小兒創傷性血氣胸106例診療分析

閆仁河 占新慶 李可可（福建醫科大學附屬南平市第一醫院胸外科，福建 南平 353000）

?

小兒創傷性血氣胸106例診療分析

閆仁河 占新慶 李可可
（福建醫科大學附屬南平市第一醫院胸外科，福建 南平 353000）

【摘要】目的 探討小兒創傷性血氣胸的診斷與治療。方法 對我院2009年1月至2015年1月間收治的106例創傷性血氣胸患兒的診療進行回顧性分析。結果 101例治愈，治愈率95.3%。死亡5例，病死率4.7%，死亡例創傷嚴重評分（ISS）平均38.4。結論 ①提高對小兒創傷性血氣胸的認識；②胸腔閉式引流是很有效的治療方法，胸腔鏡輔助手術為確切、積極有效的治療方法；③重視合并傷，早期預防ARDS，可減少并發癥，降低病死率。

【關鍵詞】小兒胸部創傷；血氣胸；診斷和治療

20世紀90年代以來，隨著我國工業與交通運輸業的發展，創傷已經成為我國住院病因的首位，胸部創傷也日益增多，且重傷和多發傷是胸部創傷的重要特點，成為僅遲于顱腦損傷的重要死亡原因［1］。隨著社會的發展，人為傷害也時有發生，特別是小兒受到人為傷害更為嚴重。南平“3.23”惡性殺人案，震驚中外。在胸部創傷中，小兒胸部創傷逐漸增多，其中以血氣胸最為嚴重，由于小兒的自身特點，一旦發生，病情兇險。現對我院2009年1月至2015年1月期間收治的106例小兒創傷性血氣胸患兒的診療進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與治療

1.1 一般資料：106例小兒血氣胸患者中，男孩78例，女孩28例。其中0～3歲，6例；3～6歲，12例；6～14歲，88例。受傷原因中，車禍傷62例；利器傷16例；擠壓傷5例，高墜落傷23例。利器傷均為開放性損傷，其中心臟刺傷2例，肋間血管5例，肺靜脈損傷1例，肺動脈損傷1例，胸廓內動靜脈損傷1例，胸腹部聯合傷3例，單純肺裂傷3例。100例為閉合性損傷，其中氣管、支氣管斷裂2例，張力性氣胸12例，多處骨折87例，膈肌破例5例。合并癥：ARDS15例，顱腦損傷7例，多根肋骨骨折87例，腎挫傷9例，脾破裂3例，肝破裂2例。

1.2 臨床表現：胸腔內出血稱為血胸（hemothorax），與氣體同時存在稱為血氣胸（hemopneumothorax）。胸腔積血主要來源于心臟、胸腔內大血管及其分支，胸壁、肺組織、膈肌、心包血管出血。血胸推移縱隔，使健側肺也受到壓迫，并影響腔靜脈回流。當胸腔內迅速聚集大量血液，超過肺、心包、膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸（coagulating hemothorax）。凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓的運動，損害呼吸功能。血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最終導致膿血胸（pyohemothorax）。根據出血及漏氣的多少及速度，其臨床表現不一。患兒一般會出現不同程度的面色蒼白、脈搏細速、血壓下降和末梢血管充盈不良的表現。并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側偏移、傷側叩診濁音和呼吸音減弱的表現。如出血緩慢漏氣少，則病情發展慢。如果肺破損嚴重或氣管支氣管斷裂，可出現張力性氣胸或血氣胸。如較早出現煩躁不安、呼吸急促、心率加快、面色蒼白，很快出現精神萎靡、嗜睡，很可能是休克加劇的表現。

1.3 診斷：小兒創傷性血氣胸診斷一般包括明顯的外傷病史（家屬可代訴）。患兒一般會出現不同程度的面色蒼白、脈搏細速、血壓下降和末梢血管充盈不良的表現。并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側偏移、傷側叩診濁音和呼吸音減弱的表現。聽診患側肺部呼吸音減弱或消失，檢查以胸部CT為主，避免漏診。

2 治 療

少量血氣胸給予動態觀察，未行特殊處理。中等量以上血氣胸行細管胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流術。嚴重的血氣胸需及早開胸手術治療。目前一般選擇胸腔鏡輔助下手術，可縮小手術切口，減少手術創傷，利于胸腔內全面探查，但胸腔鏡需選擇5 mm鏡頭。106例患兒中其中有肺葉修補術25例，肺葉切除術1例，肺部分切除術3例，氣管及支氣管成形術2例，心臟修補術2例，肺動脈修補術1例，肺靜脈修補術1例，肋間動脈結扎止血術12例，胸廓內動靜脈結扎止血術2例。同期開顱手術3例，剖腹手術7例，氣管切開術5例。

3 討 論

小兒肋骨以骨膠質為主，故嚴重的多發性、完全性骨折少見。小兒呼吸道狹窄，黏膜血管豐富，肺組織嬌嫩，傷口滲出多，而排痰功能差，容易引起氣管和肺內分泌物滯留，而導致呼吸困難和呼吸道感染。創傷性血氣胸常伴有氣管、支氣管、肺裂傷、心血管損傷及多器官損傷，嚴重影響呼吸及循環功能，甚至危及生命。因此及時準確的診斷及治療非常重要。

一般治療包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，中心吸氧，預防感染、化痰、限制量輸液、適當使用激素等處理。合并傷，需請相關科室會診，協助治療。

對于血氣胸的處理可根據不同情況給予胸腔穿刺，胸腔閉式引流，剖胸探查等。對于少量血氣胸，肺壓縮＜30%者可暫時不予特殊處理，動態觀察；中等量血氣胸，肺壓縮≤50%者，可行細管胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流術；大量血氣胸，肺壓縮＞50%者，行胸腔閉式引流術［2］，但筆者認為，中到大量血氣胸患兒，宜盡早手術探查或胸腔鏡輔助探查，減少患兒進一步的出血，減少病死率。小兒血氣胸行胸腔閉式引流術，一般16號到20號之間的胸腔閉式引流管，由于小兒肋間隙較窄，管腔太大的引流管不易從肋間插入胸腔，且可能擠壓肋間神經，導致疼痛劇烈，管腔太小的引流管，導致引流不通暢，治療效果較差。

如果出現下列情況，需考慮剖胸探查，目前一般選用胸腔鏡輔助手術。①胸腔引流液暗紅色，出血量每小時每千克超過2～3 mL；②胸腔引流管漏氣明顯，患兒有呼吸困難，縱膈及皮下氣腫明顯，考慮有氣管或支氣管斷裂者；③胸腹部聯合傷，考慮有膈肌破裂，膈疝者；④胸腔閉式引流2周以上，肺仍不能完全復張者；⑤胸腔閉式引流排除積血后，胸部X片或胸部CT提示肺膨脹不全，大片模糊影，提示凝血血胸者；⑥心臟大血管損傷，食管破裂者；⑦胸壁大塊缺損及胸腔內有較大異物殘留者。

心臟刀刺傷的處理。心臟刀刺傷可伴有急性心包填塞，在抗休克的同時，緊急手術，以挽救生命。

連枷胸的處理。連枷胸對呼吸功能影響大，常伴有嚴重肺挫傷，導致ARDS，是死亡的主要原因之一。應該制動胸壁，方法有：胸壁外加壓固定，克氏針固定，床旁重力牽引，外固定等。近年來我科采用肋骨記憶合金環狀接骨板治療多發骨折效果良好。

ARDS的處理。本例患者有ARDS 15例，均重點在預防。①保持呼吸道通暢，充分供氧。②限制輸液量及速度。③適當使用激素。強調早期，短期，足量使用。④合理使用抗生素。

胸腹部聯合傷的處理。胸腹部聯合傷時應該根據傷情全面考慮優先開胸或開腹。優先開胸的情況：①心臟大血管損傷；②氣管支氣管損傷；③進行性血胸。優先開腹情況：①穿透性腹部損傷伴腹腔內臟脫出；②腹腔內大量出血；③腹腔內空腔臟器破裂［3］。

合并顱腦損傷的處理。合并重癥顱腦損傷的小兒血氣胸，一般病情復雜而且危重，二者均可導致患兒死亡，嚴重的通氣血流比例失調是比顱腦血腫更為嚴重的致死因素。所以對顱腦損傷合并血氣胸者，可先處理血氣胸情況，待血氣胸處理后，患兒呼吸情況好轉后，才可考慮開顱手術。由于患兒呼吸功能受到干擾，呼吸功能代償明顯下降，故開顱手術應該采取簡單、有效、快捷的方式，減少病死率。

參考文獻

［1］ 石應康，楊建，田子樸，等.不同時期胸部創傷的特點及救治經驗［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，1998，5（2）:67-69.

［2］ 陳榮林.小兒血氣胸的診治［J］.安徽醫學，1996，17（1）:1.

［3］ 菜建榮，高杰，于士昌，等.創傷性血氣胸66例臨床體會［J］.河北醫藥，2012，34（2）:249.

Pediatric Traumatic Pneumothorax Diagnosis and Treatment of 106 Cases

YAN Ren-he， ZHAN Xin-qing， LI Ke-ke
（Department of Thoracic Surgery， Nanping First Hospital Affliated of Fujian Medical University， Nanping 353000， China）

［Abstract］Objective To discuss the diagnosis and treatment of pediatric traumatic hemopneumothorax. Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of the 106 cases of children with traumatic hemopneumothorax. Result 101 cured， a 95.3% cure rate； 5 dead， a 4.7% death rate. The average of ISS （Injury Severity Score） was 38.4. Conclusion ①Improve the awareness of pediatric traumatic hemopneumothorax； ②Thoracic cavity closed drainage is an effective treatment， and video-assisted thoracoscopic surgery is exact， positive and effective； ③Attaching great importance to associated injuries and early prevention of ARDS could reduce complication and lower the death rate.

［Key words］Pediatric chest trauma； Hemopneumothorax； Diagnosis and treatment

中圖分類號：R561.4

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0026-02