊炎患者，LC仍是一種安全、可行、有效的首選方法；上腹部手術史不是腹腔鏡膽囊切除手術絕對禁忌證。

腹腔鏡；上腹部手術史；膽囊切除

不同于傳統開腹術，腹腔鏡膽囊切除術為微創類手術，具有二次損傷小、手術時間更短、術中出血量小及術后并發癥發生率低等優點。近年來，伴隨腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊良性疾病治療的金標準［1］。另外一方面，相比于傳統開腹手術在人力、技術及適應證等方面的限制，腹腔鏡術對人力、技術要求更低，適應證更廣，比較適合在廣大基層醫院推廣應用。筆者旨在通過回顧性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術史結石性慢性膽囊炎患者的臨床資料，以進一步探討腹腔鏡膽囊切除術的適應證范圍。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手術史結石性慢性膽囊炎患者。其中，女27例，男18例，年齡31～65歲，平均年齡（41.7±15.9）歲，上腹部手術史：胃大部分切除術17例、脾切除術15例、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術10例，其他3例；本研究所有研究對象均為一次手術，距離本次手術時間為（7.9±4.3）年。

病例納入標準［2］：①術前經彩超、CT等檢查確診結石性慢性膽囊炎；②符合手術指征；③所有患者家屬均在術前簽署手術同意書。病例排除標準：①術前有兩次以上手術史者；②合并其他惡性疾病者；③精神障礙者；④臨床資料不全或配合度較低者。

1.2方法：在全麻下，根據患者之前手術切口類型調整本次手術切口，在臍孔左側、右側或下緣，距離原來手術切口瘢痕5cm以上部位進行切口選擇；建立人工氣腹，術中人工氣腹壓力維持在1.6 kPa左右；根據上述原則，選取近臍部者為第一穿刺孔，在不明病情時，置入Trocar，以觀察腹腔粘連情況；在劍突下，右鎖骨中線或右腹前線肋弓下，在無粘連處，根據實際情況再置入第二個Trocar及其他操作器械；如果在腹腔探查中發現右側腹壁粘連嚴重，可于左側無粘連處置入另一個Trocar；按常規操作，采用鈍、銳分離結合法分離右上腹部粘連，將膽囊暴露，采用鈍性分離與電切相結合方法，將膽囊切除，術畢留置腹腔引流管，術后3 d內拔出。

1.3觀察指標［3］：觀察所有患者手術成功率、中轉開腹率及其他臨床情況。

2　結 果

本組45例患者中，40例手術成功，成功率為88.89%；5例中轉開腹，其中3例因腹腔內粘連嚴重，經探查發現上腹部左腹壁、右腹壁均產生嚴重粘連，無法顯露術野，另2例合并嚴重膽囊炎癥及組織水腫，無法清晰觀察膽囊三角結構而轉為開腹手術；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時間（4.7±1.4）d，平均手術時間（42.1±13.6）min。

3　討 論

結石性慢性膽囊炎發生與飲食習慣、生活節奏等有直接關系，任何會影響膽固醇或者膽汁酸濃度改變的因素都會導致膽汁分娩受阻從而導致膽結石形成，繼發慢性膽囊炎。在臨床中，靜止性結石性慢性膽囊炎可保守治療，不需要采取手術，但是針對符合手術指征的急性結石性慢性膽囊炎患者，一定要及時采取手術，若治療不當，極易合并膽道梗阻等嚴重后果［4］。

腹腔鏡膽囊切除術是治療結石性慢性膽囊炎最合理、有效的手術方式之一，但是腹腔鏡術適應證并無一致標準，在臨床應用中要靈活掌握。在剛開始開展腹腔鏡手術治療的基層醫院，有腹部手術史，特別是上腹部手術史患者應列為腹腔鏡手術禁忌證；但是，在經驗積累豐富之后，伴隨技術越加嫻熟，可將有腹部手術史患者列為相對適應證［5］。

有上腹部史患者腹腔內均有不同程度粘連，以原切口下方及周邊組織粘連情況最嚴重，粘連部分會導致氣腹建立困難，不利于腹腔鏡手術進行。因此，在有上腹部手術史患者進行腹腔鏡手術治療過程中，第1穿刺孔的選擇極為重要。普通腹腔鏡手術可常規選擇臍下穿刺，但有腹部手術史患者多合并腸管和網膜粘連，腹腔內粘連情況不明，不利于手術進行。針對這種情況，可采用開放法置入穿刺鞘，逐層進入腹膜，詳細了解粘連情況，推開周圍臟器并疏松粘連，避免傷及正常器官。在完成第1穿刺孔后，第2穿刺孔應盡量有利于右上腹粘連及膽囊切除，其他戳孔為避免產生粘連，應在第2戳孔用電鉤鈍性分離處安全位置后再操作。在針對有上腹部手術史患者的腹腔鏡手術治療過程中，應充分分離各種粘連，其中十二指腸、胃之間粘連較致密，應小心分離。另外，在解剖膽囊三角過程中，應先游離并切斷膽囊動脈、膽囊管，最后游離膽囊，如果出現游離困難，可逆行切除膽囊，若發現粘連嚴重，可適當中轉開腹。

本組研究結果顯示，本組45例患者中，40例手術成功，成功率為88.89%；5例中轉開腹，其中3例因腹腔內粘連嚴重，經探查發現上腹部左腹壁、右腹壁均產生嚴重粘連，無法顯露術野，另2例合并嚴重膽囊炎癥及組織水腫，無法清晰觀察膽囊三角結構而轉為開腹手術；全部病例均治愈。在本組研究中，均未出現膽道損傷、鄰近組織損傷及腔漏病例；平均住院時間（4.7±1.4）d，平均手術時間（42.1± 13.6）min。說明在熟練掌握技巧的基礎上，腹腔鏡手術應用于有上腹部手術史患者臨床治療中，臨床效果肯定，手術時間短，術后住院時間短，有利于改善患者預后質量。其中5例中轉開腹均為急診手術，在腹腔內粘連廣泛且致密的前提下，無法進入術區及辨清粘連組織性質，中轉開腹可保證患者臨床效果，避免損失胃腸道。

綜上所述，對于有上腹部手術史的結石性慢性膽囊炎患者，LC仍是一種安全、可行、有效的首選方法；上腹部手術史不是腹腔鏡膽囊切除手術絕對禁忌證。

［1］余同輝，黃奕江，葉大文，等.腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（2）：104-106.

［2］劉斌.上腹部手術史行腹腔鏡膽囊切除術臨床體會［J］.中國現代藥物應用，2015，11（15）：83-84.

［3］嚴順新，孫陽，王景明，等.腹腔5次手術史行左上腹入路腹腔鏡膽囊切除術1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2016，13（4）：155-157.

［4］梅策略，黃冰成，簡偉才，等.腹腔鏡膽囊切除術在高齡腹部手術后患者中的應用［J］.國際醫藥衛生導報，2013，19（6）：773-775.

［5］趙暉，竺來法，陳紫千，等.腹腔鏡膽總管探查術在有上腹部手術史患者中的應用［J］.現代生物醫學進展，2015，15（32）：6331-6333.

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1671-8194（2016）27-0092-02