以“五臟相關”為則治療腸易激綜合征體會

李賀元羅曉韻（.廣東省廣州市番禺區中醫院，廣東 廣州 5400；.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 50405）

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以“五臟相關”為則治療腸易激綜合征體會

李賀元1羅曉韻2
（1.廣東省廣州市番禺區中醫院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

腸易激綜合征（IBS）是一種以胃腸道功能紊亂為特征的心身疾病，病情反復難愈，嚴重影響到患者的生活質量。“五臟相關”學說是國醫大師鄧鐵濤教授多年臨床經驗的理論總結，以其來指導中醫臨床實踐可以提高療效。本文就運用“五臟相關”學說為指導來治療IBS患者個人體會與中醫同道分享。

腸易激綜合征五臟相關治療

腸易激綜合征（IBS）是一組包括腹痛、腹脹、大便習慣改變為主要特征，并伴大便性狀異常，持續存在或者間歇發作，而又缺乏形態學和生物化學異常改變等可用器質性疾病解釋的臨床癥狀，大致可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型［1］。全球發病率高，各國普通人群患病率差異較大，西方國家為8%～23%，大洋洲國家為11%～17%，非洲國家為10%，亞洲國家為5%～10%［2-8］。有研究表明，心理因素在IBS的致病過程中起著重要的作用，許多IBS患者存在心理方面的異常，患者有焦慮、緊張、擔憂或郁郁不樂、憂心忡忡，情緒起伏較大，在遇到刺激時易有強烈的情緒反應，甚至可能出現不理智的行為，IBS已被心身醫學家描述為7種經典的心身疾病之一［9-11］。IBS在消化科門診十分常見，且反復難愈，嚴重影響到患者的生活質量。根據IBS的發病特點，可將其歸于中醫學學“便秘”“泄瀉”或“腹痛”的范疇［12］。多數學者認為，本病主要癥變在于大腸與脾、肝、胃關系密切［13-14］

五臟相關學說是國醫大師鄧鐵濤教授首先提出［15］，它是鄧老多年臨床經驗的理論創新結晶。他指出，五臟及其所對應的六腑、肉、脈、筋、骨、皮、四肢及七竅等器官，分屬5個臟腑系統；正常情況下，本臟腑系統內部及系統之間、臟腑系統與社會都存在著縱橫交錯的多維聯系，它們之間相互制約、彼此為用；但在病理情況下，五臟系統又相互影響、彼此牽制，以上即為五臟相關。鄧教授說：“事實上，近二三十年來我一直在用五臟相關學說指導臨床實踐，對于雜病之辨證論治尤其如此”［16］。

筆者受益于鄧老的五臟相關學說，于2010年撰文論述了五臟相關與IBS的關系［10］，臨床上治療本病時在辨證基礎上結合五臟相關理論，以證為本，以病為樞，以癥為標，中西相參、標本兼治，收到了比較滿意的效果，現將個人體會與同道分享如下。

1　疏肝養心、暢達氣機——審癥求因

不論腹瀉型還是腹痛型抑或是混合型IBS，都離不開氣機的失調，且IBS是一種身心疾病，患者常伴有焦慮抑郁等肝氣不舒的情況，肝失疏泄不能暢達氣機，肝脾不和，脾胃運化失權，升降失調，土虛木乘，發為本病。吳琨所云“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”是之謂也。所以治療時以疏肝理氣為主，同時兼顧調理情志。如醋柴胡、芍藥、枳殼、木香、郁金、延胡索、陳皮、柏子仁等，一般以痛瀉要方加減。尤為注意的是，現代研究證明，芍藥的起效部分主要為芍藥苷，而赤芍中的芍藥苷高于白芍，所以筆者臨床中主要使用赤芍；此外，對某些藥物的煎煮方法也應當注意，一般來說每服中藥常需煎煮2次，而后下的藥物在第2次煎煮時已失去了其后下的性味，所以本人常囑患者將后下藥物（如木香、砂仁等）分成2份，在2次煎煮時各放一半以保證療效。

2　祛邪扶正、健脾和胃——標本兼治

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主升，胃主降，兩者相反相成。脾氣升健，水谷精微得以布散；胃氣通降，則飲食及其糟粕才能下行。故《臨證指南醫案》說“脾宜升則健，胃宜降則和”。IBS早期因外感或內傷多屬實證，以肝氣郁滯或濕濁中阻為主，隨著病情發展，肝氣乘脾，脾虛失運而為虛實夾雜，或寒濕內蘊化熱而為寒熱夾雜證，病程遷延日久，氣血化源不足，腎氣失充則為虛證。脾胃為倉廩之官，五臟六腑皆賴其滋養，外感六淫之邪及七情內傷皆可傷及脾胃，營養其運化及吸收功能，所以在治療IBS時既要祛邪外出，又要扶正，做到邪去而不傷正。筆者治療IBS或功能性腹瀉等慢性疾病時，非常重視補氣健脾，常以四君子湯或參苓白術散為底加減。在祛邪方面，本人結合“脾胃多為濕困”及廣州地處嶺南之地多濕多熱這一特點，常予茯苓、砂仁、薏苡仁、白術、蒼術、豆蔻等藥物，往往能收到事半功倍的療效。

3　溫腎散寒、澀腸止瀉——固其根本

腎為先天之本，胃之關也，主司二便。小腸的吸收功能及大腸的傳導功能皆依賴于腎精的溫煦及滋養。若腎陽不足或腎失固攝，則見便溏泄瀉；反之若腎陰不足致腸道失濡，或腎陽推動乏力，可見大便秘結。在臨床上，進食后即瀉或五更瀉、雞鳴瀉的癥狀在腹瀉型IBS患者當中非常多見，并且以年輕患者多見，每天少則5～6次，多則十數次、數十次，嚴重影響患者的生活質量，可導致重度脫水及嚴重的電解質紊亂，在治療時不僅要以四神丸或真人養臟湯以溫腎補陽，還要兼用上火炭母、石榴皮、五倍子等以澀腸止瀉，火炭母、石榴皮可重用至30 g。嚴重者可加罌粟殼3～5 g，但應避免長期大量使用。

4　秉承病、證、癥三位一體的辨證體系

三位一體辨證體系是指：以證為本，以病為樞，以癥為標，臨床上常將辨病與辨證相結合，分清緩急、標本兼顧。對于IBS患者，應根據病情調整用藥，避免過猶不及。如先給土炒白術以實脾再后給蒼術以祛濕；先健脾和胃，后溫腎補陽；先疏導（如理氣、消食等），后澀腸止瀉。另，針對補氣常藥——白術。筆者體會到：補脾以土炒白術最好，因為脾屬土，以土補土，其氣相好；而生白術主要以通便為主，兼有健脾之功，一般可用至20～30 g，常配伍枳殼、厚樸等相使為用。

5　驗案舉隅

患某（腹瀉型IBS患者），32歲，平時工作壓力大，2013年6月3日初診。患者患急性結腸炎之后，里急后重，伴肛門時有下墜欲便之感7個多月，曾住院行電子胃腸鏡檢查，胃黏膜及結腸黏膜均未見明顯異常，先后用抗生素以及雙歧桿菌等藥物口服及中藥灌腸治療，均無明顯療效，癥狀持續未見減輕。近4個多月來，時有臍周腹部隱痛不適，大便3～5次/d，有黏液，舌淡紅，舌根部稍濁，脈弦細。辨證：肝脾不和、兼有濕熱。治法：補脾柔肝、清熱化濕。處方：防風15 g，白術10 g，赤芍15 g，陳皮6 g，法半夏12 g，木香10 g（后下），漏蘆15 g，敗醬草30 g，水蛭10 g，甘草6 g。共7劑。二診：癥狀改變不大，每日仍有大便3～4次，舌淡，舌根苔濁膩，脈細。考慮患者當屬脾氣下陷，兼有大腸濕熱之象。處方：黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，升麻15 g，柴胡10 g，陳皮10 g，當歸10 g，葛根30 g，木香10 g（后下），黃連6 g，甘草6 g。共7劑。三診：里急后重感明顯減輕，大便每日2～3次，舌淡紅，根部微膩，脈弦細。守前方去黃連、木香，改用火炭母30 g，臺烏10 g，繼續服用7劑后諸癥痊愈。

按：患者腹痛、腹瀉，平時工作壓力大，緊張多慮，舌淡脈弦，胃腸鏡檢查均無明顯異常，西醫屬于IBS（腹瀉型），中醫四診合參，本病例當屬腹瀉病范疇，證屬“肝脾不和，兼有濕熱”，治以補脾柔肝，清熱祛濕。初診以痛瀉要方加味治療效果欠佳；二診根據舌淡脈細，以中氣下陷為切入點轉換思路，改以補中益氣湯以補中益氣，升陽舉陷，諸癥見減。三診復見舌根黃膩，適逢長夏當道，嶺南多濕多熱，因時因地因人三因治宜，考慮濕熱未清，故配合香連丸口服以收奇效。由此病例可見，中醫的“證”是一個動態演變過程，本病初期多實，中后期多虛實夾雜，所以治療時絕非單用一方一藥可收效，在辨證時當以五臟相關學說為指導，著眼全局，兼及因人因時因地三因制宜，如此方可收到奇效，體現中醫的治療優勢，萬不可拘泥或迷信某一偏方驗方而事倍功半。

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R574.4文獻標志碼：B

1004-745X（2016）06-1265-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.112

（2015-10-27）