史鎖芳主任醫師治療上氣道咳嗽綜合征的思路淺析*

關卓瑜　指導　史鎖芳（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

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史鎖芳主任醫師治療上氣道咳嗽綜合征的思路淺析*

關卓瑜指導史鎖芳△
（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

史鎖芳主任醫師認為上氣道咳嗽綜合征病位涉及肺鼻咽，風，痰，虛及其交互影響為其主要的病理變化的機轉特點，病機多屬風痰留伏，鼻咽不利，肺失宣降，根據其病機化裁出疏風宣肺化痰利咽基礎方，結合臨證加減，多能獲效。

史鎖芳上氣道咳嗽綜合征中醫辨證

史鎖芳為江蘇省中醫院呼吸科教授、博士生導師，主任中醫師，先后師從李石青、周仲瑛、夏桂成、顧植山、曹世宏等名醫，業醫30余年，對呼吸系統疾病的中醫辨證論治積累了豐富經驗。近年來，史師對上氣道咳嗽綜合征的進行深入研究和大量臨床實踐探索，開辟了治療本病病位和病性（風、痰、虛）相結合的辨治思路。

上氣道咳嗽綜合征，又名鼻后滴漏綜合征，美國胸科協會在2006年頒布的指南中指出其為慢性咳嗽的主要原因之一［1］。我國中華醫藥學會呼吸病學分會哮喘學組在2009年發布的咳嗽診斷與治療指南中認為本病為慢性咳嗽的常見病因之一，定義為鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征，咽喉部慢性疾病也可導致本病［2］。西醫對本病的治療立足于基礎疾病的癥狀控制，選用抗組胺、白三烯受體、減充血類藥物，必要時可加用抗生素，其療效有限，往往脫離了藥物，癥狀病情即反復。中醫在治療本病有優勢，史師通過中醫辨證施治，改善了患者的癥狀，提高了患者生活質量。

1　病位多涉肺鼻咽，風痰虛層層深入

上氣道咳嗽綜合征或鼻后滴漏綜合征均是現代醫學病名，中醫古代文獻中并無記載。根據咳嗽，鼻流涕，咽癢的臨床的表現，可屬于中醫“久咳”“久嗽”“鼻淵”“鼻窒”等范疇。《靈樞·脈度》云“故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。《靈樞·憂患無言篇》中描述“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”。鼻，咽，肺參與呼吸的重要臟器，相互依賴，唇齒相依。《醫學心悟》說“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”。鼻，咽，肺三者生理功能緊密相關，相互牽制，鼻病及咽部病變日久不愈，邪郁于內，影響肺氣宣降，故咳嗽頻作。

本病涉及鼻、咽（喉）、肺等臟器，病位由淺及深，由表及里，有鮮明的層次性。臨床上患者往往有鼻塞流涕，打噴嚏，鼻后滴漏感，繼而引起咳嗽，痰白黏或黃稠，或無明顯鼻后滴漏感，但咽中痰堵，異物感，咽干咽癢，癢則咳嗽，其病勢纏綿，遷延不愈。肺開竅于鼻，喉為肺之門戶。史師認為，本病先有外邪侵犯，使鼻咽不利，久而肺失宣肅，通調水道失司而痰飲內生，痰留伏不去，肺氣上逆而咳。本病的發展早期多以風邪外襲為主，可夾雜寒、熱、燥邪。痰邪內伏貫穿病變的全程，可見痰飲、痰濕，既而痰飲濁化，甚者郁而化熱，或濕熱膠著。痰邪阻滯氣機，氣血運行不暢，亦可痰瘀互結。本病日久不愈，必耗傷正氣，出現肺氣虧虛，或氣虛及陽，亦可出現肺陰不足或氣陰兩虛。

2　匠心化裁出驗方，宣肺利竅不一般

史師總結本病機多屬風痰戀肺，咽喉不利，肺氣上逆［3-9］，治法當疏風宣肺，化痰通竅（利咽），根據華蓋散、桑杏湯、甘桔湯等，組建化裁出疏風宣肺化痰利咽基本方（麻黃5 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荊芥10 g，僵蠶10 g，前胡10 g，浙貝母10 g，遠志6 g，桑白皮10 g，蛤殼15 g）。方中麻黃、杏仁、甘草、桑白皮脫胎于華蓋散，麻黃辛溫，疏散風寒，杏仁降氣平喘，止逆化咳，甘草調和藥性，桑白皮瀉肺中火邪并利水，祛肺中水氣從小便出。桑白皮味甘，性寒，《藥性賦》云“益元氣不足而補虛，瀉肺氣有余而止咳”。《本草求真》云“善入肺中氣分，瀉火利水，除痰泄氣…… 瀉肺中火邪，非瀉肺氣也”。荊芥祛風通竅，利咽喉。前胡味苦，微寒，《本草綱目》云“其功長于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降矣。所以有推陳致新之績，為痰氣要藥”，與杏仁共用化痰降氣效倍。本病病程較長，風痰蟄伏日久易濁化，甚則郁而化熱，故用海蛤殼咸寒化痰滌飲。史師認為，本藥還有鎮靜化痰的作用，對于氣管痙攣性的嗆咳陣作，咳甚覺頭暈者尤其合適，用量要大，一般15～30 g。遠志味酸微辛，性平。張錫純認為其味辛能散，味酸能斂，性善理肺，符合肺主氣司呼吸的生理功能，使“肺中之呼吸于以調，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣”。現代藥理發現遠志中的遠志皂苷D3有祛痰鎮咳的作用［10-11］。白僵蠶，入心肝肺脾四經，功專祛風化痰散結，張璐認為治療喉痹效宏，“凡咽喉腫痛及喉痹用此，下咽立愈”。丹溪云：治喉痹取其火中清化之氣，以從治相火散濁逆結滯之痰耳。浙貝母苦寒，清熱化痰，解毒散結，治肺家咳嗽挾風火之痰，并療喉痹。桔梗為舟楫之劑，載諸藥上行，又利咽喉，為喉科要藥，與甘草同用則合甘桔湯之意。本方融宣肺散寒、降逆化痰、散結利咽于一體，作為臨證加減的基礎方。

3　臨證常需再加減，量衣體裁活法現

圓機活法，方隨證轉，臨證當根據患者的具體癥狀隨證加減。惡風怕冷，吹風易噴嚏，流清涕者，可參入黨參、紫蘇葉、防風等益氣驅寒之品，或加用麻黃附子細辛湯，金沸草散；見口干，流濁涕，咽喉干癢，痰黃黏濁，口干者，可酌加桑葉、菊花、連翹疏散風熱，同時予蘆根、冬瓜仁、薏苡仁清化痰熱，利濕祛濁；咽干，鼻燥，痰少難咯，舌紅少苔者，為日久暗耗陰血，肺陰不足之象，加桑葉，杏仁祛風潤燥，沙參、麥冬清肺養陰，阿膠珠養血補肺，消竅瘀，訶子斂肺止咳；痰多，因痰而嗽，晨起或飯后為主者，予六安煎，健脾肅肺，降氣化痰；咯清稀白痰，或唾沫樣痰，加苓甘五味姜辛湯溫化寒飲，痰黃稠有腥臭，咽部有灼熱感，予清金化痰湯清肺滌痰，濕熱交纏，見口黏，涕濁痰黃，或惡心欲吐，苔黃膩，宜清熱利濕，通利鼻竅，取甘露消毒丹，或黃芩滑石湯，嗆咳連連，覺有氣上沖，咳嗽陣作，為肝木犯肺，常加柴前梅連散疏肝柔肝，降逆止咳；痰瘀互結，咽部痰滯塞感明顯，輔以消瘰丸散結化痰，或會厭逐瘀湯活血通竅。史師近年來潛心鉆研運氣學說，結合當年主氣及客氣的特點和患者具體的癥狀，嘗試把運氣方運用到臨床中，對于辨證屬“肺虛火炎”［12］病機的咳嗽施用陳無擇《三因極一病證方論》的紫菀湯，咳嗽以夜間發作為甚，時間集中在凌晨1～3點，或有寒熱錯雜表現的予以烏梅丸，臨證多獲捷效，為常規辨證治療效果不佳的疑難病例提供思路。

4　病案舉例

病案1：陳某，女性，22歲。咳嗽反復10月余，有過敏性鼻炎病史，流涕黃白相兼，鼻塞不顯，量多，鼻后滴漏感，咽癢，干咳，遇異味、灰塵則咳，咳嗽陣作，痰難以咯出，平躺易咳，平素畏寒，納可，夜寐安和，二便調。舌苔薄，質暗紅，脈細。中醫診斷：咳嗽，辨證屬風痰伏肺、鼻咽不利。治當疏風宣肺法。擬方：黨參15 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，僵蠶10 g，柴胡10 g，前胡10 g，黃連3 g，烏梅10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，茯苓10 g，蜈蚣3條，遠志6 g，訶子6 g。服藥14劑，早晚溫服。服藥后，患者白天咳嗽幾無，夜里咳嗽，平躺易咳，咽癢，咽中痰堵感，痰質黏難出，流清涕，鼻后滴漏稍緩，口干，畏寒怕風，二便調，苔薄質暗紅，脈細。辨證屬風痰留伏，肺虛不固，虛火炎上，擬疏風宣肺為法。擬方：紫菀10 g，杏仁10 g，黨參15 g，黃芪15 g，白芍10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，僵蠶10 g，全蝎4 g，遠志6 g，訶子6 g，麻黃4 g，陳皮6 g，紫蘇子10 g，荊芥10 g。服藥后，咳嗽減輕，維持原方加減調整。

按：患者咳嗽，鼻后滴漏感，咽有不適，并有鼻炎病史，結合體征，癥狀，考慮為上氣道咳嗽綜合征，予疏風宣肺化痰利咽基礎方加味。患者畏寒，為衛表不固，去荊芥，加黨參，紫蘇葉益氣解表，紫蘇子降逆止咳。患者遇異味，灰塵則咳，咳嗽呈陣發性，史師認為從現代醫學角度看屬氣道高反應性的表現，中醫辨證屬肝氣上逆犯肺，可用柴前梅連散［13］。“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，柴胡苦平，調暢肝氣，前胡味苦，微寒，去痰實下氣，黃連清肝經郁熱，“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”，烏梅味酸苦，能生津，木得津潤，能暢茂調達，一身之壅塞能除，其性又善下氣，協訶子共收斂肺止咳之功。從現代藥理的角度看，柴胡具有抗過敏作用，烏梅可抗組胺，脫敏，前胡能解痙，三藥同用對氣道高反應有確鑿的藥理學證據，予二陳湯燥濕化痰，蜈蚣配僵蠶，加強搜風通絡之力，史師針對患者具體癥狀而施藥，提綱挈領，效如桴鼓。二診時白天咳嗽不顯，夜里咳嗽，且咳嗽與體位改變有關，此與患者有鼻炎基礎病有關，患者見口干，舌質暗紅，肺有虛熱，咳嗽已近1年，畏寒甚，為肺氣虛損，于疏風宣肺化痰利咽方的基礎上加用紫菀湯，方中黨參，黃芪補益肺金，紫菀，杏仁降氣，久咳肺氣耗散，白芍緩急斂肺，桑白皮、地骨皮清瀉肺中虛熱，清補兼施，并行不悖。本方為陳無擇針對六乙年“從革之紀，歲金不及，炎火盛行”而設的運氣方，臨床不一定要拘泥于歲運年份，只要符合“肺虛火炎”的病機特點，即可應用。

病案2：方某，女性，57歲。鼻癢，有分泌物向咽后流，鼻后滴漏，咽有異物感，咳嗽，膿痰，無胸悶，無胃脹，大便調，苔膩質暗紅，脈細。中醫診斷：咳嗽，辨證屬風痰伏肺，鼻咽不利。擬祛風宣肺，化痰利咽。擬方：麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荊芥10 g，前胡10 g，紫菀10 g，制僵蠶10 g，薄荷6 g（后下），桑白皮10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，牛蒡子10 g，蛤殼20 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，六曲10 g。服藥14劑后，病情有所減緩，后因受涼反復，癥見凌晨2～3點打噴嚏，流鼻涕，咳嗽，晨起咳甚，無胸悶，分泌物向鼻后流，咯少量稍灰色痰，咽中有痰，不干不癢。寐差，脈細，苔薄膩。擬方如下。1號方：麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，炙僵蠶10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，浙貝母10 g，茯苓10 g，前胡10 g，腫節風15 g，桑白皮15 g，蛤殼20 g，山慈菇10 g。早上，中午飯后服藥。2號方：烏梅30 g，細辛3 g，肉桂4 g（后下），川連3 g，黃柏10 g，當歸10 g，黨參15 g，川椒3 g，干姜6 g，制附片5 g，黃芪15 g，炒白術10 g，防風10 g。飯后40 min后服。患者經原方基礎加減調養數月后夜咳漸減，諸癥減緩。

按：一診史師常規運用基礎方加減，二陳湯燥濕化痰，紫菀化痰下氣，薄荷芳香通竅，清利頭目，牛蒡子利咽散結，黃芩清肺熱，神曲護胃和中，防涼藥敗胃。服藥后病情一度改善，因本病有病情長，易反復的特點，患者多衛陽虛，往往不慎受涼即如故。白天仍咳，在一診的基礎上，略有增減，去紫菀、薄荷、牛蒡子，加用腫節風活血通絡，山慈菇化痰散結。史師根據其發病的時間變化，以凌晨2～3點為主，“厥陰之為病，從丑至卯上”，其發病時間符合厥陰欲解時。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。根據其發病時間及癥狀表現（咳嗽，暗合“氣上撞心”），抓住其發作時間特點使用烏梅丸加用玉屏風散益氣固表，因寒熱錯雜不顯，方中辛溫發散與苦寒直折因藥量相當，取調和陰陽之義，以平為期［14-15］。臨證上若遇熱象較明顯的，口干口苦，覺心中煩躁，甚者有熱氣上沖感，可加大黃連，黃柏的用量，遇寒象明顯，干姜、制附子、肉桂酌情加量，本方寒熱并調，進可攻退可守。發病時間為凌晨，囑患者夜間服藥，旨在集中藥力，迎而奪之。1號方守方加減，鞏固療效，2號方獨辟蹊徑，巧用經方，各司其職，相得益彰。

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R249.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1031-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.025

國家中醫藥管理局2015中醫臨床診療指南修訂項目—上氣道咳嗽綜合征（SATCM-2015-BZ068）；“十一五”國家科技支撐計劃資助項目（2007BAI20B085）

△（電子郵箱：jsssf2006@126.com）

（2016-02-02）