謝德聰教授治療月經過少臨床經驗舉隅

吳冬梅　張良琴

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院婦產科，福建　福州　350003；2.福建中醫藥大學，福建　福州　350003

?

謝德聰教授治療月經過少臨床經驗舉隅

吳冬梅1張良琴2

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院婦產科，福建福州350003；2.福建中醫藥大學，福建福州350003

【摘要】謝德聰教授治療月經病以氣血失調為綱，總結出以調理氣血為主的卓有成效的調經法，以補腎為核心，按月經周期的不同階段分期論治，臨床療效好，以供參考。

【關鍵詞】月經過少；臨床經驗；謝德聰

導師謝德聰教授是福建省名中醫、“第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師”。從事中醫婦科臨床工作40余年。其學術謹遵《內經》，推崇仲景，精研醫經，勤求古訓，博采眾長，自成體系。擅長采用中醫辨證與辨病相結合的觀點、思路和方法，診治婦科病。形成“調經重氣血，種子重補腎，血證寧心脾，痛證重調肝，臨證重辨證，治病重整體，突出個性化”學術思想。在治療月經病、不孕癥、婦科出血性疾病等婦科疑難雜癥等方面積累了豐富經驗。本人師從謝德聰教授2年來，所治以月經過少患者為多，且治療效果較為滿意，現總結如下。

1病因病機

中醫理論有“女子腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，“腎為先天之本”，“經水出諸腎”，“經本于腎”，老師認為腎氣的盛衰是月經產生及正常來潮的決定性因素。若腎氣不足或房勞多產等導致腎的功能失常、沖任損傷即可發生月經過少。《理瀹駢文》[1]：“肝為血海，藏血故也。”葉天士《臨證指南醫案》[2]：“女子以肝為先天。”肝藏血，肝血下注沖脈，則血海定期蓄溢；肝主疏泄，調節一身之氣機，肝通過沖任督脈與胞宮相通，從而使子宮行使其藏瀉有序的功能。若肝氣郁結，則血為氣滯，沖任不暢，血海不能滿盈則致少經。《女科經綸》[3]引程若水說：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。”脾為氣血生化之源，主運化，主中氣，其氣主升，具有統攝血液，固攝子宮之權。脾失健運，氣血化源不足，沖任失養，血海不盈，同樣可致月經過少。

謝師認為本病歸納起來不外乎虛實兩個方面。虛者因素體虛弱，肝腎不足，或后天損傷，營陰暗耗，或脾虛不運，化血乏源，以致血海空虛，無血可下。實者因痰濕、瘀血阻于沖任，以致經行不暢，血量澀少。故月經過少與臟腑氣血功能的紊亂及臟腑氣血陰陽的失調密切相關，關系最密切的臟腑是腎、肝、脾。

這些年來月經過少發病率逐年上升且有年輕化趨勢，謝師分析與以下因素有關：近年來無痛人流的廣泛開展，許多年輕女性不重視常規避孕方式(工具避孕、上環)，把流產作為避孕失敗的補救措施。造成腎氣虧虛、肝失條達，耗氣傷血，影響脾胃功能而致沖任失調，經量減少。由于經濟的發展，自然環境的污染，飲食的不節制，孕育了許多肥胖青少年女性，腎氣不足，精血不充；脾失健運，濕聚成痰，痰阻沖任；肝氣郁結，瘀阻沖任致經行量少。

2辨證施治

2.1分型論治謝師認為從月經的色、質，全身癥狀，舌象、脈象，以及月經過少的誘因了解病位在腎、在肝、在脾。病機不外虛、實兩類。虛者因肝腎虧虛，脾運失健，血海不足，故經來量少；實者因血瘀、因痰濕，致血行不暢，故經量亦會減少。而虛實夾雜證日益增多。虛者宜補，以八珍湯加減，健脾補腎，養血調經，佐以疏肝；實者宜暢，或活血，或行氣，或祛痰，常以蒼附導痰湯、血府逐瘀湯加減。虛實夾雜者，謝師認為多為本虛標實，治療重點在補脾腎益精血，疏肝調經，不可一味破血通經以求增加經量。

2.2分期論治謝師在治療月經過少的過程中，強調順應陰陽氣血的規律性消長變化，以補腎為核心，按月經周期的不同階段分期論治。在臨證中將月經周期分為三期：經后期、經前期、行經期。經后期機體處于陰血相對不足的狀態，此時宜治以滋腎養陰，填精補髓，以充血海。常用藥：熟地、山萸肉、黃精、女貞子、枸杞子、菟絲子、桑椹子、當歸、山藥等。經前期特點為陰生陽長，機體陽氣逐漸生長充盛，以維持腎陰陽相對平衡狀態，治宜陰中求陽，溫腎暖宮輔以滋腎益陰之藥或佐以疏肝。常用藥：制首烏、當歸、桂枝、赤芍、菟絲子、川斷、紫石英、仙靈脾、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、赤芍、香附等。行經期特點為重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治宜活血調經，推動氣血運行，使子宮排經得以通暢。常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、澤蘭、益母草、雞血藤、川牛膝、山楂等。

3典型病例

3.1腎陰虛證林某，女，29歲，已婚。2015年01月24日初診。主訴：月經量少1年余。15歲初潮，繼往月經規律，周期28～30天一行，經行3～5天凈，量中，色暗紅，偶有血塊。育：0-0-1-0，2014年曾人工流產1次。近1年來每次月經來潮，經量逐漸減少，甚或點滴而下，追問病史訴1年前曾因意外懷孕行清宮術，至此月經量出現減少。LMP：2015年1月20日，量極少，色暗紅，點滴兩日即凈，用薄衛生巾2片即凈，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紅，苔薄白，脈細。婦科檢查，外陰：已婚未產式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑，常大；宮體：前位，常大，質中，活動可；附件：雙附件區未觸及異常包塊。擬診：月經過少。證屬腎虛陰血不足證；治法：滋腎填精，益氣通絡。方用養精種玉湯加減，具體用藥：女貞子20g，白芍10g，當歸9g，黃精15g，何首烏15g，黨參15g，巴戟天15g，紫河車6g，知母9g，地骨皮6g，續斷20g，菟絲子20g，山茱萸15g，麥冬9g，香附6g，7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。此后在上方基礎上稍作加減，連服2個月，月經量正常，隨訪2個月，癥狀消失，經行正常。

按：本案中患者人工流產后出現經量逐漸減少，甚或點滴而下，在養陰滋腎的基礎上還可加入如紫河車、阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品。患者伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紅，苔薄白，脈細，四診合參，屬腎陰虛，故用養精種玉湯加紫河車滋腎益陰。

3.2腎虛血瘀證林某，女，28歲，已婚，在職人員。2014年3月10日初診。主訴：月經量少1年余。13歲初潮，既往月經規律，周期28～30天一行，經行3～5天凈，量中，色暗紅，偶有血塊。育：1-0-0-1，2009年順娩1子。近1年來月經來潮經量逐漸減少，甚或點滴而下，追問病史訴1年前曾因意外懷孕行無痛人流術，至此月經量出現減少。LMP：2014年3月1日，量極少，色黯紅，點滴兩日即凈，每日用薄衛生巾2片，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紫黯有瘀點，苔薄白，脈細澀。婦科檢查，外陰：已產式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑，常大；宮體：后位，常大，質中，活動可；附件：雙附件區未觸及異常包塊。2014年3月9日B超提示：子宮內膜厚薄不均。擬診：月經過少。證屬腎虛血瘀證；治法：滋腎填精，益氣通絡(經后期)。方用養精種玉湯加減：熟地15g，菟絲子20g，枸杞子15g，山藥12g，山茱萸15g，當歸10g，炒白術l0g，赤芍10g，白芍10g，制香附10g，炙甘草6g，雞血藤15g；7劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。2014年3月20日二診，頭暈耳鳴，腰膝酸軟癥狀改善，舌紫黯有瘀點，苔薄白，脈細澀。值經前期,在上方基礎上去熟地、白芍、枸杞子，加桂枝10g，桃仁10g，川芎10g，川牛膝15g；7劑。2014年4月2日三診，月經4月1日來潮，量較以往稍多，色黯紅，舌紫黯有瘀點，苔薄白，脈弦滑。值行經期,以血府逐瘀湯加減，桃仁10g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，枳殼10g，郁金10g，川牛膝15g，益母草15g，雞血藤15g，甘草3g；3劑。此后按期論治，在上方基礎上稍作加減，連服2個月，月經量正常，隨訪2個月，癥狀消失，經行正常。

按：此患者證屬腎虛血瘀證，謝老認為患者人工流產術是本病誘因，腎精血不充、腎氣不足是導致月經量減少的根本原因，氣虛氣滯導致瘀血內停，沖任阻滯是標實，謝師根據月經前后生理特點，周期用藥，經前以養精種玉湯加減補益腎陰，經期以血府逐瘀湯加減活血化瘀通絡，故而藥半功倍。

3.3脾氣虛證王某，女，30歲，已婚。2015年07月16日初診。主訴：月經量少半年余。患者訴近半年來月經量逐漸減少，減少為原來的1/2，甚或點滴即盡，色紅，無血塊，月經周期尚正常。平素時感腹脹，神疲乏力，納差，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細。LMP：2015年07月07日，經行2天凈，用薄衛生巾3片。育：1-0-0-1,2009年順娩1子。婦科檢查，外陰：已婚已產式；陰道：通暢，見少許白色分泌物；宮頸：光滑；宮體：后位，常大，質中，活動可；附件：雙附件區未觸及異常包塊。擬診：月經過少。證屬脾氣不足，治以健脾益氣調經。方用參苓白術散加減，具體用藥：黨參15g，茯苓10g，白術9g，薏苡仁15g，山藥12g，砂仁3g，枳殼9g，女貞子20g，白芍10g，白扁豆15g，梔子9g，續斷20g，木香4g，7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。服藥當月患者感腹脹，神疲乏力減輕，月經較前增多，3天干凈。此后在上方基礎上稍作加減，連服2個月，月經量正常，隨訪3個月，癥狀消失，經行正常。

按：本案患者平素時感腹脹，神疲乏力，納差，大便溏薄，皆為脾虛之癥，月經量少實乃脾虛所致，導師認為脾為氣血生化之源，主運化，又具有統攝血液，固攝子宮之權，脾運化功能正常與否對月經來潮也有重要影響。故其認為調理脾胃乃治療月經過少的重要法則，臨床上在調治月經過少時，特別重視健脾益氣之法。脾虛血少者方用八珍湯、歸脾湯、圣愈湯等，常用藥物如人參、白術、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等。脾虛濕盛者,方用參苓白術散等，常用藥物如黨參、茯苓、蒼術、白術、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陳皮等。

3.4肝郁化火證羅某，女，27歲，未婚。2014年09月15日初診。主訴：月經過少半年余。平素月經規律，30天一行，經行6天凈，量中，色暗紅，無血塊，痛經(-)。近半年來由于職位升遷，工作壓力大，夜間晚睡，每次月經來潮，經量逐漸減少，最近一次月經來潮，經量僅原來l/3，經色暗紅，挾有血塊，2～3天凈,伴經前乳房脹痛，胸悶煩躁，夜寐不安,口苦口干。形體較瘦，面色少華。LMP：2014年08月25日。育0-0-0-0。舌質淡紅，苔薄微黃，脈細弦。擬診：月經過少。證屬肝郁化火；治法：疏肝清熱，化瘀調經。方用丹梔逍遙散加減，具體用藥：牡丹皮9g，梔子9g，柴胡6g，赤芍9g，白芍lOg，當歸9g，川芎6g，薄荷3g，郁金10g，澤瀉6g，澤蘭10g，懷牛膝10g，桃仁6g；7劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。復診患者訴經量仍少，經色暗紅，未見血塊。經前煩躁、口苦較前有所減輕，經行4天凈，繼續予上方加減治療。后隨診，訴經上治療月經量有增多，經前諸證亦減輕。

按：人臥而血歸于肝，夜間晚睡可使肝失濡養而疏泄功能失司，本案患者病因工作壓力大，夜間晚睡而經量逐漸減少，肝體陰而用陽，肝陰既虛，肝陽則偏亢，故見經前乳房脹痛，胸悶煩躁，口苦口干。以丹梔逍遙丸疏肝養肝，使郁者疏之、泄之，逆者抑之、平之，陽亢者柔之、緩之，以使肝氣沖和。謝老認為肝藏血，主疏泄等功能與月經、生殖密切相關。故治療過程中從“肝”著手，可暢達一身氣機，使經水如常。

綜上，謝德聰教授在臨床上治療月經過少多從臟腑論治，通過補腎、調肝、健脾等法，使機體臟腑功能恢復，沖任調和，陰陽趨于相對平衡，月經才能正常。導師在診療過程中，常告誡病人，服藥必須堅持，不可中病即止，應至月經周期穩定3個月以上才可停藥，否則前功盡棄。

參考文獻

[1]吳尚先，孫洪生.理瀹駢文[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011.

[2]葉天士.臨證醫案指南[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[3]蕭壎.女科經綸[M].北京：人民衛生出版社，2006.

(收稿日期：2015.11.24)

【中圖分類號】R249.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0045-02

作者簡介：吳冬梅(1972-)，女，漢族，福州市人，婦產科副主任，博士，主要從事婦科疾病研究。