中醫正骨配合經皮鋼針內固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床觀察

謝攀攀張景義張　濛（.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；.河南省鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 45005；.河南省鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004）

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中醫正骨配合經皮鋼針內固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床觀察

謝攀攀1張景義2張濛3
（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南省鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450052；3.河南省鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004）

目的 觀察中醫正骨配合鋼針內固定術治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床療效。方法 回顧性分析13例患兒資料，所有患兒均給予閉合復位鋼針內固定術，術后肘關節支具旋后位固定，2周后即逐步開始肘關節功能鍛煉，3～4周左右后拔出鋼針，繼續行肘關節功能鍛煉。結果 本組13例，11例得以隨訪，隨訪6個月至2年，平均13個月，無肘關節活動明顯受限，外形正常，無針道感染，無骨骺早閉或發育遲緩，無發生肘內翻發生。按Flynn標準［3］對肘關節功能予以評價：優9例，良1例，可1例，優良率為90.91%。結論 中醫正骨配合鋼針內固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離，手術方法簡單，能夠減少對骨骺生長發育的影響，患兒承受痛苦小，同時可以獲得很好的臨床療效。

骨骺分離閉合復位中醫鋼針兒童

兒童肱骨遠端全骨骺分離是兒童肱骨遠端骺軟骨損傷，在兒童肘關節損傷中并不常見，是一種特殊類型的肱骨髁上骨折，表現為骺軟骨從干骺端分離、移位。由于骺軟骨尚未骨化，X線顯影欠佳，早期容易誤診，漏診。骨骺損傷有畸形發育的風險，手法復位石膏外固定，骨折端不穩定，易發生再移位，加上兒童依從性差，大大增加了骨折端再移位的風險；該損傷是關節內損傷，臨床上有采用切開手術治療此類損傷，但切開手術創傷大，加重骨骺損傷，療效并不滿意［1］。為提高診治水平，筆者采用中醫正骨手法復位配合經皮鋼針內固定治療肱骨遠端全骨骺分離13例，療效滿意。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇就診時7例肘關節明顯腫脹，關節活動受限，環肘關節明顯壓痛；4例畸形明顯；2例肘部未見明顯腫脹。X線表現肱骨遠端與上尺橈關節分離移位，上尺橈關節向后內側移位，肱骨干縱軸與尺橈骨縱軸失去對應關系，上尺橈關節對應關系正常，橈骨頭縱軸延伸線通過肱骨小頭骨化中心。治療前確診11例，門急診1例誤診為肘關節脫位，1例誤診為肱骨外髁骨折，經收住入院，詳細體格檢查，加拍健側肘關節正側位片，糾正診斷為肱骨遠端全骨骺分離。

1.2臨床資料選取筆者所在醫院收治患兒13例，男性8例，女性5例；年齡13個月至4歲7個月，平均2歲4個月；9例為摔傷，4例為高處跌落傷；受傷至就診時間12 h以內5例，24 h之內3例，24～72 h 5例；按Delee［2］分型，A型2例，肱骨小頭骨化中心尚未出現，無干骺端碎片，屬Salter HarrisⅠ型；B型5例，肱骨小頭骨化中心已經出現，無或有較小的干骺端骨折片，屬Salter HarrisⅡ型；C型6例，肱骨小頭發育正常，帶有較大的干骺端骨折塊，屬Salter HarrisⅢ型。

1.3治療方法采用中醫正骨閉合復位鋼針內固定術，麻醉滿意后，患肢置于側臺上，常規消毒鋪巾，助手手握上臂，固定前臂于旋后位，術者觸摸肱骨內外上髁，手摸心會，搖擺觸碰骨折端，適度拔伸牽引同時推擠骨折端，糾正前后移位，然后反方向推擠糾正側方移位，維持屈肘90°前臂旋后位，由肱骨遠端向近端打入鋼針，透視見位置滿意，由肱骨外髁斜向內髁打入交叉鋼針，活動患肢見骨折端穩定，再次透視骨折端見位置滿意，處理針尾埋于皮下，屈肘90°旋后位支具固定患肢。術后第2日即開始手指伸屈及肩部活動鍛煉，每周拍片復查，2周后開始逐漸肘關節屈伸鍛煉，3～4周左右視骨折愈合情況拆除鋼針。

2　結　果

納入研究13例患者，11例得以隨訪，隨訪6個月至2年，平均13個月，無肘關節活動明顯受限，外形正常，無針道感染，無骨骺早閉或發育遲緩，無發生肘內翻發生。按Flynn標準［3］對肘關節功能予以評價：優9例，良1例，可1例，優良率為90.91%。

3　討　論

兒童肱骨遠端全骨骺分離是一種特殊類型肱骨髁上骨折，X線表現為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內側移位，分離的骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車及外上髁，而內上髁則因發生于另一骨化中心，位于關節囊之外，故常不被累及。骨骺軟骨在X射線片上不顯影，易與肘關節脫位，肱骨外髁骨折相混淆［4］，應引起重視。兒童類骨折不同于成人，骨折愈合快，塑性能力強，治療目的在于恢復肘關節功能活動，防止肘內翻發生，因此筆者結合兒童創傷的特點，充分發揮中醫正骨手法優勢，配合現代骨科內固定理論，治療肱骨遠端全骨骺分離取得令人滿意的治療效果。本病治療關鍵是早診斷，避免誤診，漏診。

3.1誤診分析本病存在誤診、漏診主要原因在于對兒童肱骨遠端骨骺解剖要點認識不清，因此熟悉兒童肘關節骨骺解剖要點顯得尤為重要。兒童肘關節骨化中心較復雜，了解生長中心開始骨化和融合的時間有助于評估肘關節損傷。骺軟骨在X線上不顯影，隨著年齡的增長，各骨骺的骨化中心相繼出現，兒童肱骨遠端有4個骨化中心，其順序為：肱骨小頭1～2歲；內上髁7～8歲；滑車9～11歲；外上髁11～13歲，閉合年齡在16～18歲。肱骨小頭與滑車連成一塊，與肱骨縱軸成約25°的前傾角，滑車略低于小頭，肘關節伸直時呈5～7°的攜帶角［5］。由于該病臨床表現無明顯的特異性，患兒損傷后不能很好的配合檢查，即使有經驗的小兒骨科醫生，有時仍不能準確診斷，因此需要在細致體格檢查基礎上配合患肢影像學檢查，必要時與健側對比，目前X線檢查仍是兒童創傷檢查的主要方式［6］，CT、MRI或超聲［7］越來越多應用于兒童創傷檢查能夠進一步明確骨折，防止誤診、漏診，必要時給予這些檢查，鑒別要點在于了解損傷機制，患兒年齡，肘關節骨骺解剖特點，兒童肘關節X線特點。

3.2鑒別診斷1）與肘關節脫位鑒別：典型的全骨骺分離X線表現為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內側移位，而外髁與橈骨近端始終保持良好的對應關系。對于肱骨小頭骨化中心尚未出現的嬰幼兒，筆者可以從以下幾個方面鑒別。損傷機制：嬰幼兒肘關節脫位極少見，兒童肱骨遠端骨骺尚未與干骺端愈合，骺板的強度低于周圍的關節囊和韌帶，遂在遭受暴力時，未達到關節脫位時，就已發生骨骺損傷，肱骨遠端骨骺連同近端尺橈關節向后內側移位，肘關節脫位往往近端尺橈關節向前外側移位［8］。肘后三角關系的觸摸：雖然幼兒的骨性標志不易觸摸，但仔細觸摸后能夠有助于做出判斷，肘關節脫位肘后三角關系紊亂，全骨骺分離三角關系正常。2）與肱骨外髁鑒別：肱骨遠端全骨骺分離誤診為肱骨外髁骨折發生率較高，特別是干骺端帶有外側小骨塊，極易誤診為肱骨外髁骨折。兩者的治療方式不同，肱骨外髁骨折大多數需行切開手術治療。鑒別要點：體征，肱骨外髁骨折，肘部腫痛局限于肘關節外側，有時可觸及外髁的異常活動，同時由于前臂伸肌腱的牽拉，外髁骨折塊往往分離，旋轉移位。肱骨遠端全骨骺分離肘關節周圍漫腫，嚴重者可出現“靴型”畸形。兒童肱骨遠端全骨骺分離肱橈關節正常，橈骨縱軸線通過肱骨小頭，上尺橈關節正常，而肱骨與上尺橈關節關系失常。肱骨外髁骨折時，肱骨小頭與橈骨頭對應關系不良，即外髁相對應橈骨頭向外側移位，翻轉。對于肱骨小頭已經出現的患兒，關鍵是了解肱橈關系是否發生改變，即橈骨干縱軸的延長線是否通過肱骨小頭中心點，若不通過則認為肱橈關系發生改變（全骨骺分離肱橈關節正常），提示肘關節脫位或者肱骨外髁骨折。

3.3治療優勢傳統治療方法為手法復位夾板或石膏外固定，由于患兒自制能力差，軟組織腫脹消退后未能及時調整外固定松緊度，很容易造成折端位置丟失及再移位，需再次手法復位，給患兒帶來心理陰影，患兒家屬也不能理解［9］。亦有主張切開復位，認為肱骨遠端全骨骺分離為關節內骨折，復位不佳易導致肘內翻畸形等并發癥，手術治療可在直視下復位骨折端，達到解剖復位，但由于骨折部位為干骺端，術中暴露對周圍軟組織損傷較大，加重對骨骺的損傷，容易導致發育畸形，患兒常發生肘內翻畸形［10］。中醫正骨手法，是中醫藥對于骨關節損傷的一大貢獻，憑借著對于人體解剖結構的熟練掌握，以及對于患兒損傷特點的分析，在治療兒童創傷中發揮著巨大的優勢，配合現代骨科內固定理論，是未來微創骨科發展方向，受到學術界的推崇，因此中醫正骨結合鋼針內固定技術很好的彌補了前兩種治療方式的弊端，防止手法復位后骨折端位置丟失，減少再移位的可能，減小了切開手術帶來的創傷。本組13例患者，結合肱骨髁上骨折的治療經驗，筆者給予正骨手法復位，結合鋼針固定，療效滿意。

3.4技術要點1）手法整復熟悉肘關節解剖標志，手法輕柔，避免多次整復，暴力整復。2）克氏針選用1.5～2.0 mm減少對干骺端損傷。3）重視功能鍛煉，主動功能鍛煉時獲得良好功能的重要因素，術后第1日開始抓手鍛煉及肩關節主動活動，術后1周后開始在支具保護下循序漸進活動肘關節，鋼針拆除后加強肘關節伸屈鍛煉。4）對于漏診，誤診導致肘內翻畸形者，手術矯正時需考慮患兒的年齡及肘關節生長潛力，內翻角度需適度的矯枉過正，減少肘內翻復發可能性［11］。目前肘內翻形成有兩種學說，即骨折畸形愈合（一次形成學說）和骨折導致肱骨遠端骨骺生長發育不平衡所致（二次發生學說）［12-14］。

綜上所述，肱骨遠端全骨骺分離早期診斷甚為重要，在早期診斷的前提下，根據骨折類型選擇有效方案，可獲得滿意療效［15］，治療上根據小兒生理特點筆者主張手法復位，不推薦切開復位，中醫正骨手法復位配合鋼針內固定治療肱骨遠端全骨骺分離，能夠減少骨折端不穩定、再次移位的可能，減輕對骨骺損傷，充分發揮了中醫正骨手法優勢，減輕患兒痛苦，使肘關節功能較好恢復，臨床療效肯定，患者家屬易于接受，是一種值得臨床推廣的微創手術治療方法。

［1］王亦璁，姜保國.骨與關節損傷［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2012：817-818.

［2］Delee JC，Wilkins KE，Rogers LF，et al.Fracture-separation of the distal hum eral epiphysiolysis［J］.J Bone Joint Surg （Am），1980，62（1）：46-51.

［3］Flynn JC，Mathews JG，Benoyt RL.Blind pinning of clisplacodylar fracture of the humerus in children：sixteen years，experence with long term follow up［J］.J Bont Joint Surg（Am），1994，56.

［4］Shrader MW.Pediatric supracondylar fractures and pediatric，physeal elbow fractures［J］.Orthopedic Clinics of North America，2008，39（39）：163-171.

［5］任德勝.小兒肱骨遠端全骺分離［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（3）：203-207.

［6］劉成龍，靳安民，李奇，等.幼兒肱骨遠端全骨骺分離誤診原因分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：401-402.

［7］張敬東，易先宏，吳道珠，等.嬰幼兒肱橈關節超聲影像在肱骨遠端全骨骺分離診斷和閉合作用中的作用［J］.中華小兒外科雜志，2010，31（12）：956-958.

［8］邵增務，杜靖遠，等.兒童肱骨遠端全骨骺分離的誤診原因分析［J］.中華小兒外科雜志，2003，24（2）：151-153.

［9］王明千，楊澤晉，馬長生，等.閉合手法復位鋼針內固定治療少兒肱骨髁上骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）：601-603.

［10］許建國，許鑫.手法復位幼兒肱骨遠端全骨骺分離骨折［J］.中國骨傷，2010，23（7）：554.

［11］張天久，俞松，楊小紅.兒童肱骨遠端骨折致肘內翻形成原因的探討［J］.中國骨與關節損傷雜志志，2015，4（6）：473-476.

［12］張德洲，易雪冰，鐘鑒，等.兒童肘關節損傷致肘內翻畸形機制探討［J］.中國骨傷，2010，23（1）：39-41.

［13］浦立勇，張錫慶，王曉東，等.肱骨髁上骨折并發肘內翻的生物力學研究［J］.中華小兒外科雜志，2002，23（3）：237-239.

［14］Leonidou A，Chettiar K，Graham S，et al.Open reduction internal fixation of lateral humeral condyle fractures in children. A series of 105 fractures from a single institution［J］.Procedia Iutam，2012，4（2）：133-143.

［15］孫燕，廖懷章，何東，等.兒童肱骨遠端全骨骺分離的診斷與治療［J］.中醫正骨，2006，18（12）：19-20.

R274.1文獻標志碼：B

1004-745X（2016）06-1233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.099

（2015-10-10）