術后早期炎性腸梗阻27例診療體會

房洪波（河南省濮陽市范縣中醫院普外科，河南 濮陽 457500）

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術后早期炎性腸梗阻27例診療體會

房洪波
（河南省濮陽市范縣中醫院普外科，河南 濮陽 457500）

【摘要】目的 充分認識術后早期炎性腸梗死，做到正確診斷，合理治療，防止因診斷治療不當給此類患者帶來嚴重不良后果。方法 回顧分析我院2009年1月至2015年1月治療的27例術后早期炎性腸梗阻病歷資料，治療方法包括禁飲食、胃腸減壓、全腸外營養、抗生素應用、糖皮質激素和生長抑素應用、中醫中藥治療等。結果 27例患者除1例自動轉入上級醫院外余全部治愈，平均治愈時間為12.5 d，至今無復發病例。結論 術后早期炎性腸梗阻應早診斷、早治療，治療以保守治療為主，在保守治療的同時應密切觀察病情變化，做好手術準備，防止因誤診出現腸絞窄現象。

【關鍵詞】術后早期；炎性腸梗阻；保守治療

術后早期炎性腸梗阻一般發生在術后早期（2周左右），除因腸麻痹以及內疝、腸扭轉、吻合口狹窄等機械因素外，還有因手術操作范圍廣、創傷重及已有炎癥滲出、腸袢相互黏著等因素。這類腸梗阻既有機械性因素又有動力障礙因素，但無絞窄情況［1］，如處理不當，盲目手術治療，會出現損傷腸管、腸痿、短腸綜合征等嚴重并發癥，危及患者生命，此前本院就經歷過沉痛的教訓。近年來通過病例觀察查閱文獻資料，對本病有了較為充分的認識，結合我院及患者的實際情況，采用保守治療取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組27例中，男18例，女9例。年齡最小9歲，最大71歲，平均年齡41.5歲。發病前手術類型為：穿孔或壞疽性闌尾炎引起化膿性腹膜炎闌尾切除術后9例，胃十二指腸潰瘍急性穿孔單純縫合修補術后7例，粘連性腸梗阻松懈術后2例，小腸破裂修補術后2例，腸系膜及系膜血管損傷小腸缺血行小腸部分切除吻合術后1例，肝破裂修補術后2例，脾破裂脾切除術后1例，右半結腸癌根治術后1例，化膿性膽管炎膽囊切除膽管探查引流術后1例，宮外孕術后1例。

1.2 臨床表現：本組患者腸梗阻均發生于腹部手術后早期，發生于1周內者15例，發生于1～2周內者9例，發生于2～3周內者2例，發生于3～4周者1例。術后早期炎性腸梗阻具有一般腸梗阻的臨床表現既腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便，但與其他原因引起的腸梗阻相比臨床表現有所不同，此類患者具有一個較明顯的特征，即術后腸功能部分恢復出現排氣排便，但一旦進食馬上出現梗阻癥狀，本組患者有25例（92.59%）具有此臨床表現。腹脹及肛門停止排氣排便是術后早期炎癥腸梗阻的主要臨床表現，腹痛相對于機械性腸梗阻而言程度較輕。本組患者均有不同程度腹脹（100%），有26例患者出現肛門停止排氣排便（96.30%），有18例自覺腹痛（66.67%），但疼痛程度較輕。腸鳴音消失17例（62.96%），腸鳴音減弱10例（37.04%）。無氣過水聲及金屬音。X線透視小腸及結腸不同程度脹氣及液體平面。腹部超聲提示有12例出現腹腔積液（44.44%）。CT提示不同程度腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔內積氣積液和腹內積液現象。

1.3 治療方法：本組患者均采取保守治療，同時密切觀察患者病情變化，做好術前準備，隨時準備處理因誤診等原因出現的絞窄性腸梗阻。保守治療措施包括：①禁飲食、持續胃腸減壓。②全胃腸外營養，糾正貧血、低蛋白血癥等營養代謝并發癥。③補液維持水電解質平衡。④抗生素應用防治感染。⑤糖皮質激素應用。⑥生長抑素應用。⑦中醫中藥治療。⑧加強患者活動促進胃腸功能恢復及防止靜脈血栓、肺部感染等并發癥的出現。

2 結 果

在保守治療期間，1例病情加重，患者及家屬要求轉上級醫院治療，其余患者均保守治療治愈。26例患者的治愈時間：在第1周內9例，第2周內11例，第3周內4例，第4周內2例。在治療期間1例出現肺部感染，經呼吸內科協助治療治愈。本組治愈患者隨訪至今未出現復發現象。

3 討 論

3.1 發病機制及臨床特點：術后早期炎性腸梗阻指發生于腹部術后早期（一般有2周左右，以2周內發病最多）的腸梗阻，除因腸麻痹、腸扭轉、吻合口狹窄等機械性因素外，腹部手術創傷或腹內炎癥導致腸壁水腫、滲出及粘連是其發生的主要原因，它是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。腹部手術創傷指廣泛分離腸管粘連、長時間腸管暴露等。腹內炎癥多為無菌性炎癥，如腹腔內積血、積液或其他能夠導致腹腔內無菌性炎癥的物質殘留。術后早期炎性腸梗阻具有一般腸梗阻的臨床表現既腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便，但也有其臨床特點。①此類患者多具有一個較明顯的特征，即術后腸功能部分恢復出現少量排氣排便，但一旦進食馬上出現梗阻癥狀。②腹脹、肛門停止排氣排便是術后早期炎性腸梗阻患者的主要臨床表現，腹脹一般為對稱性腹部膨隆，但程度不如機械性腸梗阻嚴重，無腸型及蠕動波。③腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不一，最顯著的部位是腸管粘連最重的部位。④術后早期炎性腸梗阻一般腹痛較輕甚至無明顯腹痛，如有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。⑤聽診腸鳴音減弱或消失，但聽不到氣過水聲或金屬音。⑥X線透視、攝片可見多個液氣平面并有腸內積氣現象。⑦CT常提示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔內積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出積液等現象。根據以上臨床表現及輔助檢查診斷術后早期炎性腸梗阻并不困難，但要注意與機械性腸梗阻和繼發于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性梗阻相鑒別。

3.2 治療方法：對患者如盲目采取手術治療，術中極易損傷腸管造成嚴重后果，所以應采取保守治療，密切觀察。具體方法如下：①禁飲食、胃腸減壓，目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環的恢復，減少腸壁水腫，促進梗阻恢復。還可以減輕腹內壓，改善因膈肌抬高而導致的呼吸與循環障礙。②全胃腸外營養，維持水電解質平衡。我們以為應及早放置靜脈導管，積極進行正規的全胃腸外營養，營養支持一直要維持到患者能夠正常進食才能逐漸停止。③早期應用腎上腺皮質激素，常用劑量為地塞米松5 mg靜脈注射，每8 h一次，一般在1周后逐漸減量停藥。④生長抑素應用，病變初期患者消化液分泌量大，大量消化液積留于腸腔內，不但加劇腸壁的水腫和腸腔擴張，而且加重水電解質紊亂，此時應用胃腸減壓的同時應給予生長抑素應用減少消化液的分泌。⑤聯合應用抗菌藥物，應聯合應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物防治感染。⑥中醫中藥治療，中醫中藥治療對促進腹內炎癥的消退，促進胃腸功能恢復具有良好的效果，本院多采用中藥熱奄包外敷和保留灌腸等中醫治療方法。中藥熱奄包用大黃牡丹湯加減：大黃30 g，芒硝40 g，桃仁20 g，丹皮20 g，大茴香20 g，小茴香20 g，陳皮30 g，元胡30 g，將以上中藥飲片與1 kg食鹽混裝成包，用微波爐加熱后熱敷腹部，每日2次，每次30 min，每付中藥應用3 d。保留灌腸多采用清消灌腸劑加減：土茯苓15 g，大黃20 g，芒硝20 g，黃芩30 g，黃柏30 g，乳香15 g，沒藥15 g，黃連15 g，元胡20 g，甘草12 g，每劑煎湯250 mL，保留灌腸每晚1次。待腸鳴音部分恢復、腹脹減輕后可間斷關閉胃管，每日自胃管注入四磨湯1次。⑦治療期間應囑患者加強活動，只要身體狀況允許就應堅持每天下床，既促進腸胃功能恢復，又可以防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥。

3.3 治療效果的判斷：經綜合治療，患者腸梗阻癥狀得到緩解，腸鳴音恢復，肛門排氣排便恢復正常，腹脹消失，查體腹部柔軟，進食后梗阻無反復現象，提示術后早期炎性腸梗阻治愈。特別值得強調的是，由于腸道恢復通暢后，腸道內積聚的腸液大量排出，因此絕大多數患者在梗阻緩解后排出水樣便，是腸梗阻解除的一項重要指標。

3.4 術后早期炎性腸梗阻的預防：由于本病的發生與腹內腸道的損傷與炎癥有關，所以要加強對本病的認識，積極預防，盡可能減少誘發本病的因素。手術過程中要輕柔操作，盡可能減輕組織損傷。避免腸管長時間外露，應用鹽水紗布保護腸管，防止漿膜干燥。防止異物及壞死組織存留，手術結束時用生理鹽水沖洗腹腔。盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化。放置引流管，防止術后腹腔積液。慎重對待術后很早的排氣現象，適當延長禁食時間，避免過早進食加重梗阻。

術后早期炎性腸梗阻是一種機械性與動力性共存的腸梗阻，很少發生絞窄，此種腸梗阻腹腔粘連嚴重，腸壁水腫脆弱，手術治療極易損傷腸管，造成腸瘺，甚至被迫廣泛切除腸管，造成短腸綜合征，危及患者生命。因此保守治療是早期炎性腸梗阻的首選治療方案，保守治療是安全可靠的。

參考文獻

［1］ 黎介壽.認識術后早期炎癥腸梗阻的特征［J］.中國實用外科學雜志，1998，18（7）:387-388.

中圖分類號：R574.2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0068-02