從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

黃延芳（廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

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·文獻分析·

從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

黃延芳
（廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

《傷寒論》中汗出是判斷病情的重要癥狀，如在太陽病中為抗邪外出，在陽明病中為陽明外證等。歸納總結，從“陽”的角度去辨析《傷寒論》中的汗出，可分為陽盛與陽虛兩大方面，細分之陽盛又包括正邪抗爭、邪熱亢盛、濕熱及失治誤治，陽虛又包括失治誤治與陽氣虛衰。因其病機不一，治療亦不同，臨床上需仔細辨認，才不會犯虛虛實實之戒。

《傷寒論》汗出陽盛陽虛

《傷寒論》中沒有關于汗出的專篇，但汗出是其中判斷病情的重要癥狀，如在太陽病中為抗邪外出，在陽明病中為陽明外證，在三陰病見汗出則考慮陽氣是否虛衰外越等，筆者將散落于六經各篇中汗出的內容歸納總結，從“陽”的角度去加于辨析，所謂的“陽”，非單指人體的陽氣，而是凡是運動的、外向的、上升的、彌散的、溫熱的、明亮的、興奮的都屬于陽［1］，即包括正常溫煦的陽氣和病理狀態的陽熱。從“陽”的角度，包括從陽盛與陽虛去辨析汗出。

1　陽　盛

1.1正邪抗爭《素問·評熱病論》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也”［2］，正氣與邪氣交爭，正氣充盛則能鼓邪外出而得汗出而解。同樣的，在《傷寒論》中，外感寒邪，當陽氣充盛時，包括本身陽氣充盛和服藥后陽氣得振，就會奮起抗邪外出，通過汗出而病解［3］。1）桂枝湯。原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發。陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”［4］，第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”［4］，第95條“太陽病，發熱，汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯”［4］。這3條條文雖然論述形式不一，但汗出的機制是一樣的，即風寒襲表，衛陽奮起與邪氣抗爭，但風邪客表，其性疏泄，使衛陽不能固護營陰而見汗出。汗出的關鍵是衛陽不夠強壯不足以抵擋風邪的疏泄之性，從而造成營衛失調，所以應當治以解肌祛風、調和營衛，用桂枝湯振奮衛陽，使之強盛而抗邪外出［5］。所以桂枝湯證本身見汗出，服藥后亦見汗出，且機制相同，都是正氣與邪氣相抗爭，不同的是服藥前衛陽不足，不能固護營陰，服藥后衛陽得振而能抗邪外出。2）十棗湯。原文152條“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，該條文汗出的病機在于水飲內停胸脅，飲邪犯肺，肺外合皮毛，肺氣不利不能充養皮毛，開闔失司，且邪正相爭，氣機時通時阻，故見汗出而發作有時。此時病勢以邪實為主要矛盾，故用十棗湯攻逐水飲，此時逐邪即扶正也。3）小結。正邪抗爭而見汗出的條文均出現在太陽病篇，筆者認為，是因為太陽經在六經之首，主一身之表，且太陽為陽氣較多的“巨陽”，當人體感受外邪，或機體抗邪從表而出，病位在太陽經時，其陽氣盛能與邪氣抗爭則見汗出，這與其居表的位置與陽氣盛的屬性密切相關。即《素問·熱論》曰“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”［2］。

1.2邪熱亢盛1）太陽病篇。原文第6條“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”［3］，此條條文是仲景時代及其以前對溫病的認識，從其癥狀及仲景論述若誤治會出現的后果可以明確這是一個熱證，其汗出的病機是陽熱亢盛，逼迫陰津外泄，姜佐景［6］在《經方實驗錄》中認為應治以葛根湯。2）陽明病篇。第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”，及第188條“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也”［3］，此二條，論述的是陽明病的外證。其汗出的機制［7］是因陽明病為里熱實證，里熱熾盛，蒸騰于外，迫津外泄而見汗出，無論陽明熱證或陽明實證，都可以見到汗出，一般而言，陽明熱證病位較淺，熱勢較高汗出較多。陽明實證病位較深，熱勢較低，汗出較少。原文第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱。舌上苔者，梔子豉湯主之”［3］，此條的汗出，是陽明熱證的外證，邪熱迫津外出，非文中下后胸膈郁熱的梔子豉湯證，治宜辛寒清氣，如原文219條“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”［3］，治以辛寒清氣的白虎湯。原文第213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服”［3］，與原文220條“二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”［3］，第253條“陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯”［3］，此3條的汗出，均是陽明實證的外證，里熱蒸騰而見汗出，汗出津液耗傷，則更熱更燥，法當急下存陰，因燥熱內實的程度不同，分別治以瀉熱通便、行氣除滿的小承氣湯和峻下熱結、蕩滌熱實的大承氣湯。原文第208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也；其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”［3］。即是對兩者很好的總結。3）少陽病篇。原文第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解”。此條的頭汗出否是鑒別陽微結與純陰結的癥狀，若邪氣由表及里，既有表證，復有里證，少陽樞機不利，陽郁氣滯，郁熱熏蒸于上，則見頭汗出，純陰結是臟氣衰微，陰寒內盛，外無表證亦無汗，此時即應以小柴胡湯和解樞機，宣通內外，使郁熱泄，表里解。4）厥陰病篇。原文第334條“傷寒，先厥后發熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止。若不止，必便膿血。便膿血者，其喉為痹”［3］，此條論述的是厥陰病陽氣來復太過，熱多厥少，熱邪外蒸，熱迫津液外出而見汗出。5）小結。邪熱亢盛見汗出的機理大都一致，皆為邪熱內迫津液，而見汗出。陽經陰經皆可見邪熱，而以三陽為多，其中又以陽明為最，因為里熱熾盛是陽明的病機特點，汗出為其外證之一，其中的陽明熱證，汗出較多，治以辛寒清氣之白虎湯；陽明實證汗出較少，但熱邪更勝，根據其燥實熱結程度不同治以承氣湯類。祛邪熱之法，又包括病在太陽用葛根湯解表，在陽明用白虎、承氣清里，在半表半里則用小柴胡和解之，謹守病機，隨證治之。而三陰之中，僅厥陰陰極陽復之時才見邪熱亢盛，筆者認為與病在三陰時，陽氣不足有關。

1.3濕熱1）大陷胸湯證。原文第136條“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之”［3］。其中的但頭汗出，是傷寒十余日，外邪化熱入里，與停于胸膈之水飲相搏結，熱為濕郁不能向外透發，反蒸騰而上所致。治以瀉熱逐水破結，大陷胸湯主之。2）茵陳蒿湯證。原文第236條“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”［3］，此條論及陽明病身熱汗出，熱邪能夠外泄則不能發黃，若見但頭汗出、小便不利等，身必發黃，這里的發黃與但頭汗出的病機是一致的，皆是熱與濕合，濕熱郁蒸，膠結難解。若熱不得外越，熏蒸于上即見但頭汗出。治以清熱利濕，茵陳蒿湯主之。3）柴胡桂枝干姜湯證。原文第147條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”［3］，少陽包括膽與三焦二腑，少陽膽氣不疏，三焦水道不暢，決瀆失職，則水飲內停。加之陽郁于內，與濕相合，不得外越，上蒸于頭，故見但頭汗出。病機為少陽樞機不利兼水飲內結，治以和解少陽、溫化水飲，柴胡桂枝干姜湯主之。4）小結。因濕熱而見汗出者，大都表現為但頭汗出而身無汗，因熱為濕郁不能外越而解，上蒸于頭而見但頭汗出，故當見但頭汗出之時，除考慮虛陽上越或有熱以外，還應看看是否兼濕。而治濕與熱結之法，并不能以清利濕熱而一概統之。要知犯何逆，因水熱互結者，應泄熱破結；因濕熱相郁者，應清熱利濕；因氣機不暢者，則應和解之，疏泄之。上文中136條出自太陽病篇，236條出自陽明病篇，147條出自少陽病篇，三陽均可見濕熱，而三陰中則無見因濕熱而汗出的條文，筆者認為仍于三陰陽氣不足相關。

1.4失治誤治1）汗后。原文第63條“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”［3］。第111條“太陽病中風，以火劫發汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還。腹滿，微喘，口干，咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治”［3］。以及第200條“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃”［3］。其中63條是因為病不在表而予桂枝湯汗之，引邪入里，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺外合皮毛，里熱壅盛，皮毛開闔失司，且逼迫津液外泄而見汗出。第111條與第200條汗出的部位皆在頭，病機亦相似，111條中桂枝證而以火劫發汗，耗傷津液，而風為陽邪，火亦為陽，風火相煽迫津外出而為汗，因津液虧耗，不能全身作汗而見頭汗出。200條病機與之相似，陽明本為熱病，而以火劫之，以熱助熱，迫津外泄成汗，因津液虧耗，不能全身作汗而見頭汗出。2）下后。原文第34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”［3］，及第 162條“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”［3］，228條“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”［3］。34條是因為下后引邪入里，邪熱下迫大腸，故見利遂不止，而肺與大腸相表里，邪熱循經上攻于肺，肺外合皮毛，開闔失司，邪熱內迫而見汗出。162條是下后引邪入里，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺外合皮毛，里熱壅盛，皮毛開闔失司，且逼迫津液外泄而見汗出。228條是陽明未成腑實，下之過早，致使邪熱入里，郁于胸膈，邪熱蒸騰于上，不能全身作汗而見但頭汗出［8］。3）小結。因失治誤治導致邪熱亢盛而致汗出的，主要是汗法及下法，且出現的篇章多在太陽病與陽明病，如34、63、111、162條均在太陽病，200、208條在陽明病，筆者認為原因或許是因為汗法是太陽病的正治，下法是陽明病的正治，在治療時辨證不準就容易出錯。另外228條中，下法是陽明病的正治，下后仍出現變證，提示我們在治陽明病時應注意腑實是否已成，能否下之，陽明熱證與陽明實證須辨認清楚。而但頭汗出除濕熱郁蒸外，津液不足、熱郁胸膈亦能見到，不可不辨。

1.5血熱1）熱入血室。原文第216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈”［3］。此條中亦見但頭汗出，其原因是熱入血室，熱在血脈中，血中之熱不能透發于外而熏蒸于上。2）小結。但頭汗出的病因有很多，或因濕熱郁蒸，或因津液耗傷又兼見邪熱，或因熱郁胸膈，或因血中伏熱，臨床應仔細分辨，勿犯虛虛實實之戒。

2　陽　虛

2.1失治誤治1）桂枝加附子湯證。原文第20條“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，此條為漏汗證，責之于發汗太過，表邪未解而損傷陽氣，衛陽虛弱，不能固表，故見汗漏不止。以桂枝湯振奮衛陽同時祛未解的表證，加附子溫經復陽，固表止汗，固本榮枝。2）小結。太陽病發汗本是正治之法，但病有太過不及，發汗太過，本是為了振奮陽氣驅邪外出，反致陽氣大傷不能固表，誠如《素問·五常政大論》所言“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也”［2］。

2.2陽氣虛衰1）太陽病篇。原文第155條“心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之”［3］，此是熱痞兼表陽虛證，陽虛失溫則惡寒，衛外不固則汗出，汗出又能加重表陽虛，所以于諸苦寒藥中加入大辛大熱之附子，共奏瀉熱消痞、扶陽固表之功。原文第175條“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”［3］。此為風寒濕邪相搏結于關節，但濕勝則陽微，寒易傷陽，加之風性疏泄，三氣夾雜而致陽氣虛弱，衛陽衛表不固而見汗出［10］。治療仍用附子溫陽散寒，扶陽固表。2）陽明病篇。原文第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”［3］。此為陽明中寒證，陽明主四肢，中焦虛寒，陽不外固，或中虛濕勝，外溢四末，即見手足濈然汗出［11］。3）少陰病篇。原文第300條“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死”［3］。此為陰陽離決之危候，陽氣衰微，難以顧及衛外，故見汗出，同時陽氣又隨汗外脫，至五六日見自利，是陰竭于下，陽脫陰竭，預后不良。4）厥陰病篇。原文第353條“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”［3］，此條為陰盛寒厥的證治，因陰寒內盛，虛陽浮越于外陰液失于陽氣的統攝而見汗出，因其陰盛格陽，故見汗出而熱不退，急予四逆湯回陽救逆。原文第354條“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”，與上條陰盛格陽不同，此條的病本為陽氣虧虛，陽虛于外則表不固而汗出，陽虛于內則中陽不振而下利，是因陽氣衰微而致陰寒內生而見厥，但治療同樣急須回陽救逆，四逆湯主之。原文第346條“傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也”［3］，此條為有陰無陽的危候，因陽氣大衰不能固表而汗大出不止，汗出不止而陽氣又隨之脫于外，有陰無陽，預后不良［3］。5）小結。《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”［3］，陽盛之時能加速這個過程或直接迫津外出成汗，相反，在陽氣虛衰之時亦能見汗出，甚至汗出不止，此即《素問·生氣通天論》所言“凡陰陽之要，陽密乃固”［3］，不管是因陰盛于內格陽于外，還是陽本大虛后見陰寒，陽氣虧虛不能固護肌表是陽氣虛衰而見汗出的共同病機［3］，上述條文皆如此。三陰因陽氣相對不足，因陽虛不固見汗出的情況較多，但陽氣較盛三陽亦能見因陽虛汗出，就像三陰亦能見邪熱亢盛一樣，臨床上不能機械認為三陽無陰證，三陰無陽證。需要申明的是，陽明雖為里實熱證，但也可見陽明中寒，不可不辨，陽明主四肢，其汗出特點是見于四肢，微微而連續有汗。

3　總結

從“陽”的角度辨析，在陽盛之時可見汗出，如病在太陽、陽明、陽氣大虛之時亦能見汗出，如病在少陰、厥陰，而半表半里的少陽，三陰之首的太陰夾在中間，汗出的條文較少或無，反映了《傷寒論》中六經陽氣是逐漸減少的，而陽盛的汗出易治，陽虛的汗出多預后不良，反映了《傷寒論》中重視陽氣的思想。筆者撰寫此文的目的在于分清汗出的病機，不犯虛虛實實之戒，若眼光獨到的讀者從筆者的歸納總結中發現當中的規律用以指導臨床，實乃筆者之幸。如正邪抗爭多出現在太陽病篇，因太陽有“巨陽”及位置在表的特點；如陽經陰經皆可見邪熱，而以三陽為多，其中又以陽明為最，因為里熱熾盛是陽明的病機特點，但陽明又有熱證實證之別，不可不辨；如但頭汗出可因濕熱，可因胸膈郁熱，可因熱盛而津液匱乏，可因血中伏熱等［4］；如失治誤治見汗出在陽盛與陽虛均可見；如因陽虛不能固表多于方中用附子等［15］。

［1］孫廣仁，鄭洪新.中醫基礎理論［M］.3版.北京：中國中醫藥出版社，2012：30.

［2］王冰次.黃帝內經素問［M］．北京：人民衛生出版社，1963：451-456.

［3］趙明.《傷寒論》汗出證治規律探討［D］.成都：成都中醫藥大學，2010.

［4］梅國強.傷寒論講義［M］.北京：人民衛生出版社 ，2003： 210-265.

［5］莊濟源.張仲景“汗證”方藥應用規律研究［D］.南京：南京中醫藥大學，2015.

［6］曹穎甫.經方實驗錄［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：32.

［7］陳保紅.張仲景《傷寒論》汗證辨析［J］.光明中醫，2009，10 （9）：1646-1647.

［8］曾江琴，蔣躍文.辨《傷寒論》“但頭汗出”的證治［J］.湖南中醫藥大學學報，2011，8（5）：3-5.

［9］林相汝.《傷寒論》對汗證的指導意義［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2009.

［10］賈蕭榮.張仲景辨治汗出的規律研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2010.

［11］任鴻義，任鵬，吳迪.淺析《傷寒論》大承氣湯的證治［J］.光明中醫，2013，10（4）：654-655.

［12］王宗柱.談《傷寒論》的服藥后汗出［J］.陜西中醫學院學報，2008，5（3）：3-5.

［13］谷松.《傷寒論》汗出證治辨析［J］.遼寧中醫學院學報，1999，6（1）：8-9.

［14］楊杰.柴胡桂枝干姜湯方證辨析［J］.實用中醫內科雜志，2013，11（2）：99-102.

［15］栗蘭海，寶玉金.《傷寒論》“太陽篇”汗后傷陽證治探討［J］.中醫研究，2000，8（4）：14-15.

R222.2文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1057-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.035

（2016-01-26）