肝硬化腹水中醫外治法研究進展

孫　潔　薛博瑜（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

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肝硬化腹水中醫外治法研究進展

孫潔薛博瑜△
（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現之一。目前西醫對此尚無特效的治療。中醫外治法是中醫特色治法之一，治療本病具有確切的療效。常見方法有中藥敷臍、穴位外敷、針灸療法、二聯療法等。本文系統回顧近年來肝硬化腹水中醫外治法的國內文獻，綜述了中醫外治法在本病治療中的應用，提出目前臨床運用中存在的問題，并對外治法的治療前景作出展望。

肝硬化腹水外治法結語

肝硬化腹水是由于門靜脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等病理因素引起的臨床癥狀，是肝臟疾病失代償期常見的臨床表現［1］，屬中醫學“臌脹”范疇，為“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一。目前西醫多采用利尿、提高血漿膠體滲透壓、抽放腹水等對癥治療［2］，但療效不盡如人意。中醫藥治療能減少利尿劑的劑量、改善患者食欲，且中醫藥的整體調節作用，對于患者臟腑功能恢復和生活質量的提高，較之西醫有獨特的優勢［3］。由于該病病程長，患者往往難以堅持長期口服中藥，且肝硬化門脈高壓時，胃腸道淤血，口服藥物吸收欠佳［4］，而中醫外治法則可克服這些弊端。中醫外治法是中醫特色療法之一，治療本病有確切的療效。常見方法有中藥臍敷、穴位外敷、針灸療法、二聯療法等。現將近年來本病的中醫藥外治法綜述報告如下。

1　中藥敷臍療法

臍又名神闕，神闕穴連十二經脈、五臟六腑、四肢百骸，可達通脈、調臟腑、培元固本之用［5］。而藥物敷臍則可疏通經脈、推動氣血運行，達到驅除病邪、扶助正氣的目的，因此中藥敷臍是臌脹臨床主要外治法之一［6］。在眾多報道中，敷臍治療有選擇單藥、復方、辨證加減等不同，均可達到一定的臨床療效。

1.1單藥單藥多用甘遂。甘遂歷來是中醫臨床攻逐水飲、消腫散結之要藥，現代藥理亦表明甘遂含大戟酮、大戟二烯醇，具有瀉下、利尿作用，對于肝硬化腹水治療有顯著效果［7］。但因其毒性，臨床不敢輕易用之［8］，而外用敷臍，則可取其效、減其毒，運用較廣。周艷梅以西醫常規治療為基礎，又以甘遂沫10 g加醋調成膏狀，敷于臍上，10 d為1療程。3個療程后，顯示觀察組療效優于純西醫治療的對照組［9］。劉菊容等運用甘遂敷，以醋和適量甘油作賦形劑調成膏，敷于臍上，并配合TDP照射及西醫基礎治療，研究發現治療49例中，有效Ⅰ級20例，有效Ⅱ級19例，有效Ⅲ級9例，無效1例，總有效率98%［10］。

1.2復方復方以自擬方為多，治以攻逐水飲藥物為主，配以溫陽、理氣及芳香藥物等，多以蔥白、醋、姜汁等作賦形劑調和。許芳瀝將100例肝硬化腹水患者，隨機分為兩組，均以保肝、補充白蛋白等治療，對照組另予口服呋塞米、螺內酯，治療組加用芫花散（大戟、芫花、甘遂、葶藶子、牽牛子、細辛等）貼敷臍處。30 d后觀察療效，治療組有效率88%，對照組有效率76%［11］。周明東等采用十棗湯敷臍治療肝硬化腹水：大棗10枚煎湯內服，同時芫花5 g，甘遂5 g，大戟5 g研末制散，與帶須蔥白混合搗爛如泥，用食醋調成糊狀，敷于神闕穴。連續治療10 d，總有效率為93.33%，小便量亦明顯增多［12］。劉麗用商陸15 g，麝香1 g，人工牛黃1 g，按比例配成粉末，與鮮姜泥加水調成糊狀，外敷神闕穴。30 d后觀察，治療組在腹圍改善及臨床療效上均優于西醫治療對照組［13］。

1.3辨證加減主方隨辨證加減治療。劉皓月等運用敷臍方主要由甘遂、牽牛子、肉桂、車前子、冰片組成，根據辨證加減：氣滯濕阻證加木香、烏藥；寒濕困脾證加干姜；濕熱蘊結證加大黃；肝脾血瘀證加川牛膝；脾腎陽虛證加附子、肉桂；肝腎陰虛證加豬苓。結果在改善肝硬化腹水患者的總體癥狀、Child-Pugh評分、腹水分度等方面均明顯優于西醫常規治療［14］。

2　穴位外敷療法

期門、氣海、關元、中脘、水分等穴位是除神闕穴外，常用的外敷穴位。費景蘭等［15］將60例乙肝肝硬化腹水患者隨機分兩組，對照組予限鈉、抗病毒、利尿等處理，治療組加用健脾利水方（甘遂、牽牛子、葶藶子等）研末后均勻涂在患者腹部中脘、氣海、關元等穴。連續治療14 d后，治療組在降低患者ALT、腹圍、體質量及增加尿量、改善腹水消退分級方面優于對照組。田凌云等自擬消脹靈（由桂枝、丁香、冰片等）調成膏狀貼敷期門、神闕穴治療肝硬化腹水50例。治療后患者主要癥狀、體征、24 h尿量變化、腹水B超探查、肝功能等方面明顯得到改善［16］。曾慶利等在肝硬化腹水基礎治療上，治療組用自擬腹水膏（蟾酥、人工牛黃、甘遂等）外敷期門、神闕兩穴，對照組予安慰劑外敷。1個療程后，治療組總有效率為83.13%，對照組總有效率50.10%，且治療組NO含量、門脈血流量明顯下降，而對照組無明顯改善［17］。劉斌等在對照組西醫治療上，加用健脾活血利水方進行穴位敷貼治療肝硬化腹水35例。健脾活血利水方由黃芪、白術、黨參、茯苓、甘遂等組成，研末以生姜汁及蜂蜜共同調成膏狀，敷于脾俞、肝俞、足三里、中脘、期門、水分等穴位。臨床辨證加減：氣虛者加氣海穴；陰虛者加腎俞穴、三陰交；伴有濕熱者加陰陵泉、陽陵泉等，28 d為1療程。觀察2個療程后發現治療總有效率80%，治療后腹部飽脹、肢體浮腫的患者均比治療前明顯減少［18］。

3　針灸療法

針灸即針刺、灸法，通過針刺可疏通經絡，瀉除經絡瘀血，灸法則借其溫熱刺激及藥物作用，通過經絡傳導，起到溫和運行氣血、扶正祛邪的治療及保健目的。朱虹等在對照組保肝、利尿及支持療法外，治療組則另使用中藥熏灸藥盒，加入適量艾條，熏灸神閥、中脘，每次持續20 min，每日2次，總療程2周。結果治療35例肝硬化腹水患者中，顯效17例，有效14例，無效4例，總有效率88.57%，明顯優于對照組64.7%［19］。雷芳等以臍火療法治療肝硬化腹水54例，結果顯效36例，有效13例，無效5例，總有效率90.75%，無不良反應發生［20］。肖衛敏等運用針灸透穴療法治療肝硬化腹水50例，主穴：中脘透水分，水分透氣海，氣海透中極。配穴：肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交、復溜。2周后與對照組比較，總有效率98%，對照組為85.7%，兩組療效有顯著差異［21］。

4　二聯療法

二聯療法指的是兩種不同外治法聯合運用，常見的為敷臍法聯合灌腸、針灸、耳穴壓豆、藥浴、塞肛等療法，以提高治療效果。毛毛等采用甘陸散敷臍聯合大黃解毒湯保留灌腸治療肝硬化腹水50例，總有效率為88%，優于純西醫治療對照組的82%，肝功能改善亦優于對照組［22］。國鳳杰等運用針灸透穴、中藥臍敷治療肝硬化腹水。治療2周后，50例腹水患者中，Ⅰ級消退15例，Ⅱ級消退26例，Ⅲ級消退7例，無效2例，總有效率96%［23］。鄭亞江等［24］以消脹貼外敷神闕穴聯合耳穴壓丸治療肝硬化腹水，耳穴壓丸（王不留行籽）取穴肝、腎、三焦。連續治療15 d后，20例腹水患者中，Ⅰ級消退17例，Ⅱ級消退8例，Ⅲ級消退5例，患者體質量、腹圍、24 h尿量均較前有改善。貝光明等在對照組基礎上加用瑤藥敷臍聯合藥浴療法。敷臍基本方由黃花盜水蓮、繡花針根、黑九牛根等組成，藥物煎煮濃縮后，加入當地產蜂蜜，小火煎煮成膏；藥浴由鳶尾花、白花羊牯柴、四方藤等藥組成，每日洗浴1次，連用三周為一療程。結果治療組總有效率90%，明顯優于純西醫對照組的66.67%［25］。農振勇將兩組肝硬化腹水患者均采取護肝、利尿等治療，治療組另予中藥外敷：望江南、石仙桃、車前草、卷柏、米酒、蜜糖各適量（鮮品最好），搗爛如泥，作成藥栓子塞肛；加蒜頭1枚、蔥白2根制作成藥餅敷于神闕穴并熱熨，7 d為1個療程。觀察2個療程后，治療組在總有效率和腹圍改變方面均明顯優于對照組，且無明顯毒副作用［26］。

5　內外合治

內外合治以中藥內服聯合外敷最為常見。黃樹民等采用簡單抽樣法隨機將72例肝硬化腹水患者分成A、B兩組，B組給予常規西藥方案，A組則另加中藥湯劑口服聯合敷臍療法。結果顯示，A組療效明顯高于B組，差異具有統計學意義［27］。張福興等將60例肝硬化腹水患者分兩組，對照組采用單純西醫治療，觀察組則另予中滿分消丸合茵陳蒿湯口服及中藥外敷臍周治療。兩組均治療4周后，觀察組治療前后體質量、腹圍、平均24 h尿量比較有顯著性差異，對照組無明顯差異，總有效率亦低于觀察組［28］。邢楓等在常規利尿、保肝等治療上，內服扶正化瘀膠囊和辨證加減中藥復方湯劑，并以消脹貼膏外敷臍部治療肝硬化腹水40例，結果患者在體質量、腹圍與尿量方面均有明顯改善，而治療前后體質量、腹圍、尿量、腹脹前后差值的組間比較，觀察組均優于對照組，綜合療效明顯高于對照組［29］。李健［30］運用溫脾消水湯加減口服聯合中藥穴位貼服+ TDP照射治療肝硬化腹水患者50例，結果顯效23例，有效26例，無效1例，總有效率為98.0%。

6　結　語

外治法是中醫特色治療手段之一，正如吳師機《理瀹駢文》所言“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。外治法有著費用低、吸收快、副作用少、操作簡便等優點，臨床觀察也初步證明該法對肝硬化腹水有較好的輔助治療效果。但外治法臨床運用中亦存在不少問題，常見幾點：1）迄今報道的肝硬化腹水中醫外治法中，個人的臨床經驗或觀察較多見，隨機對照試驗設計不嚴謹，療效終點指標缺少統一規范；2）外用劑型制作粗糙，多為生藥的粗放加工應用，安全性有待商榷；3）缺乏對發揮作用的中藥吸收、代謝等作用機制的研究；4）臨床運用普及力度不足。若要解決這些問題，提高臨床療效，大規模、多中心、多盲點、隨機、雙盲的研究設計將是臨床研究的重點。另外還需完善外用藥物的制作、研究新型促滲劑、進一步推廣外治法的臨床運用。只有不斷的探討總結，才可進一步提高中醫外治法治療肝硬化腹水的療效，而使得中醫外治法在本病的治療中具有更為廣闊的前景。

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（2016-01-19）