肛裂的診治

劉嚴峰　何蛟　魏茂華　于藝　范中寶（.大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫院普外科）

肛裂的診治

劉嚴峰1何蛟1魏茂華1于藝1范中寶2
（1.大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫院普外科）

文章介紹肛裂的診治。

肛裂；病因；臨床表現；診斷；鑒別診斷；治療

肛裂是消化道出口從齒線到肛緣這段最窄的肛管組織表面裂開、反復不愈的一種疾病。肛裂最常見的部位是肛門的前后正中，以前正中為多。肛裂的發病率約占肛腸病的20%，多以年輕人為主，但肛裂更青睞女性，尤其是年輕女性。我國女性發病率約是男性的1.8倍，日本大腸肛門會志報告的結果是1.6倍。

1　病因

1.1大便異常 肛裂的首要病因為來自外力的沖擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時肛門適應性較差，會使肛管裂開。研究發現，不僅是便秘，腹瀉也會產生肛裂，占肛裂誘因的4%～7%。

1.2內括約肌痙攣 內括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時肛門的舒展性不夠，當干硬的糞便通過時，會產生裂口。內括約肌受到糞便殘渣和腸液刺激，發生痙攣，導致劇烈疼痛。肛門內括約肌張力升高的主要原因有以下幾點。

1.2.1炎癥刺激 腸道、肛管或肛竇發生炎癥時，刺激內括約肌緊張。

1.2.2酸性糞便刺激 胃酸過多會刺激腸黏膜導致胃或十二指腸潰瘍、胃痙攣疼痛。糞便一般呈堿性，當菌群失調時糞便成酸性，刺激肛門內括約肌發生痙攣。

1.2.3括約肌外露 此種情況較少。

1.2.4情緒異常 如氣憤、緊張時。

1.3缺血 當肛門裂口不愈合或反復發作時才稱肛裂，而局部缺血是肛裂的最重要原因，導致缺血的原因有以下兩點。

1.3.1血管分布 供應肛門局部的血來自于肛門動脈，而肛門動脈從兩側向中間分布，在肛門前后交叉，結果在肛門前后形成兩個分布薄弱區。

1.3.2內括約肌痙攣 肛管張力過大，血液循環差。

1.4解剖缺陷 肛門外括約肌在肛管前后形成2個三角形裂隙，對肛管缺乏足夠的支撐，當糞便撞擊時可產生裂。值得注意的是，肛裂的發生是在長期、多種病因積累的基礎上造成的，這些因素包括肛管皮膚彈性的降低、血液供應障礙、前后壁易于損傷、內括約肌適應性降低、肛損傷等。

2　臨床表現

2.1疼痛 是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續的時間預示著肛裂的輕重。糞便刺激潰瘍面的神經末梢，造成便后嚴重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內側。一次典型的肛裂疼痛過程是：疼痛→緩解→高峰→緩解→再疼痛。便后數分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內括約肌痙攣，產生劇痛，持續數分鐘或數小時，此時病人會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便時，疼痛再次發生。

2.2便血 以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，不會像痔瘡一樣出現噴血，很少發生大出血。肛裂便血也會周期性反復發作。

2.3便秘 很多肛裂病人本身就有便秘，一些病人在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，產生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往復形成惡性循環。

3　分期

肛裂根據病情輕重可以分為三期。

3.1Ⅰ期肛裂 也稱初發肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創口周圍組織基本正常。

3.2Ⅱ期肛裂 也稱單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無合并癥，無肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等。

3.3Ⅲ期肛裂 即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。

4　檢查

肛裂檢查也很簡單，不需要特殊設備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看、可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成病人更大痛苦和肛門撕裂傷。

4.1看

4.1.1看“哨兵痔” 肛裂病人一般都會在肛緣前后側長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標志之一。

4.1.2看裂口 位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到。查看裂口是否新鮮，深度如何。有時會看到裂口內是白色的，這說明比較深，已經裂到內括約肌表面的筋膜組織。

4.2摸 肛裂指診一定要輕、緩、柔。

4.2.1摸肛管緊張度 指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應該治療。

4.2.2摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預示肛裂的病程和預后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。

4.2.3摸肛乳頭 肛裂病人盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

5　鑒別診斷

肛裂和肛門皸裂不是一種疾病。肛門皸裂是肛門濕疹、肛周皮炎及肛門瘙癢癥長期不愈致肛周皮膚皮革樣變后的繼發病，疼痛輕、出血少，其裂口分布于肛周皮膚，比較淺，數量較多。

6　治療

6.1藥物治療 Ⅰ期肛裂采取藥物治療一般可以控制或治愈。

6.1.1軟化大便 增加膳食纖維的攝入，養成按時排便的好習慣，保持大便通暢，中斷惡性循環，緩解疼痛，解除括約肌痙攣。大便秘結可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類。

6.1.2涂藥 常用藥物有麻醉、促裂口愈合及緩解括約肌痙攣三類。

6.1.2.1麻醉類 利多卡因凝膠等。

6.1.2.2促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。

6.1.2.3緩解括約肌痙攣類 目前主要有兩種藥。①地爾硫卓軟膏：鈣通道阻滯劑，如果沒有市售可以自制，用30 mg的地爾硫卓片劑碾碎后與15 g凡士林混勻配成。地爾硫卓作為鈣通道阻滯劑，可通過抑制細胞外鈣離子向細胞內轉運，起到擴張血管并解除平滑肌痙攣的作用，該藥主要用于口服治療心絞痛和高血壓。制成膏劑外涂于肛裂局部，也可以緩解內括約肌痙攣，降低肛管壓，改善血液循環，使肛裂愈合。②硝酸甘油軟膏：也可以自制，0.5 mg的硝酸甘油片劑碾碎后與2.5 g凡士林混勻配成。硝酸甘油具有抑制神經遞質而起松弛平滑肌、擴張血管的作用。該藥有頭痛等不良反應，如果較明顯，應停藥。據報道，這兩種藥的治愈率可達50%～90%。

6.2簡易治療

6.2.1擴肛 擴肛主要適用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴張肛門。此方法操作簡便，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復發，且可并發肛門血腫、出血、短時間內肛門失禁等不良反應。操作應輕柔，切忌粗暴，應多放潤滑的油膏。在病人能承受的情況下，循序漸進。

6.2.2注射肉毒桿菌毒素 適用于各期肛裂。使用時將A型肉毒素用0.9%氯化鈉溶液稀釋后，注射于裂口兩側的內括約肌處。A型肉毒素是一種極其強烈的神經毒素，肛門內括約肌局部注射后，通過阻斷神經肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導致化學性去神經作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，改善局部供血，達到愈合肛裂的目的。A型肉毒素是一種安全有效的生物制劑，局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉相結合，極少量毒素進入血循環后即被清除，不會導致全身中毒反應。

6.3手術治療 肛裂切除肛管松解術，這是臨床最安全可靠的手術方法。適用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手術目的是切除肛裂及其附屬物，對肛管做降壓處理。

7　預后

經過藥物或手術的治療，絕大多數病人會治愈，只有極少數病人會反復發作。

8　預防

保持輕松愉悅的心態很重要。對便秘的治療和預防是預防肛裂復發的最重要途徑。注意肛門清潔衛生，養成便后及時清洗肛門的衛生習慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應及時治療。做到這些就可有效預防肛裂的發生和復發。

R657.1

A

1672-7185（2016）08-0011-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.005

2016-04-12）