2型糖尿病防治指南的介紹與比較

孫鑫 袁景 單玲 魯麗

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科

講座

2型糖尿病防治指南的介紹與比較

孫鑫 袁景 單玲 魯麗

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科

編者按：糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類生命和健康的常見慢性疾病。近年來，隨著人民生活水平的改善、生活方式的改變及年齡構(gòu)成的日益老齡化等因素的影響，我國糖尿病的患病率逐年上升。根據(jù)中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告顯示，2012年我國≥18歲居民糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)9.7%，患病人數(shù)大概是1億。≥18歲居民糖尿病知曉率是36.1%，治療率是33.4%，形式十分嚴(yán)峻。糖尿病對(duì)人類的危害很大，可引起許多急、慢性并發(fā)癥，造成人們生活質(zhì)量下降，勞動(dòng)力喪失，壽命縮短；糖尿病又是終身性疾病，一旦患病，難以治愈，常需終身治療，給國家和個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，積極預(yù)防糖尿病，具有十分重要的社會(huì)意義。11月14日為“世界糖尿病日”。我刊編輯部組織相關(guān)專家對(duì)國內(nèi)外2型糖尿病的防治指南進(jìn)行介紹與比較，旨在讓更多的基層醫(yī)務(wù)工作者掌握糖尿病的預(yù)防措施和治療手段，提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，更好地為全民健康服務(wù)。

（本刊編輯部）

文章對(duì)國內(nèi)外2型糖尿病防治指南進(jìn)行介紹，并比較其中的差異。

2型糖尿病；防治指南；比較

糖尿病是目前世界上發(fā)病率最高的慢性非傳染性疾病之一，本文通過介紹與比較國際和我國2型糖尿病指南異同，期望給予臨床醫(yī)生在糖尿病診治方面新的啟示，更加有效地預(yù)防和控制糖尿病及各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

1 指南的概念和發(fā)展

臨床實(shí)踐指南（CPC），是指人們針對(duì)某些特定的臨床情況，所制定出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。指南指導(dǎo)醫(yī)生結(jié)合患者的具體實(shí)際病情做出臨床診斷和治療策略，同時(shí)規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療工作中的服務(wù)質(zhì)量，并有助于循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際臨床實(shí)踐中得到更好的貫徹和施行。指南的出現(xiàn)最早可以追溯到60年前，但在最近的20余年發(fā)展迅速，目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)療實(shí)踐的一個(gè)重要組成部分。

早期的臨床實(shí)踐指南多建立在專家意見的基礎(chǔ)上，一般是由相關(guān)領(lǐng)域的專家開會(huì)進(jìn)行討論，將一次或者多次開會(huì)討論后達(dá)成的共識(shí)形成推薦意見，再由相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)或政府機(jī)構(gòu)發(fā)布，屬于非正式的共識(shí)性方法。20世紀(jì)90年代以前的指南多采取這種方法制定，其優(yōu)點(diǎn)為簡單、快速和經(jīng)濟(jì)，容易為臨床所使用。但這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據(jù)及制定的背景和方法介紹，因此，被稱為“全面主觀判斷”。這種指南存在著顯而易見的缺點(diǎn)，專家意見的可靠性不能得到充分保證，同時(shí)缺乏達(dá)成共識(shí)應(yīng)遵循的客觀標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)以及明確的方法和程序。另外，受到參與會(huì)議的專家的能力、專業(yè)特長、性格及組織和政治等因素的影響，這種指南的主觀性較強(qiáng)，而客觀性不足。讀者們難以判斷是否有足夠的科學(xué)依據(jù)支持或是因?qū)＜覀兊哪承┢姸雎粤讼嚓P(guān)的科學(xué)證據(jù)。因此，這種指南的質(zhì)量和可靠性較差。為了克服這種指南的不足，專家們采用正式的共識(shí)

性方法制定新的指南，就某一療法給專家組提供相關(guān)的研究證據(jù)的綜述文章及適應(yīng)證清單。在專家組開會(huì)時(shí)，專家們對(duì)每一個(gè)可能的適應(yīng)證進(jìn)行量化打分，并將小組集體打分情況與自己的實(shí)際打分相比較，討論分歧，然后再次重復(fù)打分，在會(huì)議討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改。最后的打分情況反映了專家組成員關(guān)于某種治療方法適應(yīng)證意見的一致程度。雖然這種制定方法在一定程度上提高了指南的客觀性，但其繁瑣的打分清單使得臨床醫(yī)生難以在實(shí)踐臨床過程中應(yīng)用指南。

目前，臨床實(shí)踐的指南多根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行制定，即將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來，根據(jù)對(duì)現(xiàn)存的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來確定推薦意見制定的指南。此種制定方法使得指南的推薦意見有了科學(xué)客觀的證據(jù)基礎(chǔ)，令人信服的同時(shí)又標(biāo)注了推薦意見的強(qiáng)度，便于讀者根據(jù)其證據(jù)強(qiáng)度決定是否遵循指南的推薦意見。根據(jù)指南的不同制定方法又分為全過程指南的制定方法和次生指南的制定方法。前者是收集證據(jù)并對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，隨之得出技術(shù)報(bào)告和綜述，在此基礎(chǔ)上提出臨床建議，即常見到的對(duì)證據(jù)和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)定級(jí)的指南。這種指南的制定過程繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一部指南從最初設(shè)計(jì)到最終定稿一般需要2年以上的時(shí)間。在糖尿病領(lǐng)域，屬于這種指南的有加拿大糖尿病指南、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所糖尿病指南、德國糖尿病指南、美國糖尿病聯(lián)合會(huì)治療建議等。次生指南則是主要參考既往制定過的循證醫(yī)學(xué)指南，綜合考慮這些指南的證據(jù)基礎(chǔ)和最新發(fā)表的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，然后經(jīng)過眾多的專家討論形成建議。這種指南的制定過程相對(duì)簡單，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）也極力推薦采用這種形式的指南。IDF的全球指南、IDF西太區(qū)2型糖尿病治療建議及中國的糖尿病指南均屬于這種指南。

2 2型糖尿病防治指南的簡介

在2005年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)的大會(huì)上，IDF頒布了全球2型糖尿病治療指南《IDF全球糖尿病指南》，該指南由英國著名糖尿病學(xué)者Philip Home擔(dān)任主席的IDF臨床指南工作組制定編寫。工作組認(rèn)為，糖尿病患者應(yīng)該獲得有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、費(fèi)效比良好的治療。但由于現(xiàn)行指南主要由經(jīng)濟(jì)相對(duì)富裕的國家制定，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，一些治療方案的實(shí)施受到限制。因此，工作組在制定指南時(shí)更多地考慮到經(jīng)濟(jì)和費(fèi)效比問題。該指南采用可“分級(jí)關(guān)護(hù)”的建議模式。①標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)：適用于大多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件良好的國家和地區(qū)，具備完善的診療條件和資金保證，能夠提供糖尿病及其并發(fā)癥診療保健所需的醫(yī)療資源，應(yīng)用最為合理有效的治療方案。②基本關(guān)護(hù)：適用于醫(yī)療條件有限的國家和地區(qū)，基本理念是保證診治效果的前提下，降低成本和提高效價(jià)比，目的是利用有限的資源，盡量取得標(biāo)準(zhǔn)關(guān)護(hù)水平的醫(yī)療效果，即所有糖尿病患者均應(yīng)得到的治療方案。③全面關(guān)護(hù)：適用于經(jīng)濟(jì)條件較好的的國家和地區(qū)，為糖尿病患者提供最佳的治療方案，然而這種治療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)較少。不同國家和地區(qū)在制定自己的指南時(shí)可根據(jù)本地的具體情況來推薦不同的關(guān)護(hù)等級(jí)。2012年，IDF發(fā)表了最新的全球2型糖尿病指南。該指南是在2005年2型糖尿病指南的基礎(chǔ)上修訂而成，指南共討論了17部分的內(nèi)容，其中分級(jí)推薦仍是該指南在全球范圍內(nèi)推廣的最大特點(diǎn)。

美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南實(shí)際上是《臨床實(shí)踐建議》，以往是每年1月在《糖尿病治療》(Diabetes Care)出版一期副刊單行本，包含33～36個(gè)專題，從2005年起則改為11～16個(gè)專題，將每年的有關(guān)建議在副刊僅就以前沒有的部分進(jìn)行增加。并將原來的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》專題，改為《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施綱要》。另外，在該雜志上每年均有對(duì)某一方面的建議結(jié)合有關(guān)最新的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)全面更新的綜述。ADA指南是目前世界上最具有權(quán)威性的糖尿病指南之一，基本上涵蓋了糖尿病防治領(lǐng)域中的方方面面，篇幅較長，從糖尿病分類、診斷、特殊類型糖尿病、不同年齡糖尿病、預(yù)防、治療、特殊情況下糖尿病的處理、不同糖尿病慢性并發(fā)癥及并行癥的防治、糖尿病心理異常、糖尿病就業(yè)、旅游等方面進(jìn)行介紹。按不同層次、不同循證可信度進(jìn)行描述，讓讀者自己決定取舍。該指南的突出特點(diǎn)是其所涉及有關(guān)內(nèi)容全面，專業(yè)程度較深，更新及時(shí)，參考文獻(xiàn)豐富，比較適合糖尿病專業(yè)臨床和基礎(chǔ)研究人員參考。當(dāng)前我國大多數(shù)高層次的糖尿病專業(yè)工作者均參考該指南。除ADA指南之外，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國

內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AACE/ACE)也聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實(shí)踐指南。這一指南是在2011年AACE/ ACE指南基礎(chǔ)上更新完成的。新指南圍繞糖尿病的診斷、治療、隨訪與患者教育等多方面進(jìn)行了闡述，并對(duì)高血壓、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素的控制提出了新的推薦建議；也首次將控制肥胖、糖尿病前期和心血管危險(xiǎn)因素加入指南。

2015年12月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布該組織最新版的2型糖尿病指南，對(duì)2009版的指南進(jìn)行更新，共包括六大要點(diǎn)。更新的內(nèi)容主要包括調(diào)整建議、個(gè)體化治療以及重新評(píng)估患者需求。指南強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病成年患者結(jié)構(gòu)化教育和（或）患者家庭成員或護(hù)理人員幫助患者建立糖尿病自我管理的知識(shí)和技能的重要性。明確降糖藥物治療的順序以及進(jìn)一步添加藥物的時(shí)機(jī)，以期達(dá)到和維持目標(biāo)血糖水平。指南的一個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)是提供一個(gè)算法，幫助臨床醫(yī)生作出藥物治療決定。

2003年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在中國糖尿病雜志名譽(yù)主編，時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員錢榮立教授的領(lǐng)導(dǎo)下制定了第1版《中國2型糖尿病防治指南》。該指南的出臺(tái)結(jié)束了像中國這樣的“糖尿病大國” 依靠國際上的指南來指導(dǎo)中國糖尿病防治的歷史，并為中國的糖尿病防治提供了臨床證據(jù)。限于當(dāng)時(shí)中國糖尿病臨床研究基礎(chǔ)仍較薄弱，2003版指南所依據(jù)的臨床證據(jù)主要來自于非中國人群。指南從體例上更接近教科書，并借鑒了國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋地區(qū)糖尿病指南“2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療”和國際上其他糖尿病指南中的部分內(nèi)容。2007年、2010年和2013年對(duì)指南進(jìn)行修訂時(shí)更注重系統(tǒng)收集在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)，并使指南的體例更符合臨床指南要求，即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南主體并輔以對(duì)證據(jù)的概括性總結(jié)。2013年《中國糖尿病防治指南》主要循證來源是國內(nèi)及國外研究成果以及符合我國國情的臨床實(shí)踐，從糖尿病流行趨勢、危害性，糖尿病診斷、發(fā)病機(jī)制及自然病程、治療，特護(hù)情況下糖尿病管理，糖尿病急、慢性并發(fā)癥和并行癥防治，糖尿病心理障礙及治療，戒煙，以及糖尿病患者旅游、婚姻、駕駛、就學(xué)和就業(yè)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的描述。其突出特點(diǎn)是從基礎(chǔ)到臨床方面系統(tǒng)地介紹了糖尿病防治知識(shí)。并結(jié)合表格、流程圖等方式，使之更加通俗易懂。雖然整體篇幅不大，但指導(dǎo)性很強(qiáng)，可以說是一本較為實(shí)用的手冊，廣泛適用于各個(gè)層次的醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

除了上文提到的具有較大影響力的IDF、ADA、AACE/ACE、NICE和中國的2型糖尿病指南之外，與我國種族相似、地域相近的鄰國新加坡，其糖尿病的臨床特點(diǎn)也與我國相似，新加坡第1版糖尿病衛(wèi)生部臨床實(shí)踐指南于1999年出版。指南由新加坡內(nèi)分泌學(xué)專家、家庭醫(yī)生、初級(jí)保健專家、眼科醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者和病人代表組成的委員會(huì)所制定。第2版糖尿病指南在2014年出版，試圖利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并考慮新加坡的實(shí)際情況，進(jìn)一步解決關(guān)于糖尿病的診治難題。主要目的是幫助醫(yī)生制定合理的臨床決策，對(duì)糖尿病提供最新的診斷信息、分類、治療、預(yù)后及隨訪。另外，針對(duì)中國的現(xiàn)狀，在最后也將中國2型糖尿病防治指南（基層版）作以簡單比較。

3 2型糖尿病的篩查

3.1 2型糖尿病的篩查策略 盡管目前缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明在普通人群中篩查糖尿病的益處，但2型糖尿病患者在出現(xiàn)臨床癥狀以前大都有較長時(shí)間的臨床前期階段，而一經(jīng)診斷為糖尿病，部分患者已合并了糖尿病慢性并發(fā)癥。因此，IDF指南推薦，是否需要建立糖尿病的篩查要結(jié)合本地區(qū)的流行病學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生資源、人口規(guī)模及經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度綜合考慮。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)是否建立糖尿病篩查項(xiàng)目作出決策。此決策需綜合考慮該地區(qū)糖尿病的患病率及篩查、診治糖尿病患者的醫(yī)療資源。并建議應(yīng)用高危量表來篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群，如FINDRISK評(píng)分和在高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行血糖監(jiān)測。ADA認(rèn)為無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亞裔美國人≥23 kg/m2）并有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮立即開始檢測評(píng)估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)所有病人，尤其是對(duì)于超重或肥胖者，應(yīng)從45歲開始篩查。如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次是合理的。可使用糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖篩查糖尿病前期。對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)該評(píng)估并治療其他心血管疾

病（CVD）危險(xiǎn)因素。AACE/ACE指南也建議從45歲開始篩查糖尿病。我國的糖尿病指南同樣強(qiáng)調(diào)對(duì)于糖尿病的早期篩查，并詳細(xì)介紹了高危人群的危險(xiǎn)因素和篩查策略。由于我國人口眾多，在所有人群中進(jìn)行血糖監(jiān)測以篩查糖尿病顯然不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性檢查，糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，在成年人（≥18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，屬于糖尿病的高危人群：①年齡≥40歲；②有糖調(diào)節(jié)受損史；③超重(BMI≥24 kg/m2)或者肥胖(BMI≥28 kg/m2)和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④靜坐的生活方式；⑤一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；⑥有巨大兒(出生體重≥4 kg)生產(chǎn)史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；⑦高血壓[收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg]或正在接受降壓治療；⑧血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L及甘油三酯≥2.22 mmol/L]或正在接受調(diào)脂治療；⑨動(dòng)脈粥樣硬化性慢性腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

3.2 2型糖尿病前期的干預(yù) 幾大指南都強(qiáng)調(diào)在糖尿病前期進(jìn)行有效干預(yù)，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。生活方式改變、適度減肥(5%～10%的體重)和中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(30 min/d)是空腹血糖受損（IFG）/葡萄糖耐量異常者（IGT）的選擇。以ADA指南為例，對(duì)于IFG、IGT或 HbA1c在5.7%～6.4%之間的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）增加到≥150 min/周。定期隨訪咨詢非常重要。基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些支持計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。對(duì)于IGT、IFG或HbA1c在5.7%～6.4%之間，特別是那些BMI＞35 kg/m2、年齡＜60歲和有妊娠期糖尿病史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病。建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行監(jiān)測以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。中國糖尿病指南中不推薦藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病。而新加坡糖尿病指南則建議高風(fēng)險(xiǎn)人群與IFG/IGT的年齡＜60歲和BMI≥35 kg/m2的人群，可以考慮二甲雙胍預(yù)防治療。

4 2型糖尿病的診斷

關(guān)于糖尿病的診斷，我國指南仍采用世界衛(wèi)生組織（1999年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。隨機(jī)血糖是指任意時(shí)間的血糖值。典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。②FPG≥7.0 mmol/L，空腹?fàn)顟B(tài)定義為≥8 h無熱量攝入。③OGTT時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。而最新版的IDF，ADF、NICE、AACE/ACE均建議使用將HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，即HbA1c≥6.5%。但鑒于我國HbA1c的檢測尚不普遍，并且檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制不能達(dá)到相關(guān)要求，我國糖尿病指南仍不推薦使用HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于部分采用標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c檢測方法并具有良好的質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以參考HbA1c進(jìn)行糖尿病的診斷。另外，IDF也提到若在醫(yī)療資源匱乏的情況下，只針對(duì)高危人群行糖尿病篩查，在典型臨床表現(xiàn)的前提下尿糖陽性，也可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。新加坡的糖尿病指南也不建議使用HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

5 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)和日常管理

血糖控制對(duì)于2型糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥非常重要，雖然HbA1c不是我國指南中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但鑒于HbA1c的特點(diǎn)，其仍然被我國指南認(rèn)為是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。目前沒有充分的證據(jù)證明，HbA1c＜7%的嚴(yán)格血糖管理比HbA1c=7%的管理對(duì)患者更有益處。因此，IDF指南將目標(biāo)HbA1c制定為7%。在安全和方便的前提下，可以要求更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)。若患者合并其他疾病或曾經(jīng)歷過嚴(yán)重低血糖事件，建議放寬HbA1c目標(biāo)。ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)至少檢測2次HbAlc。對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年應(yīng)檢測4次HbAlc。對(duì)多數(shù)非妊娠成人，合理的HbAlc控制目標(biāo)是＜7%。對(duì)于糖尿病病程較短、僅采用生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者以及預(yù)期壽命較長或無明顯心血管疾病的患者，在治療過程中如無明顯低血糖反應(yīng)，建議更嚴(yán)格

的HbAlc目標(biāo)（如＜6.5%）。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)疾病以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)的病程較長的糖尿病患者，應(yīng)給予適當(dāng)寬松的HbAlc目標(biāo)（如＜8%）。各大指南在HbA1c的控制目標(biāo)基本相同。

使用自我血糖監(jiān)測（S M B G），對(duì)于降低HbA1c、發(fā)現(xiàn)低血糖以及持續(xù)的血糖教育與自我管理至關(guān)重要。既往針對(duì)使用胰島素的糖尿病患者的大型臨床試驗(yàn)顯示，SMBG有益于減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。但在2型糖尿病中，非胰島素治療的患者使用SMBG的益處仍不明確。中國糖尿病指南認(rèn)為，SMBG適合所有糖尿病患者，但I(xiàn)DF推薦使用胰島素治療的患者建議長期進(jìn)行SMBG，而患者單獨(dú)使用飲食控制或口服降糖藥治療時(shí)，不推薦常規(guī)使用SMBG。同時(shí)IDF也在最優(yōu)推薦中提到無論2型糖尿病患者的治療方案如何，SMBG應(yīng)作為全面、持續(xù)的血糖教育及治療項(xiàng)目中的一部分。對(duì)于胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和（或）患者自我管理。采用每日多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行SMBG，至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛操作）檢測。NICE指南認(rèn)為只有在下列情況下，才常規(guī)應(yīng)用SMBG：①使用胰島素；②低血糖發(fā)作；③口服降糖藥可能增加其在開車或是操作機(jī)器時(shí)出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)；④妊娠或計(jì)劃妊娠的患者。口服或靜脈使用類固醇激素，確診低血糖時(shí)也可進(jìn)行短期SMBG。另外，在使用SMBG的患者，應(yīng)該定期評(píng)估其能力、檢測頻率、對(duì)不同血糖的處理、對(duì)于生活的影響、持續(xù)受益和設(shè)備的穩(wěn)定性。

另外，針對(duì)糖尿病患者的特點(diǎn)，ADA建議糖尿病患者應(yīng)和普通人群一樣常規(guī)接種疫苗。年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗23(PPSV23)。年齡≥65歲的患者，以前沒有接種，應(yīng)該接種肺炎球菌結(jié)合疫苗13(PCV13)，初次接種后6～12個(gè)月再接種PPSV23。年齡≥65歲的患者，如果以前接種過PPSV23，應(yīng)該在≥12個(gè)月后接種PCV13。19～59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

6 2型糖尿病的降糖治療

6.1 2型糖尿病的降糖策略 在降糖治療方面各種指南原則上基本一致，均建議首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，當(dāng)生活方式干預(yù)無法控制血糖在目標(biāo)水平時(shí)，需要啟動(dòng)口服降糖藥治療，同時(shí)還需進(jìn)行生活方式干預(yù)。除了存在腎功能損害或者其他禁忌證，二甲雙胍是2型糖尿病患者的第一線用藥。若二甲雙胍不宜使用時(shí)，其他的替代方案包括磺脲類藥物（或格列奈類藥物）或者α糖苷酶抑制劑。當(dāng)血糖未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)，加用磺脲類藥物，其他替代方案包括二甲雙胍、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物或速效胰島素類似物。當(dāng)血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素或者預(yù)混胰島素）或加用第三種口服藥物[α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類藥物或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1)類似物]。當(dāng)口服降糖藥物失效時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療。在使用胰島素治療的同時(shí)可以繼續(xù)使用二甲雙胍。其他口服降糖藥也可與胰島素聯(lián)用。但我國指南中提到，若采用預(yù)混胰島素和多次胰島素治療時(shí)，應(yīng)停用胰島素促分泌劑。ADA指南推薦降糖藥物的選擇應(yīng)以病人為中心的方案。考慮的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在的副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿。如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和（或）血糖或HbAlc水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持HbAlc目標(biāo)，加第二種口服藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。NICE提到，當(dāng)使用二甲雙胍時(shí)，應(yīng)緩慢加量以減少胃腸道反應(yīng)，或使用緩釋劑型。二甲雙胍在腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 mL/（min?1.73 m2）不能使用，GFR＜45 mL/（min?1.73 m2）或存在腎功能急劇惡化時(shí)謹(jǐn)慎使用，若不耐受，則使用DDP-4抑制劑、吡格列酮或磺脲類。但是，作為二線用藥的吡格列

酮，具有導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生率上升的風(fēng)險(xiǎn)。若存在心衰病史、肝功能損傷、膀胱癌、酮癥酸中毒、肉眼血尿時(shí)禁忌使用吡格列酮。NICE指南將瑞格列奈作為一線治療中二甲雙胍的替代藥。但是很多學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用瑞格列奈將極大增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NICE指南中沒有提及α糖苷酶抑制劑。AACE/ACE則推薦根據(jù)不同病情選擇藥物，若初始HbA1c＜7.5%時(shí)，起始用藥可選擇二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT2）抑制劑或α糖苷酶抑制劑單藥治療；若初始HbA1c＞7.5%時(shí)，可采用聯(lián)合治療，推薦二甲雙胍聯(lián)合另一種藥物。優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小和不增加體重的降糖藥，如GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑。磺脲類和格列奈類因低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅作為排在最后的選擇。一些在我國很少應(yīng)用但已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的藥物，如考來維侖和溴隱亭，也被AACE/ACE納入聯(lián)合治療的備選藥物。在血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）時(shí)可考慮胰島素作為藥物之一，或在兩藥或三藥聯(lián)合治療方案中合用，也可作為HbA1c≥9.0%患者的起始治療。

6.2 減胃手術(shù) ADA認(rèn)為BMI＞35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。已經(jīng)接受減重手術(shù)的2型糖尿病患者需要長期生活方式支持與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。盡管小型研究表明，BMI在30～35 kg/m2的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據(jù)推薦對(duì)BMI＜35 kg/m2的患者進(jìn)行手術(shù)。AACE/ACE建議合并嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥或BMI＞35 kg/m2的2型糖尿病患者應(yīng)考慮減重手術(shù)，并發(fā)癥包括代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎等。2011年我國糖尿病協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)就減重手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，適應(yīng)證為18～60歲之間、一般狀況較好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病（HbA1c＞7%)，并符合以下條件的2型糖尿病患者，考慮手術(shù)治療。可選適應(yīng)證：BMI≥32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病患者。慎選適應(yīng)證：BMI 28～32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎重選擇。

7 2型糖尿病患者心腦血管疾病的防治

7.1 2型糖尿病患者的降壓治療 2型糖尿病如合并高血壓病，可導(dǎo)致許多不良臨床后果，如心血管事件、腎臟及眼底損害等。我國糖尿病指南認(rèn)為，若糖尿病患者的血壓＞120/80 mm Hg時(shí)，即應(yīng)該開始生活方式干預(yù)以降低血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)生，生活方式干預(yù)主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙、限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。血壓達(dá)到140/80 mm Hg者可以考慮服用降壓藥物，若收縮壓達(dá)到160 mm Hg時(shí)必須啟動(dòng)降壓治療。與之略有不同，IDF推薦，若患者血壓持續(xù)在130/80 mm Hg以上時(shí)，需考慮降壓治療。ADA、新加坡指南與中國指南降壓藥物的起始標(biāo)準(zhǔn)相同。NICE建議，如果生活方式干預(yù)不能使血壓降到140/80 mm Hg，則應(yīng)該增加降壓藥物，若伴有腎、眼、心血管并發(fā)癥時(shí)，藥物干預(yù)的起始血壓為130/80 mm Hg。

中國指南建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140 mm Hg、舒張壓＜80 mm Hg。部分患者（如年輕無并發(fā)癥）在未明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下可將收縮壓控制為＜130 mm Hg，以求更好的遠(yuǎn)期結(jié)果。IDF和AACE/ACE推薦2型糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)為≤130/80 mm Hg。若患者有明顯的體位性低血壓發(fā)生，可適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)。對(duì)一些患者可考慮進(jìn)一步強(qiáng)化降壓，如120/80 mm Hg。ADA 標(biāo)準(zhǔn)則建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140 mm Hg、舒張壓＜90 mm Hg。在2014年ADA標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140/80 mm Hg。這一較低的舒張壓目標(biāo)主要基于高血壓更佳治療（HOT）研究，盡管HOT研究認(rèn)為，糖尿病合并高血壓患者舒張壓≤80 mm Hg時(shí)具有顯著的心血管獲益，其實(shí)際舒張壓水平及平均血壓值也并未達(dá)到2014年ADA標(biāo)準(zhǔn)所建議的降壓目標(biāo)。結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及薈萃分析結(jié)果，2015年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓控制標(biāo)準(zhǔn)作了新的更正，指出較低的血壓控制水平可能更適合于較年輕或伴慢性腎臟病尿白蛋白排泄率增高的患者。NICE指南關(guān)于血壓的控制目標(biāo)與我國指南相似。

在具體藥物選擇方面，中國、IDF、ADA、NICE等標(biāo)準(zhǔn)均建議應(yīng)以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)為主，通常可能需要與鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。藥物選擇應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性等因素，如應(yīng)用ACEI、ARB類藥物及利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血肌酐及血鉀水平。IDF建議謹(jǐn)慎聯(lián)用噻嗪類藥物和β受體阻滯劑。

7.2 2型糖尿病患者的降脂治療 降脂治療是防止2型糖尿病患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的重要因素。對(duì)于血脂控制的具體目標(biāo)，中國指南建議在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平作為首要目標(biāo)，并針對(duì)不同人群設(shè)定具體的LDL-C達(dá)標(biāo)數(shù)值：對(duì)于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值＜1.8 mmol/L；對(duì)于無心血管疾病的糖尿病患者并發(fā)一項(xiàng)或多項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素者，LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜2.6 mmol/L。其他降脂目標(biāo)為：甘油三酯＜1.7 mmol/L，男性HDL-C＞1.3 mmol/L，女性HDL-C＞1.0 mmol/L。IDF推薦降脂目標(biāo)為：LDL-C＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，HDL-C＞1.0 mmol/L。ADA標(biāo)準(zhǔn)取消了對(duì)于降脂目標(biāo)的具體要求，指出降脂類藥物的使用應(yīng)基于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估而非LDL-C的檢測結(jié)果。AACE/ACE指南則依然沿用根據(jù)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層并制定個(gè)體化的血脂控制目標(biāo)，將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，控制目標(biāo)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與中國指南基本一致。新加坡的指南中，2型糖尿病患者LDL-C＞2.6 mmol/L時(shí)，應(yīng)接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和藥物治療。有明顯心血管或慢性腎臟疾病的糖尿病患者，不應(yīng)該依賴血液透析，應(yīng)該利用膳食和藥物手段保持LDL-C＜2.1 mmol/L。

與中國指南推薦的基于LDL-C水平的用藥原則不同，ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦幾乎所有糖尿病患者均應(yīng)使用他汀類藥物，針對(duì)不同的危險(xiǎn)分層引入了他汀強(qiáng)度治療的概念，并將糖尿病患者按年齡分為3類。①年齡＜40歲者，如無除糖尿病外的心血管危險(xiǎn)因素?zé)o需使用他汀類藥物；如存在額外的心血管危險(xiǎn)因素（如基線LDL-C水平≥2.6 mmol/L、高血壓、吸煙、超重/肥胖）應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療；如存在明確的心血管疾病（既往發(fā)生過心血管事件或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。②年齡為40～75歲者，如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療；如存在心血管危險(xiǎn)因素或明確的心血管疾病應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。③年齡＞75歲者如無額外心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療；如存在心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療；如存在明確的心血管疾病應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。中國指南與ADA標(biāo)準(zhǔn)均提出2型糖尿病患者對(duì)他汀類藥物無法耐受或?yàn)榱诉_(dá)到HDL-C及甘油三酯的目標(biāo)，可考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物。但對(duì)存在心血管疾病高危險(xiǎn)性的2型糖尿病患者，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用其他調(diào)脂藥物不能夠進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，中國指南與ADA標(biāo)準(zhǔn)均不推薦聯(lián)合治療。對(duì)妊娠期女性禁用他汀類藥物治療。另外，我國指南中提到，若甘油三酯＞11.0 mmol/L，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用貝特類降低甘油三酯的藥物。而IDF則認(rèn)為，當(dāng)甘油三酯＞2.3 mmol/L時(shí)，尤其是合并有視網(wǎng)膜病變時(shí)，開始使用貝特類藥物。并且當(dāng)超敏C反應(yīng)蛋白＞2 mg/L時(shí)，應(yīng)該采取更積極的他汀類藥物治療。

7.3 2型糖尿病患者的抗血小板治療 對(duì)于抗血小板治療，IDF推薦既往患有心血管疾病的患者應(yīng)該在排除禁忌的前提下聯(lián)合進(jìn)行生活方式改變和（或）口服小劑量阿司匹林（或氯吡格雷）。不常規(guī)推薦在既往未患有心血管疾病的高危患者中使用抗血小板藥物。ADA標(biāo)準(zhǔn)與中國指南對(duì)糖尿病患者抗血小板治療相似的共同建議：2型糖尿病患者處于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，一級(jí)預(yù)防考慮用阿司匹林治療；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防治療；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性＜50歲或女性＜60歲，且無主要其他危險(xiǎn)因素者）不建議阿司匹林用于心血管疾病的預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诓涣挤磻?yīng)可能抵消了其潛在的益處。NICE則提出對(duì)于沒有心血管疾病的2型糖尿病患者，不給于阿司匹林和氯吡格雷。AACE/ACE則認(rèn)為，對(duì)于已經(jīng)確診冠心病者，均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；未確診冠心病，但合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，亦應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的一級(jí)預(yù)防。

8 2型糖尿病慢性并發(fā)癥

8.1 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變 對(duì)糖尿病患者視

網(wǎng)膜病變的眼部篩查內(nèi)容及隨訪周期，各大指南相似，僅在需緊急處理的眼科并發(fā)癥指征略有不同，IDF建議發(fā)生以下情況時(shí)需轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)師：突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；新生血管活躍、虹膜紅變或玻璃體積血需在1周內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科；視力減退或其他視網(wǎng)膜疾病需在1～2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)診眼科。而我國指南對(duì)于轉(zhuǎn)診指征除了失明或視網(wǎng)膜脫離外，伴有任何程度的黃斑水腫、重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），均應(yīng)轉(zhuǎn)至眼科治療，與ADA指南相同。NICE認(rèn)為，若出現(xiàn)突然失明、視網(wǎng)膜或眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、虹膜發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至眼科治療。除此之外，ADA指南認(rèn)為，高危PDR、臨床明顯的黃斑水腫和部分嚴(yán)重NPDR患者，進(jìn)行激光光凝治療可以降低失明的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病黃斑水腫是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的指征。由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是阿司匹林治療的禁忌證。AACE/ACE提到，有證據(jù)表明，某些藥物可能在糖尿病性視網(wǎng)膜病變有特定的效果，包括ACEI、ARB、非諾貝特降脂劑。而我國只提及非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，未提及ACEI、ARB。

8.2 2型糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，尤以后者為甚。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和靈敏準(zhǔn)確的檢測方法，其患病率存在較大差異，我國指南中表明其患病率為10%～96%，AACE/ACE則認(rèn)為是5%～100%。各大指南都建議根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)及時(shí)確診糖尿病神經(jīng)病變，以ADA為例，ADA建議所有2型糖尿病確診時(shí)和確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），使用簡單的臨床檢查手段（如10 g尼龍絲）進(jìn)行篩查，以后至少每年篩查一次。在晚期疾病患者應(yīng)該考慮篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征（體位性血壓變化測定、心率變異性）。嚴(yán)格控制血糖是唯一有確切療效的預(yù)防或延緩2型糖尿病患者DPN和CAN的策略，并可延緩某些糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。

8.3 2型糖尿病腎病 糖尿病腎病是慢性腎臟病最常見的原因之一。2型糖尿病患者中慢性腎臟病的患病率大約在25%～50%。IDF指南推薦每年需檢查尿常規(guī)看有無蛋白尿，測血肌酐并計(jì)算GFR。推薦晨尿檢查尿白蛋白與肌酐比值（ACR）。若ACR升高，推薦患者在4個(gè)月內(nèi)隨訪。如3次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時(shí)，可診斷為微量白蛋白尿。我國指南中則將這一隨訪周期定為3個(gè)月。ADA認(rèn)為所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該至少每年定量評(píng)估尿白蛋白[如ACR、微量白蛋白肌酐比值（UACR）]和估算腎小球?yàn)V過率。糖尿病患者如果血壓和UACR正常（＜30 mg/g），不建議應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎病的一級(jí)預(yù)防。除妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB治療中度升高（30～299 mg/d）或尿白蛋白排泄率≥300 mg/d的患者。應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化。對(duì)于糖尿病腎病患者，不建議減少蛋白質(zhì)攝入低于建議攝入量[0.8 g/(kg?d)]，因?yàn)檫@并不能改變血糖控制、心血管危險(xiǎn)因素控制或 GFR下降的過程。

8.4 2型糖尿病足病 糖尿病足病容易識(shí)別和預(yù)防，但治療相對(duì)較難。IDF指南推薦2型糖尿病患者每年定期檢查有無以下糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素：①詢問過去有無足部潰瘍或截肢病史；②有無足部畸形；③周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)；④足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，必要時(shí)超聲檢查有無血管閉塞。根據(jù)上述4個(gè)危險(xiǎn)因素，將患者分為：低風(fēng)險(xiǎn)患者，無上述危險(xiǎn)因素；有風(fēng)險(xiǎn)患者，有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；高風(fēng)險(xiǎn)患者，＞2項(xiàng)危險(xiǎn)因素。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，提供足部護(hù)理的教育，與患者溝通足部護(hù)理的重要性；對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)患者，定期由足部專業(yè)護(hù)理人員至少半年檢查1次；高風(fēng)險(xiǎn)患者，定期由足部專業(yè)護(hù)理人員至少3～6個(gè)月檢查1次。ADA建議對(duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診和評(píng)估足動(dòng)脈搏動(dòng)。對(duì)足部感覺缺失、足部畸形和潰瘍的患者，應(yīng)在每次就診時(shí)進(jìn)行足部檢查。對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育。對(duì)于足潰瘍及高危足患者（如透析患者、Charcot足、有足潰瘍或截肢病史者），推薦多學(xué)科管理。對(duì)吸煙、畸形或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診至足病專家進(jìn)行持續(xù)性預(yù)防治療和終身監(jiān)護(hù)。首次篩查外周動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)該包括跛行病史并評(píng)估足動(dòng)脈搏動(dòng)。

9 老年2型糖尿病患者的管理

對(duì)于＞70歲的老年糖尿病患者，IDF指南特別提出了以下幾點(diǎn)：①HbA1c在老年人的目標(biāo)為7.0%～7.5%，若合并有其他疾病可進(jìn)一步放寬； ②為防止低血糖發(fā)生，避免FPG＜6 mmol/L；③針對(duì)以下幾方面對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估，基本生活自理及行走情況、記憶情況、營養(yǎng)評(píng)估、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；④基礎(chǔ)胰島素在防止低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面較預(yù)混胰島素更佳；⑤70～80歲患者的血壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，＞80歲患者＜150/90 mm Hg。

我國糖尿病指南中提到：①根據(jù)患者情況確定個(gè)體血糖控制目標(biāo)，HbA1c控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬；②生活方式干預(yù)仍然是重要的治療手段，部分老年患者可以在生活方式干預(yù)中獲得相對(duì)滿意的血糖控制；③老年患者可能罹患多種疾病，服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用，以及肝腎功能減退所導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率增加；④在進(jìn)行降糖治療過程中，注意血脂、血壓、凝血機(jī)制等異常。ADA提出對(duì)于身體良好、無認(rèn)知障礙、預(yù)期壽命較長的患者，應(yīng)該制定與年輕成人糖尿病患者相同的治療目標(biāo)。對(duì)一些老年糖尿病患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，制定個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者都應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的高血糖。考慮患者獲益時(shí)間表及具體患者，老年患者的其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該予以治療。對(duì)于所有老年患者都應(yīng)該治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命不少于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許有益。老年患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該個(gè)體化，但應(yīng)該特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應(yīng)該考慮優(yōu)先進(jìn)行抑郁癥的篩查和治療。

10 中國2型糖尿病防治指南（基層版）

中國2型糖尿病防治指南（基層版）是我國首部糖尿病防治的基層指南，適用范圍為二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院，分為十節(jié)：①高血糖的檢出；②糖尿病診斷與分型；③初次診斷糖尿病的簡要處理方案(初診時(shí)的病史和檢查、制定最初需要達(dá)到的血糖控制目標(biāo)、隨診、飲食計(jì)劃的制定、運(yùn)動(dòng)治療)；④糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療(綜合控制目標(biāo)，高血糖治療路徑，降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑)；⑤糖尿病的慢性并發(fā)癥；⑥糖尿病昏迷；⑦老年糖尿病；⑧糖尿病的管理(建立糖尿病檔案、標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案、自我監(jiān)測)；⑨糖尿病的預(yù)防；⑩糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)診目的、指征和流程)。另外，指南中還包含28項(xiàng)基層醫(yī)生應(yīng)該掌握的糖尿病治療及隨訪過程中的具體問題和注意事項(xiàng)，如指血血糖的檢測方法、尿糖的檢測方法、OGTT方法等。其特點(diǎn)體現(xiàn)在結(jié)合現(xiàn)有診治條件，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，以診療流程為主線，簡明扼要、通俗易懂，方便基層醫(yī)生學(xué)習(xí)使用，使基層醫(yī)生在實(shí)際工作中有證可循。與全國2型糖尿病指南相比，在高血糖的篩查、管理以及糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診等方面介紹更為詳細(xì)。

基層版指南將高血糖的檢出列為第一章，意在強(qiáng)調(diào)糖尿病的早期篩查在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要性。由于高血糖帶來的微血管和大血管并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者繼發(fā)心血管疾病、卒中、失明、腎功能衰竭和截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的健康和生命，給個(gè)人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是對(duì)于高危人群的早期發(fā)現(xiàn)，基層版指南將高危人群定義為有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡＞45歲、超重或肥胖、2型糖尿病患者的一級(jí)親屬、高危種族、有巨大兒生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療、血脂異常或正在接受調(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。值得注意的是，2013版的全國2型糖尿病指南將高危人群的年齡設(shè)置為＞40歲。社區(qū)基層醫(yī)生在認(rèn)識(shí)到血糖早期篩查的重要性后，選擇篩查方法也同樣重要。在現(xiàn)有的常規(guī)體檢中，我們大多只看到空腹血糖檢測這一項(xiàng)，然而，單純空腹血糖正常并不意味著遠(yuǎn)離了糖尿病的威脅。與西方人相比，華裔人胰島β細(xì)胞功能低于白種人，即進(jìn)餐后胰島素的分泌能力較差，而飲食習(xí)慣以碳水化合物為主，因此，中國人以餐后血糖增高為糖代謝紊亂的最早表現(xiàn)。我國＞70%的糖尿病前期人群空腹血糖正常，而餐后血糖升高明顯。因此，不能僅憑空腹血糖診斷糖尿病。

除了糖尿病的篩查，針對(duì)基層臨床機(jī)構(gòu)的實(shí)際臨床工作，指南中著重強(qiáng)調(diào)了糖尿病的管理，

特別是建立糖尿病檔案和標(biāo)準(zhǔn)隨訪，初診糖尿病患者要詳細(xì)詢問糖尿病病情，是否存在糖尿病并發(fā)癥和糖尿病家族史。對(duì)已經(jīng)診斷的糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進(jìn)行以下檢查：體格檢查包括身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查包括FPG、餐后血糖、HbAlc、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)和肝腎功能；特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若具備檢測條件，應(yīng)檢測尿微量白蛋白及HbAlc。不能滿足這些要求的單位應(yīng)定期介紹患者到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或與上級(jí)中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlC測定應(yīng)采用糖尿病并發(fā)癥預(yù)防研究(DCCT)曾使用過的標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行。并且，糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次肝腎功能、血脂、心電圖、眼底、足病和腎病檢查。

另外，為了確保患者安全和有效的治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，糖尿病患者應(yīng)適時(shí)地實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。當(dāng)出現(xiàn)下列情形時(shí)，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。①初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。②兒童和年輕人(年齡＜25歲)糖尿病患者。③妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。④糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖≥16.7 mmol/L伴或不伴有意識(shí)障礙(確診的糖尿病酮癥，疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。⑤反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖。⑥血糖、血壓和（或）血脂不達(dá)標(biāo)者：a.血糖(FPG、餐后2 h血糖或HbA1c)控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3～6個(gè)月后HbAlc＞8.0%者；b.血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個(gè)月后血壓＞130/80 mm Hg；c.血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后LDL-C＞2.6 mmoL/L。⑦糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足病或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。⑧糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足病)。⑨血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。⑩出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。

除了由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診之外，對(duì)于病情穩(wěn)定的糖尿病患者，也應(yīng)該由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。①初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。②糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。③糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估。④經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)者：血糖達(dá)標(biāo)，HbAlc＜7.0%、FPG＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜10.0 mmoL/L；血壓達(dá)標(biāo)，＜130/80 mmHg；血脂達(dá)標(biāo)，LDL-C＜2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。

目前，中國是全球的糖尿病大國。到2035年，中國糖尿病患病人數(shù)將達(dá)1.43億。相對(duì)而言，中國糖尿病事業(yè)起步較晚，積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，且各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)于指南的理解和遵從程度有限，故在2型糖尿病的診治規(guī)范方面仍有不足，不及歐美發(fā)達(dá)國家，但我們有理由相信，借助不斷發(fā)展的《中國2型糖尿病防治指南》，在以內(nèi)分泌科醫(yī)師為主的廣大醫(yī)療工作者的不懈努力下，一定能夠有效的預(yù)防和控制糖尿病及各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，為世界糖尿病防治事業(yè)貢獻(xiàn)中國力量。

R587.1

A

1672-7185（2016）11-0010-10

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.008

2016-01-12）