14例主動(dòng)脈夾層的心電圖及誤診分析

崔 宇

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 122000）

14例主動(dòng)脈夾層的心電圖及誤診分析

崔 宇

（遼寧省朝陽市第二醫(yī)院電診科，遼寧 朝陽 122000）

目的 分析主動(dòng)脈夾層患者心電圖特點(diǎn)，并分析其誤診原因。方法 總結(jié)我院收治14例主動(dòng)脈夾層患者病例，總結(jié)其心電圖特點(diǎn)，結(jié)合病史癥狀等特點(diǎn)，分析患者誤診原因。結(jié)果 14例患者中正常心電圖4例；左室高電壓6例（2例伴ST-T改變）；1例表現(xiàn)為Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯；1例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，1例V1～V3ST弓背向上段抬高，表現(xiàn)非特異性ST-T段異常4例，心房纖顫1例，竇性心動(dòng)過緩1例。6例因胸痛及心電圖異常初步診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括急性心肌梗死），1例因雙下肢麻木無力初步診斷脊髓病，1例因左側(cè)偏癱初步診斷腦梗死，1例初步診斷急腹癥，另外5例初診即懷疑主動(dòng)脈夾層，后進(jìn)一步檢查確診，其中1例死亡后尸檢確診。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，復(fù)雜性，無特異性，有類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征特點(diǎn)，易漏診及誤診，應(yīng)警惕此病。

主動(dòng)脈夾層；心電圖；誤診分析

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。該病雖發(fā)病率低，但病死率高，預(yù)后差。因其臨床表現(xiàn)多種多樣，易與其他疾病發(fā)生混淆，易發(fā)生誤診漏診。本文就我院收治14例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行分析，總結(jié)其心電圖特點(diǎn)，分析誤診原因。

1　臨床資料

我院2012年1月至2014年6月確診的主動(dòng)脈夾層患者14例，男10例，女4例，年齡32～72歲，均經(jīng)主動(dòng)脈造影檢查確診為主動(dòng)脈夾層，12例有明確高血壓病史，未規(guī)律服用降壓藥，平時(shí)血壓控制差。13例表現(xiàn)胸背痛，其中1例伴有左側(cè)肢體偏癱，1例伴雙下肢無力麻木，1例伴腹痛，3例伴氣短。

2　心電圖表現(xiàn)

正常心電圖4例；左室高電壓6例（2例伴ST～T改變）；1例表現(xiàn)為Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯；1例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，1例V1～V3ST弓背向上段抬高，表現(xiàn)非特異性ST-T段異常4例，心房纖顫1例，竇性心動(dòng)過緩1例。

3　初步診斷

其中6例因胸痛及心電圖異常初步診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括急性心肌梗死），1例因雙下肢麻木無力初步診斷脊髓病，1例因左側(cè)偏癱初步診斷腦梗死，1例初步診斷急腹癥，另外5例初診即懷疑主動(dòng)脈夾層，后進(jìn)一步檢查確診，其中1例死亡后尸檢確診。

4　討 論

主動(dòng)脈夾層是由主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂血液流進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)壁造成內(nèi)膜和中膜分離并沿著動(dòng)脈擴(kuò)展形成兩個(gè)通道，導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)。該病病因復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為是不同病因共同作用的結(jié)果。高血壓是公認(rèn)的該病主要致病因素。臨床表現(xiàn)多樣，心電圖表現(xiàn)無特異性，但仔細(xì)分析心電圖結(jié)合其他臨床資料有助于正確診斷。主動(dòng)脈夾層心電圖改變可能機(jī)制有［1］：①存在基礎(chǔ)疾病：如合并高血壓、主動(dòng)脈硬化及先天遺傳性心臟疾病，導(dǎo)致左室肥大等心電圖波形。②夾層波及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣等相應(yīng)心電圖波形。③主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥：如造成心包積血，在心電圖上表現(xiàn)出ST-T改變，而在心力衰竭、休克及心臟驟停等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)則會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心律失常。④其他：夾層帶來的疼痛刺激、緊張焦慮、血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)分泌紊亂等可引起交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致心律失常及非特異性ST-T改變。

本組14例患者中，左室高電壓6例（2例伴ST-T改變），主要為高血壓導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增大，從而出現(xiàn)左室肥大，左室高電壓表現(xiàn)，可繼發(fā)ST-T改變。心律失常3例，1例表現(xiàn)為Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心房纖顫1例，竇性心動(dòng)過緩1例，主動(dòng)脈夾層波及冠狀動(dòng)脈、并發(fā)心衰等、導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮等均可出現(xiàn)心律失常。因冠狀動(dòng)脈解剖位置，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)累及右冠狀動(dòng)脈較大［2］，出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)異常的機(jī)會(huì)較多，但累及左冠狀動(dòng)脈亦不少見。本組患者中，1例表現(xiàn)下壁心肌梗死，1例表現(xiàn)前間壁心肌梗死，考慮與此有關(guān)。

主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)具有多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診。有資料表明約1/3的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者生前尚未確診。本組資料14例患者中，9例初步診斷均非主動(dòng)脈夾層，究其原因，初診為腦梗死或脊髓病因夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓血管的直接分支開口，或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支，引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓缺血。初診為急腹癥多為夾層起自腹主動(dòng)脈，腹痛劇烈。曾有報(bào)道［3］，主動(dòng)脈夾層患者伴發(fā)急性心肌梗死，表現(xiàn)劇烈胸痛，心電圖呈室速，竇性心動(dòng)過緩，弓背向上ST段抬高，考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部對(duì)比劑滯留，進(jìn)一步行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。因主動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)劇烈胸背痛，且部分患者心電圖出現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死心電圖改變，故極易誤診為心絞痛、心肌梗死，本組資料中6例初步診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。為降低誤診率，對(duì)于表現(xiàn)偏癱、截癱、腹痛等患者，若同時(shí)伴有胸痛，尤其有高血壓病史者，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層可能，有些老年人可能疼痛不明顯，但亦應(yīng)考慮此可能，應(yīng)行相關(guān)檢查，如測量雙側(cè)血壓，行心彩超等初步檢查，必要時(shí)行主動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確。主動(dòng)脈夾層與急性冠狀動(dòng)脈綜合征較難鑒別，急性主動(dòng)脈夾層患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗死時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，另外心肌梗死患者心電圖多呈動(dòng)態(tài)改變，結(jié)合心肌酶、肌鈣蛋白等檢查有助于區(qū)分二者，降低誤診率。總之，主動(dòng)脈夾層心電圖表現(xiàn)無特異性，因有類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心電圖表現(xiàn)，易發(fā)生誤診，因此對(duì)于胸痛患者，尤其存在高血壓病史患者，心電圖存在ST-T等改變，亦應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層，行心彩超、CT、MRI等相關(guān)檢查等排除該病，降低漏診率、病死率。

［1］ 楚英杰.主動(dòng)脈夾層的可能發(fā)生機(jī)制及心電圖表現(xiàn)［J］.心電與循環(huán)，2012（6）:414.

［2］ Sotolongo RP，Horton JD.Total electrical altermans in pericardial tamponade［J］.Am Heart，1981，101（6）:853-855.

［3］ 林強(qiáng).急性主動(dòng)脈夾層伴急性前壁及下壁心肌梗死1例［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（10）:959-960.

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1671-8194（2016）25-0048-01