重癥肺部感染患者的綜合治療體會

楊 楠 李 斌

（內蒙古第四醫院，內蒙古 呼和浩特 010080）

重癥肺部感染患者的綜合治療體會

楊 楠 李 斌

（內蒙古第四醫院，內蒙古 呼和浩特 010080）

重癥肺部感染患者病死率很高，是臨床工作中、尤其是重癥醫學專業所面臨的嚴重挑戰。近年出現一些新的治療理念和方法，系統的綜合治療措施有助于降低病死率。參考相關文獻并結合自身臨床實踐體會，對重癥肺部感染患者的綜合治療方法進行總結。

肺部感染；綜合治療；重癥

臨床肺部感染主要包括社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）。重癥肺部感染目前還沒有統一的評估標準，我國制定的重癥肺炎（肺部感染）標準為［1］：①意識障礙；②呼吸頻率＞30次/分；③PaO2＜60 mm Hg、氧合指數＜300，需行機械通氣治療；④血壓＜90/60 mm Hg；⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑥少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺部感染患者病死率很高，不良預后的危險因素有：高齡、長期嗜酒、營養不良、基礎疾病或合并癥、免疫功能受損和腫瘤、入院時的臨床表現等。重癥肺部感染多數由細菌引起，部分為混合感染。以下分別就綜合治療的一些方法進行總結。

1　強化護理措施

包括嚴格手衛生及手消毒；避免過度鎮靜，床頭抬高30～45°；加強口腔護理；應用震動排痰機，注意體位引流；氧療；減少中心靜脈導管、尿道置管和氣管插管的留置時間；盡量使用無創通氣或及早使用無創通氣過度治療等措施。

2　纖維支氣管鏡的應用

痰液分泌多、黏稠或者排痰困難的肺部感染患者需及時應用纖維支氣管鏡治療。重癥肺部感染通常出現支氣管黏膜充血和水腫，支氣管管壁變形和狹窄，膿性分泌物增多等病理改變；加之患者體質虛弱，術后疼痛，持續臥床，無力排痰等原因；導致痰液等分泌物不能有效排出，阻塞氣道，容易形成肺不張。從而造成全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，分泌物及致病菌難以清除，感染難以控制，低氧血癥進行性加重，治療效果差。因此有效吸取并排出呼吸道分泌物，清除痰痂，解除呼吸道梗阻是治療重癥肺部感染的首要任務。纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術和深部吸痰術，可明顯改善患者通氣功能，有效緩解患者咳嗽、咯痰、喘息及缺氧等臨床癥狀，經治療后6 h患者的呼吸頻率較治療前降低，血氣分析示PaO2及SaO2提高［2］。治療同時收集下呼吸道痰液標本，進行痰培養陽性率明顯增高。此外支氣管內局部噴灑適量的地塞米松注射液，通過抗炎、抗過敏等作用減輕支氣管水腫，改善肺組織順應性，有利于肺葉復張，并減少治療中的不良反應，縮短病程［3］。

3　抗生素的使用

抗生素初始治療常為經驗性，一般根據病情嚴重程度、基礎疾病與合并癥、住院時間、醫院內流行菌株和痰涂片革蘭染色結果來決定。治療前常規送檢痰培養，為以后抗生素調整提供依據。重癥肺部感染患者的經驗性治療方案有［4］：①三代或四代頭孢菌素類+大環內酯類；②三代或四代頭孢菌素類+氟喹諾酮類；③β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑+大環內酯類或氟喹諾酮類；④碳青霉烯類+大環內酯類或氟喹諾酮類。應有計劃地循環更換使用經驗性抗生素。在抗生素初始經驗性治療48～72 h后，需要及時評估患者的臨床情況，根據細菌學監測及藥敏試驗結果，調整可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經濟效益比值高的藥物。連續動態監測降鈣素原（PCT）的變化有助于評估抗菌療效，血清PCT＜0.25 μg/L時，可停用抗菌藥物。

4　營養支持及液體療法

患者因炎癥、發熱、低氧血癥、呼吸功增加及交感神經興奮等因素處于高代謝狀態，同時合并攝入熱量不足，易出現低蛋白血癥，降低免疫功能和發生呼吸肌疲勞，故治療初期即應予以營養支持。腸內營養是胃腸功能基本正常患者進行營養支持的最佳途徑，它符合腸道生理過程，降低患者上消化道出血的發生率。腸內營養的治療作用不僅是提供熱卡，更重要的是通過營養胃腸黏膜上皮以及定值于其上的腸道正常菌群而發揮生命攸關的免疫功能調理作用［5］。腸內營養應盡早，關鍵在于“用”，而不在于“量”。推薦無創置管技術，根據病情放置鼻胃管或鼻腸管。可以常規鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、富含多種維生素和微量元素的飲食［6］。必要時輔以靜脈營養，注意每日碳水化合物總量≤200 g，以免加重體內二氧化碳潴留。盡量避免或短期使用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑等抗酸劑預防應激性潰瘍。

5　糖皮質激素的應用

糖皮質激素具有減少炎性滲出、解除支氣管痙攣、改善血管通透性和微循環、降低顱內壓等作用。建議使用指征［7］：①喘息明顯伴有呼吸道分泌物增多；②全身中毒癥狀明顯，合并有感染性休克、中毒性腦病等；③短期內有大量胸腔積液滲出；④高熱持續不退伴有過強炎性反應。近年臨床常使用甲潑尼龍注射液進行短療程遞減治療。

6　改善微循環

重癥肺部感染往往伴有微循環障礙和凝血障礙。患者多伴有脫水、血液高凝狀態、隱性彌散性血管內凝血甚至肺血管微血栓形成。建議在微循環障礙的早、中期使用改善微循環藥物，如酚妥拉明、山莨菪堿等血管活性藥物。動態監測凝血功能，早期發現早期使用低分子肝素干預，防治機體凝血功能紊亂及由此加重的全身性炎性反應。低分子肝素可以減輕炎性級聯反應中補體系統的過度激活，抑制粒細胞激活，防止過敏毒素的形成；阻止Fe2+催化亞麻油酸過氧化產生自由基，阻止過氧化氫、氧自由基、紫外線等引起的腎小球細胞凋亡；還能改善心肌供血，增加心輸血量，降低肺水腫發生率，使肺部感染易于控制［8］。重癥肺部感染患者采用低分子肝素治療可以取得比較良好的效果，治療后APACHE Ⅱ評分更低，PaO2更高，同時病死率明顯減少，呼吸機支持時間明顯縮短［9］。

7　免疫調理

重癥肺部感染均出現不同程度的全身炎性反應綜合征（SIRS）及全身性感染（sepsis），激活人體釋放眾多炎性介質，導致免疫功能紊亂。因此清除體內過多的炎性介質是免疫調理的新思路，如床旁血液濾過治療、中藥血必凈注射液等治療。使用血必凈后IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯回升，表明機體免疫水平升高，可以提高臨床療效［10］。

［1］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:18.

［2］ 林海仁，符家武，鄭宏林.纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術和深部吸痰術治療難治性下呼吸道感染的療效影響［J］.中外醫學研究，2013，11（19）:45-46.

［3］ 李金祥.纖維支氣管鏡在危重癥合并重癥肺感染中的臨床應用［J］.黑龍江醫藥，2013，26（6）:150-151.

［4］ 杜斌.麻省總醫院危重病醫學手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2009:500.

［5］ 李寧，于健春.臨床腸內營養及置管新進展［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010:18-20.

［6］ 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2013:1854.

［7］ 封志純，祝益民，肖昕.實用兒科重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2012:754.

［8］ 梁玉榮.低分子肝素與普通肝素佐治老年重癥肺炎中療效及對凝血功能的研究［J］.臨床肺科雜志，2015，20（9）:1715-1719.

［9］ 林攻平.低分子肝素治療老年重癥肺炎對預后影響分析［J］.中國醫藥科學，2014，4（6）:70-72.

［10］ 律師.血必凈佐治老年重癥肺炎45例及對免疫指標的影響［J］.中國藥業，2015，24（20）:116-117.

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1671-8194（2016）25-0296-02