286例甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理的診斷分析

羅賢勇 龐國蓮 楊穎諭（云南省曲靖市第一人民醫院病理科，云南 曲靖 655000）

286例甲狀腺乳頭狀癌術中冰凍病理的診斷分析

羅賢勇 龐國蓮 楊穎諭
（云南省曲靖市第一人民醫院病理科，云南 曲靖 655000）

目的 探討術中冰凍切片技術在甲狀腺腫瘤中的應用，提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷準確性。方法 回顧性對比觀察2010年1月至2014年12月我科診斷的286例甲狀腺乳頭狀癌患者的冰凍切片和術后石蠟切片。結果 術中明確診斷甲狀腺乳頭狀癌278例，延遲報告5例，假陰性3例。結論 冰凍切片在甲狀腺腫瘤中有很高的應用價值，診斷準確率可達97.5%以上。

甲狀腺腫瘤；乳頭狀癌；冰凍切片

甲狀腺乳頭狀癌是近年來發病率增長較快的惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%［1-2］。甲狀腺乳頭狀癌除典型的乳頭狀癌外，還有許多形態變異型，而其中最常見的是經典型、乳頭狀微小癌和濾泡亞型。甲狀腺乳頭狀微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的17%～31%，濾泡亞型占甲狀腺乳頭狀癌的9%～22.5%［3-4］。前二者沒有濾泡結構，均由典型的乳頭狀結構構成，而后者除具有乳頭狀癌的典型細胞特征外，同時形態學上以濾泡結構為主，如若認識不足，很容易把后者誤診為甲狀腺濾泡型腺瘤，現收集2010年1月至2014年12月經我科冰凍切片診斷的286例甲狀腺乳頭狀癌病例，結合文獻資料，淺談一些診斷體會供大家共同探討。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集曲靖市第一人民醫院2010年1月至2014年12月送檢術中冰凍切片的甲狀腺乳頭狀癌標本286例，術后均經石蠟切片及部分免疫組化確診。患者確診年齡范圍為13～78歲。中位年齡49歲，男性患者54例，女性患者232例，男女比例為1∶4.6，其中包括甲狀腺乳頭狀微小癌86例，男性11例，女性75例，男女比例為1∶6.8；甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型29例，男性3例，女性26例，男女比例為1∶8.7。所有患者術前均進行詳細問診，行頸部超聲、甲狀腺功能等必要術前檢查，部分患者行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。

1.2方法：所有甲狀腺未經固定的送檢標本均以0.2 cm間隔書頁狀平行切開，仔細觀察切面，必要時結合指腹觸診，發現可疑病灶時盡量以最大面充分取材（對鈣化區域均行脫鈣后常規石蠟切片光鏡觀察）。采用萊卡CM1950冰凍切片機，萊卡刀片，-20～-24 ℃，6～7 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，冰凍切片后剩余組織用10%的中性常規福爾馬林固定脫水，石蠟切片，冰凍切片和石蠟切片診斷結果進行對比分析。

2　結 果

術中送檢的286例甲狀腺頭狀癌標本中，術中明確診斷甲狀腺乳頭狀癌278例，延遲報告5例，假陰性3例，診斷準確率97.5%；其中包含86例微小乳頭狀癌（直徑≤1 cm）和29例濾泡型乳頭狀癌。

3　討 論

甲狀腺乳頭狀癌是近年來發病率增長較快的惡性腫瘤。發達國家中，甲狀腺癌占所有癌的1%［2］，每年全世界約有122000例新發病例，而甲狀腺乳頭狀癌又占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%，而實際的發病率應遠遠大于這一統計數字。甲狀腺乳頭狀癌除典型的乳頭狀癌外，有許多形態變異型，它們的臨床特點，病理改變，治療和預后均有差異，認識這些變異型無論在診斷，治療和預后判斷上都有著十分重要的意義。2004年WHO甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤分類［5］，將乳頭狀癌分為經典型15種組織病理學變異型（以下簡稱變異性），將具有細胞核特征的各種變異型甲狀腺癌均歸為乳頭狀癌。使乳頭狀癌包括乳頭狀微小癌成為最常見的癌，所以在冷凍切片中解決乳頭狀癌的診斷，在臨床有重要意義。如能掌握對乳頭狀癌的識別和鑒別能力，將會給診斷帶來很大的幫助。現就我們的實際工作經驗結合文獻資料對常見的幾個亞型進行總結討論。

典型的甲狀腺乳頭狀癌較易診斷，但在甲狀腺乳頭狀癌中常伴有多少不一的濾泡成分，且冰凍切片中乳頭軸心內的小血管很難判斷，常給診斷帶來較大的困難。朱雄增等［2］認為：乳頭狀癌的組織學基本結構為纖維血管軸心的乳頭和瘤細胞構成的濾泡，典型的乳頭細長，呈復雜分枝狀。有些乳頭細而直，平行排列；有些乳頭短而粗。當乳頭緊密排列時，似腎小球樣或假實性結構，當乳頭相互融合呈篩狀，似乳腺導管內癌的篩狀結構。乳頭中央由疏松結締組織和大小不一薄壁血管所形成的纖維血管軸心構成。但本研究認為：冰凍切片中乳頭狀結構仍描述為樹枝狀、花瓣狀、車軌狀、腦回狀和絨毛狀［5］。不如石蠟切片中乳頭狀結構那樣清晰和多姿多態，甚至局部乳頭與乳頭之間的細胞似腺樣或擁擠成實性塊狀。用高檔切片機制作出來的高質量冰凍切片以及良好的染色，雖較石蠟切片遜色，但乳頭狀結構及毛玻璃樣核仍可辨認。尤其假包含體甚至比石蠟切片更容易看到，核的異型性有時更加凸顯。冰凍切片主要依靠見到腫瘤細胞生長旺盛，細胞密度顯著增加和異型性明顯等惡性腫瘤特點，與背景和周圍良性濾泡對比有明顯區別，尤其低倍鏡下易于分辨；乳頭狀癌的多灶性浸潤，浸潤主要在良性甲狀腺濾泡及瘢痕之間，可見侵犯周圍的組織、包膜或血管，但血管和包膜侵犯不是診斷的必要條件，核的特征性改變才是診斷乳頭狀癌的重要依據［2］。乳頭狀癌可發生在正常甲狀腺、結節性甲狀腺腫、腺瘤或橋本氏甲狀腺炎等組織中。在橋本氏甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎時，甲狀腺破壞嚴重，而殘余濾泡代償性增生，常伴甲狀腺功能亢進，細胞可能有明顯異型性，冰凍切片下更為顯著，易誤診為惡性。

甲狀腺乳頭狀微小癌是乳頭狀癌中最常見的一種變異型。腫瘤直徑≤1.0 cm，近年由于B超在常規體檢中廣泛應用，檢出率大大上升，其預后極好。在兒童中，此變異型具有較強的侵襲行為。腫瘤通常無包膜，大多位于甲狀腺近包膜處。最小的腫瘤（＜1 mm）常為濾泡結物，缺乏間質硬化，而較大的腫瘤（＞2 mm）常有間質硬化［6］。

濾泡變異型甲狀腺乳頭狀癌是一種完全或幾乎全部由濾泡構成但有乳頭狀癌的典型核特征的癌［7］。此型乳頭狀癌除特征性核改變外，常呈多中心性生長，在轉移灶中常見到乳頭狀結構。約1/3病例有包膜，但無論包膜是否完全，常發生頸淋巴結轉移，而非血道轉移［8-11］。其預后與典型乳頭狀癌一致。

本組研究在286例病例中有3例假陰性，通過回顧性分析認為出現假陰性主要是：①送檢材料過少，惡性證據不確定造成。②設備差，刀片不鋒利，制片質量差，或腫瘤直徑過小（＜1 mm），切片深度不夠，在石蠟切片中偶然發現。③取材問題，最好閱片醫師親自取材和觀察標本或指導取材，間隔0.2～0.3 cm，書頁狀平行切取標本，并用指腹探查標本，常能夠準確探及微小硬結，減少漏診概率；如果瘢痕鈣化較重，癌組織較少，造成取材困難，要爭取緊貼鈣化灶取到一些瘢痕及周圍癌組織，對難以切取的鈣化灶要進行脫鈣處理，石蠟包埋切片。④診斷問題，對乳頭狀癌的形態，細胞學特征認識不足，對結節性甲狀腺腫，囊性變等出現的假乳頭、甲狀腺炎出現的麟化、硬化及間質纖維組織增生認識不足，易造成診斷困難。

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［7］ 何春華.甲狀腺乳頭狀癌冷凍切片病理診斷有關問題的探討［J］.診斷病理學雜志，2006，13（2）：155-157.

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Pathological Diagnosis of 286 Cases of Thyroid Papillary Carcinoma

LUO Xian-yong， PANG Guo-lian， YANG Ying-yu
（Department of Pathology， Qujing First People's Hospital， Qujing 655000， China）

Objective From exploring the application of frozen section in thyroid tumor， to improve the diagnostic accuracy of papillary thyroid carcinoma. Method From January 2014 to December 2010， 286 patients with thyroid papillary carcinoma were treated with frozen section and paraffin section. Results 278 cases of thyroid papillary carcinoma were clearly diagnosed during operation， Delay report 5 cases， false negative in 3 cases， the diagnosis accuracy rate can reach 97.5% or more. Conclusion Frozen section in thyroid cancer has very high application value， the accuracy of diagnostic is up to 97.5%.

Thyroid carcinoma； Papillary carcinoma； Frozen section

1671-8194（2016）21-0002-02

R736.1

B