甘溫除熱法治療全身淋巴結反應性增生1例

王雪陽　王鴻慶

山東中醫藥大學，山東　濟南　250014

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甘溫除熱法治療全身淋巴結反應性增生1例

王雪陽王鴻慶

山東中醫藥大學，山東濟南250014

【摘要】內傷發熱多起病緩慢，病程較長，患者多低熱或自覺發熱，并可伴隨其他疾病。中醫以辨證施治為大法，可虛實兼顧，針對病因從根本上對癥用藥，臨床上可取得較好療效。文章介紹尹義輝教授運用“甘溫除熱法”治療全身淋巴結反應性增生的典型病案。

【關鍵詞】內傷發熱；全身淋巴結反應性增生；甘溫除熱；補中益氣湯

淋巴系統廣泛存在于全身各部位組織器官中，擔負著組織液回流、免疫調節等重要功能。腫瘤通過淋巴系統轉移時臨床上主要表現為淋巴結腫大，發生在淋巴系統的腫瘤如淋巴瘤大多數首先也表現為淋巴結腫大。雖然有各種診斷治療技術的應用，但淋巴結疾病在臨床以及病理的診斷中仍是一個難點。淋巴結反應性增生疾病在臨床上并不少見，發病原因仍不明確，是臨床上誤診率極高的疾病之一[1]。筆者有幸跟隨山東中醫藥大學附屬醫院尹義輝教授學習，現將老師運用“甘溫除熱法”治療全身淋巴結反應性增生的典型病案介紹如下。

1病例情況

患者劉某，女，41歲。2015年2月26日初診。以間斷性發熱近6月為主訴就診。患者2014年9月因“不明原因發熱”于中國醫學科學院住院治療，淋巴組織活檢示：炎性反應性增生。CT示：頸部、鎖骨上窩、腋下、縱膈、腹腔、盆腔及兩側腹股溝多發淋巴結，部分增大；右中葉、雙下葉淺泛結節影，性質待定；脾臟增大。確診為“淋巴結反應性增生”。后轉至天津某醫院住院治療，查甲功示：FT3：3.31 pmol/L,FT4∶12.46 pmol/L,TSH∶9.92 IU/ml。風濕四項及C3、C4、ANA譜及定量未見異常。現患者低熱，間歇性，發熱未見明顯節律，體溫最高38.2℃，偶有咳嗽，胸悶，多汗，多夢，納呆，進食較多時胃脘痞悶不舒。雙膝及雙踝部關節疼痛，無晨僵。小便調，大便溏，3～4次/日。舌暗苔白，脈細數。體溫：37.4℃，脈搏：87次/分，呼吸：16次/分，血壓：104/73mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界正常，心律齊，各瓣膜聽診區未及明顯雜音。腹軟無異常，四肢無水腫。西醫診斷：全身淋巴結反應性增生；亞臨床甲減。中醫診斷：內傷發熱(氣虛型)。治法：甘溫除熱。方選補中益氣湯加減，處方如下：生黃芪30g，炒白術9g，陳皮6g，砂仁9g，柴胡12g，防風9g，鱉甲12g，酒大黃6g，龍膽草12g，牛膝9g，夜交藤30g，金銀花15g，大青葉15g，連翹15g，浙貝15g，平貝15g，丹皮9g，元胡15g，烏藥15g，甘草9g。上藥10劑，每日1劑，水煎分兩次服。并服雙氯芬酸鈉緩釋片(扶他林)75mg/日，左甲狀腺素片(優甲樂)50ug/日。

2015年3月12日復診。服藥后患者訴發熱癥狀較前改善，時測體溫36.6℃，勞累后仍有發熱表現，汗出減少，眠安。偶有胸悶，關節疼痛減輕。大便次數減少。上方改龍膽草9g，加百合15g，生地15g。12劑，每日1劑，水煎分兩次服。1月后電話隨訪，患者訴現已無發熱癥狀，諸癥改善。唯飲食不慎時偶有便溏。囑患者停用扶他林，定時復查甲功，調整優甲樂用量。2月后電話隨訪，患者訴未見發熱反復。囑其規律飲食，舒暢情志。

2討論

甘溫除熱法是指運用甘溫的藥物為主補氣升陽，從而治療內傷發熱中的氣虛發熱證。該方法最早見于《素問·調經論》：“陰虛生內熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下焦不通，胃氣熱，熱氣熏胸巾，故內熱。”《素問·至真要大論》有“勞者溫之”“ 損者溫之”之說。漢·張仲景《傷寒雜病論》載有桂枝湯、小建中湯、黃芪建中湯等，均為甘溫除熱治法的代表方藥。金·李東垣《內外傷辨惑論》正式提出“甘溫除熱”，至此方臻完善。該方證的病因病機為飲食失節、勞宜過度、喜怒憂恐及素體虛弱等四因素導致脾胃虛弱，脾氣虛則中氣下陷，陰火上沖，是由于內傷而致臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛所導致的發熱。甘溫除熱法以甘溫之劑補脾胃，升陽氣，從而達到“降陰火”的目的，代表方劑為補中益氣湯。

本案從發熱這一癥狀入手，從內傷發熱的角度論治，思路清晰，切中病機。內傷發熱是指以內傷為主要病因，以發熱為主要臨床表現的一類病證。發熱可分為體溫升高的發熱及體溫不高的自覺發熱。清代醫家李用粹所著《證治匯補·卷之三發熱章》指出外感發熱為“齊作無間”，即為急性發熱。內傷發熱是“無表證而身熱者”，特點為“間作不齊”，表現為慢性起病，或時熱時不熱，或定時發熱，或熱度時高時低。內傷發熱有時也有“齊作無間”的特殊情況，狀似傷寒陽明證，如李氏指出“更有內傷勞倦，似陽明白虎，發熱晝夜不減，此氣血兩虛，故亦齊作無間，脈必重按無力，仍當溫補”[2]。李氏指出氣虛型內傷發熱“乃形、氣病，氣俱不足也，蓋大熱在上，大寒必伏于內，用甘溫以助地氣，使真氣旺而邪火自滅”，明確了甘溫除熱的治法，與甘溫除熱法的提出者李東垣“內傷脾胃，乃傷其氣惟當以辛甘溫之劑，補其中，升其陽”的觀點相同，李氏用“補中益氣湯大劑服之，甚者加附子”。并強調“若因熱而汗下之立危”，講氣虛甚者必有陽虛，故可加附子。而汗法及下法會加重患者的陽虛情況，故不宜使用。氣虛內傷發熱輕者癥見：“頭眩倦惰，飲食無味，發熱或時作時止，或下午乃發，或手心熱而手背不熱，或肚腹頻喜手按，六脈微弱”，“南人呼為勞發者，即是此類”，可用益氣養血除熱法，用小劑量補中益氣湯或當歸補血湯治療。

本例患者為中年女性，平日勞累頗多，勞則氣耗，更兼時有情志不暢，累及脾胃。中氣不足，陰火內生，患者并無外感病史，故辨證為內傷發熱，證屬氣虛證。治法為益氣健脾，甘溫除熱，方選補中益氣湯加減。方中黃芪、炒白術甘溫扶中，補益脾胃之氣，固護后天之本，脾陽實則虛陽不至外達，切中根本，是為君藥；久病易入血、易夾痰，虛陽長期浮越于外，致使肌表氣血不暢，瘀滯日久，遂成結節，粘滯不去，故臣以大黃、牛膝活血，浙貝、平貝化痰散結；仿東垣補中益氣湯原方，少佐柴胡，取其輕宣之意以升脾陽，陳皮、砂仁健脾燥濕理氣，合“脾以升為健，胃以降為和”之法；舌暗脈細數、心煩、多夢，是以虛熱入血，擾亂心神，故以鱉甲為使引大青葉、丹皮、龍膽入血清熱，再以金銀花、連翹之輕清透營血之熱于氣分而解，正仿葉香巖之“透熱轉氣”之法；烏藥溫腎以固本；虛陽外浮，體表氣機不暢，故多汗、惡風，加防風疏風解表，佐君藥成玉屏風散益衛固表；夜交藤養心安神，改善睡眠；延胡索疏肝行氣、活血止痛；甘草調和諸藥，健脾益氣。縱觀全方，以甘溫健脾藥物扶助脾陽，直中病機；患者合并亞臨床甲減，其往往表現為脾腎陽虛的癥狀，方中脾腎同補；且針對患者不同的相關癥狀給與散結、安神、固表等治法，突出體現了辨證論治、辨病論治與辨證論治結合的思想。

參考文獻

[1]胡曉光，孫沫逸，程小兵，等.淋巴結反應性增生臨床研究[J].實用口腔醫學雜志,2003,19(6):603-605.

[2]黃爽明，何周杰.《證治匯補·卷之三·發熱章》內傷發熱辨治探析[J].中醫藥臨床雜志,2015(27)3:347-349.

(收稿日期：2015.11.20)

【中圖分類號】R249

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0043-01

作者簡介：王雪陽(1990-)，女，四川省南充市人，碩士研究生在讀，研究方向：中醫藥防治內分泌疾病的研究。